Ιατρικά Αρχεία: Τι Περιέχουν, Ποιος Τα Κατέχει Νόμιμα και Πώς να Λάβετε το Αντίγραφό σας

Στις περισσότερες πολιτείες, ο πάροχος ή η εγκατάσταση κατέχει τα ιατρικά σας αρχεία, και εσείς κατέχετε τις πληροφορίες μέσα σε αυτά. Γι' αυτό ο ομοσπονδιακός νόμος σας δίνει το δικαίωμα σε ένα αντίγραφο αντί για το πρωτότυπο αρχείο. Ένας πάροχος γενικά έχει 30 ημέρες για να ενεργήσει βάσει γραπτού αιτήματος, και απλήρωτοι λογαριασμοί δεν αποτελούν λόγο άρνησης.

• Το αρχείο ανήκει σε όποιον το δημιούργησε. Οι πληροφορίες ανήκουν σε εσάς.
• Ο HIPAA σας δίνει ένα επιβλητό δικαίωμα να επιθεωρήσετε και να αντιγράψετε το καθορισμένο σύνολο αρχείων σας.
• Τριάντα ημέρες για απάντηση, μία παράταση 30 ημερών με γραπτή ειδοποίηση, 60 ημέρες το μέγιστο.
• Οι χρεώσεις περιορίζονται στο κόστος εργασίας αντιγραφής, υλικών και ταχυδρομικών εξόδων. Ο χρόνος αναζήτησης δεν χρεώνεται.
• Σημειώσεις ψυχοθεραπείας και αρχεία δικαστικών υποθέσεων είναι τα κύρια πράγματα που δεν μπορείτε να απαιτήσετε.

Τα ιατρικά σας αρχεία είναι νομικό έγγραφο, όχι φάκελος σημειώσεων

Ο πρακτικός ορισμός των ιατρικών αρχείων είναι ο εξής: το αρχείο σας είναι η τεκμηρίωση που δημιουργούν οι κλινικοί για τη φροντίδα σας, συμπεριλαμβανομένων σημειώσεων επισκέψεων, διαγνώσεων, φαρμάκων, αποτελεσμάτων εξετάσεων και πληροφοριών χρέωσης. Ο όρος που χρησιμοποιεί ο HIPAA είναι το καθορισμένο σύνολο αρχείων, το οποίο καλύπτει το αρχείο, τα αρχεία χρέωσης και τα κλινικά εργαστηριακά και διαγνωστικά αποτελέσματα που κατέχει ένας καλυπτόμενος πάροχος ή ένα σχέδιο υγείας.

Σημειώστε ποιος είναι ο συγγραφέας. Η έννοια των ιατρικών αρχείων που μπερδεύει τους ανθρώπους είναι η παραδοχή ότι το αρχείο είναι δικό σας με τον τρόπο που ένα ημερολόγιο είναι δικό σας. Δεν είναι. Το γράφουν κλινικοί, για εσάς, ως δικός τους απολογισμός του τι συνέβη.

Ένα ιατρικό αρχείο επιτελεί τρεις εργασίες ταυτόχρονα. Μεταφέρει τη συνέχεια της φροντίδας από έναν κλινικό στον επόμενο, δικαιολογεί τι χρεώθηκε και στέκεται ως νομική απόδειξη του τι έγινε και πότε. Τα δύο τελευταία είναι ο λόγος που τα αρχεία υγείας γράφονται με τόση προσοχή στην αμυντικότητα όσο και στη σαφήνεια.

Πιθανότατα δεν κατέχετε το ιατρικό σας αρχείο, και αυτό σχεδόν δεν έχει σημασία

Όταν οι άνθρωποι ρωτούν ποιος κατέχει τα ιατρικά αρχεία, συνήθως κάνουν τη λάθος ερώτηση. Ο κανόνας της μίας πρότασης: εσείς κατέχετε τις πληροφορίες, ο πάροχος ή η εγκατάσταση συνήθως κατέχει το φυσικό ή ηλεκτρονικό αρχείο, και γι' αυτό ακριβώς ο ομοσπονδιακός νόμος σας δίνει ένα αντίγραφο και ποτέ το πρωτότυπο αρχείο.

Δεν υπάρχει ενιαίος κανόνας ιδιοκτησίας σε εθνικό επίπεδο. Σύμφωνα με ανάλυση που δημοσιεύθηκε στο Journal of Urgent Care Medicine, περίπου 20 πολιτείες έχουν νόμους που αναθέτουν το αρχείο στον πάροχο, το New Hampshire είναι η μόνη πολιτεία της οποίας ο νόμος το αναθέτει στον ασθενή, και περίπου 29 ή 30 πολιτείες δεν έχουν κανέναν νόμο ιδιοκτησίας. Ούτε οι κλινικοί είναι σαφείς σε αυτό. Σε μια δημοσκόπηση γιατρών που αναφέρεται στην ίδια ανάλυση, το 33% δήλωσε ότι οι ασθενείς κατέχουν τα αρχεία, το 65% δήλωσε ότι οι γιατροί τα κατέχουν, και το 2% δήλωσε ότι ο πωλητής του ΗΗΕ το κατέχει.

Η ομοσπονδιακή καθοδήγηση παρακάμπτει πλήρως τον τίτλο. Ο οδηγός του HealthIT.gov για την απόκτηση και χρήση των αρχείων υγείας σας καλύπτει μόνο το δικαίωμά σας στην πρόσβαση, επιθεώρηση και αντιγραφή. Ποτέ δεν λέει ότι κατέχετε το αρχείο.

Εδώ είναι αυτό που οι περισσότερες σελίδες δεν θα σας πουν: η συζήτηση για την ιδιοκτησία είναι μια απόσπαση της προσοχής που μεταμφιέζεται σε νομικό ερώτημα. Ο τίτλος του αρχείου είναι κατακερματισμένος πολιτειακός νόμος που δεν αλλάζει τίποτα στο οποίο μπορείτε να ενεργήσετε. Το δικαίωμα πρόσβασης είναι ομοσπονδιακό, ενιαίο και επιβλητό. Οπότε σταματήστε να ρωτάτε ποιος το κατέχει και αρχίστε να ρωτάτε πώς να το αποκτήσετε.

Ένα πλήρες ιατρικό αρχείο έχει δέκα μέρη, συμπεριλαμβανομένων αυτών που δεν βλέπετε ποτέ

Τα συστατικά των ιατρικών αρχείων είναι πιο προβλέψιμα από ό,τι περιμένουν οι περισσότεροι ασθενείς. Ένα πλήρες αρχείο συνήθως περιλαμβάνει αναγνωριστικά στοιχεία, ιατρικό ιστορικό, λίστα τρεχόντων φαρμάκων και συμπληρωμάτων με δοσολογίες, οικογενειακό ιατρικό ιστορικό, ιστορικό θεραπειών και χειρουργικών επεμβάσεων, προηγμένες οδηγίες, αποτελέσματα εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων, υπογεγραμμένες φόρμες συναίνεσης, σημειώσεις προόδου και πληροφορίες χρέωσης ή οικονομικά στοιχεία. Αυτή είναι σύμβαση και βιομηχανική πρακτική, όχι νομική λίστα ελέγχου.

Το MedlinePlus, στην καθοδήγησή του για τα προσωπικά αρχεία υγείας, αναφέρει τα ουσιώδη που αξίζει να επιβεβαιώσετε ότι είναι παρόντα και σωστά: όνομα, ημερομηνία γέννησης, ομάδα αίματος, επαφές έκτακτης ανάγκης, ημερομηνίες και αποτελέσματα σημαντικών εξετάσεων και προληπτικών ελέγχων, σοβαρές ασθένειες και χειρουργικές επεμβάσεις με ημερομηνίες, αλλεργίες, χρόνιες παθήσεις και οικογενειακό ιστορικό.

Όταν φτάσει το αντίγραφό σας, οι καταγραφές θα φαίνονται κομμένες. Μια σημείωση προόδου μπορεί να διαβάζει: "Ο ασθενής παρουσιάζεται με 3ήμερο ιστορικό πονόλαιμου, χωρίς βήχα, πυρετό έως 101.2F. Rapid strep αρνητικό. Διάγνωση: ιογενής φαρυγγίτιδα. Πρόταση: υποστηρικτική φροντίδα, επανεμφάνιση εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν." Μια γραμμή εργαστηρίου θα διαβάζει: "Κάλιο 5.4 mmol/L (αναφ 3.5 έως 5.1) H." Αυτή η συντομία οφείλεται εν μέρει στο ότι οι σημειώσεις συχνά υπαγορεύονται και πληκτρολογούνται από έναν ιατρικό μεταφραστή που εργάζεται με πρότυπα.

Διαβάστε τα ούτως ή άλλως, και διαβάστε πρώτα τις λίστες φαρμάκων και αλλεργιών. Αυτές οι δύο είναι αυτές που ο επόμενος κλινικός εμπιστεύεται χωρίς έλεγχο. Και θυμηθείτε ότι η ενότητα ιστορικού χτίζεται από αυτά που είπατε στην επίσκεψη, οπότε τι να πείτε στον γιατρό σας, και πόσο ακριβώς το περιγράφετε, γίνεται η μόνιμη έκδοση.

Χάρτινο αρχείο, EMR, EHR, PHR: μόνο ένας τύπος είναι δικός σας για να ελέγχετε

Οι τύποι ιατρικών αρχείων που συναντούν οι ασθενείς είναι τέσσερις, και συγχέονται συνεχώς.

Το EMR είναι επίσης εκεί που καταλήγει η υπαγόρευση μετά την επεξεργασία της από λογισμικό ιατρικής μεταγραφής ή έναν μεταφραστή. Μια διόρθωση που αξίζει να γίνει τώρα: η σύνδεση σε μια πύλη ασθενούς είναι ένα παράθυρο στο αρχείο υγείας του παρόχου, όχι το δικό σας αντίγραφο. Εάν το ιατρείο αλλάξει πλατφόρμες ή κλείσει, αυτό το παράθυρο κλείνει. Κατεβάστε ή εξάγετε ό,τι έχει σημασία.

Αίτηση για τα αρχεία σας: πέντε βήματα και ένα νομικό ρολόι 30 ημερών

Το να γνωρίζετε πώς να ζητήσετε τα ιατρικά σας αρχεία είναι κυρίως διοικητικό, όχι κλινικό, και λειτουργεί με νομικό ρολόι.

1. Επικοινωνήστε με το σωστό γραφείο. Ζητήστε το τμήμα ιατρικών αρχείων ή διαχείρισης πληροφοριών υγείας (HIM), όχι τον κλινικό γιατρό. Οι κλινικοί γιατροί δεν επεξεργάζονται εκδόσεις και η διαδρομή μέσω αυτών προσθέτει μια εβδομάδα.
2. Βάλτε το γραπτώς. Χρησιμοποιήστε τη φόρμα τους ή μια ημερομηνία επιστολή που αναφέρει τους παρόχους, τις χρονικές περιόδους και τους τύπους αρχείων που θέλετε.
3. Ορίστε τη μορφή. Το HealthIT.gov επιβεβαιώνει ότι τα αρχεία πρέπει να είναι διαθέσιμα ως αντίγραφο χαρτιού, ηλεκτρονικό αρχείο ή άλλο μέσο όπως ακτινογραφίες.
4. Τηρήστε τις 30 ημέρες. Ένας πάροχος ή σχέδιο πρέπει να ενεργήσει εντός 30 ημερών από την παραλαβή, με μία παράταση 30 ημερών επιτρεπτή μόνο εάν αποστείλει γραπτή ειδοποίηση για την καθυστέρηση και μια ημερομηνία ολοκλήρωσης εντός αυτών των πρώτων 30 ημερών. Εξήντα ημέρες είναι το όριο.
5. Περιμένετε μια χρέωση, αλλά περιορισμένη. Οι χρεώσεις περιορίζονται σε εύλογη, βασισμένη στο κόστος εργασία για αντιγραφή, υλικά και ταχυδρομικά έξοδα. Ο χρόνος προσωπικού που αφιερώνεται στην αναζήτηση ή ανάκτηση του αρχείου σας δεν χρεώνεται σε εσάς.

Κρατήστε ένα αντίγραφο του αιτήματος με ημερομηνία. Είναι αυτό που ξεκινά το ρολόι και αυτό που αποδεικνύει πότε ξεκίνησε. Και αν κάποιος σας πει ότι το υπόλοιπο του λογαριασμού σας πρέπει να εξοφληθεί πρώτα, αυτό είναι λάθος: έχετε δικαίωμα στο αρχείο σας ακόμα κι αν χρωστάτε χρήματα στο ιατρείο.

Εάν χρειάζεστε φροντίδα ενώ το αρχείο σας είναι ακόμη καθ' οδόν, η διαδικτυακή επίσκεψη επείγουσας φροντίδας της August έναντι 39$ σας συνδέει με έναν γιατρό με άδεια στις ΗΠΑ, ο οποίος αξιολογεί τα συμπτώματά σας και αποφασίζει εάν μια συνταγή είναι κατάλληλη. Να είστε σαφείς σχετικά με το όριο: μια επίσκεψη τηλεϊατρικής δεν μπορεί να ανακτήσει, να εκδώσει, να τροποποιήσει ή να επιταχύνει αρχεία που κατέχει άλλος πάροχος. Αυτό το αίτημα πρέπει ακόμη να απευθυνθεί στο τμήμα HIM.

Ορισμένα αρχεία ασθενών είναι εκτός ορίων, και μερικές φορές αυτό περιλαμβάνει το παιδί σας

Δύο κατηγορίες αρχείων ασθενών βρίσκονται εκτός του δικαιώματος πρόσβασης, και και οι δύο είναι στενότερες από ό,τι ισχυρίζεται συχνά το προσωπικό. Σημειώσεις ψυχοθεραπείας, που σημαίνει ιδιωτικές σημειώσεις συνεδρίας ενός κλινικού που διατηρούνται φυσικά ή ηλεκτρονικά ξεχωριστά από το υπόλοιπο αρχείο, εξαιρούνται. Το ίδιο και οι πληροφορίες που συλλέγονται σε εύλογη πρόβλεψη νομικής διαδικασίας.

Μην το αφήσετε να επεκταθεί. Τα συνηθισμένα αρχεία ψυχικής υγείας, συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων, διαγνώσεων, ημερομηνιών έναρξης και λήξης, και αριθμού συνεδριών, αποτελούν μέρος του αρχείου σας και μπορείτε να τα αποκτήσετε. Μόνο οι ξεχωριστά διατηρούμενες σημειώσεις διαδικασίας προστατεύονται.

Οι γονείς είναι γενικά ο προσωπικός εκπρόσωπος ενός ανηλίκου και μπορούν να έχουν πρόσβαση στο αρχείο του παιδιού. Η American Academy of Pediatrics ορίζει τις εξαιρέσεις: όταν ο ανήλικος μπορεί νόμιμα να συναινέσει σε αυτήν τη φροντίδα μόνος του, όπως με ορισμένες υπηρεσίες αναπαραγωγικής ή ψυχικής υγείας, όταν η φροντίδα ήταν κατευθυνόμενη από δικαστήριο, ή όταν ο γονέας συμφώνησε σε μια εμπιστευτική σχέση κλινικού-παιδιού. Ένας γιατρός μπορεί επίσης να αρνηθεί την πρόσβαση όπου υποψιάζεται κακοποίηση ή παραμέληση.

Εάν ένας πάροχος καθυστερεί τα αρχεία υγείας σας, αυτό μπορεί να είναι παράνομο

Η καθυστέρηση είναι πλέον ρυθμιζόμενη συμπεριφορά, όχι απλώς κακή εξυπηρέτηση. Σύμφωνα με τον 21ο αιώνα Cures Act, ο κανόνας της παρεμπόδισης πληροφοριών, οι πάροχοι απαγορεύεται γενικά να παρεμβαίνουν εν γνώσει τους και αδικαιολόγητα στην πρόσβαση σε ηλεκτρονικές πληροφορίες υγείας, συμπεριλαμβανομένων κλινικών σημειώσεων και αποτελεσμάτων εξετάσεων, εκτός εάν ισχύει συγκεκριμένη εξαίρεση στο 45 CFR Part 171.

Το πρακτικό τείχος που συναντούν οι ασθενείς είναι πρόβλημα πλατφόρμας. Όπως περιγράφεται από το Journal of Urgent Care Medicine για τους διαχειριστές ιατρείων, η πρόσβαση μπορεί να καθυστερήσει όταν ένα ιατρείο κλείνει ή εμπλακεί σε διαφωνία χρέωσης με τον πωλητή του EHR του, επειδή ο πωλητής, και όχι ο κλινικός, ελέγχει τον διακόπτη. Το δικαίωμά σας δεν εξαφανίζεται λόγω μιας σύμβασης στην οποία δεν είστε συμβαλλόμενο μέρος. Κλιμακώστε.

Εάν καλύπτεστε από Medicare Advantage, Medicaid, CHIP, ή ένα σχέδιο της αγοράς ACA, ο κανόνας Interoperability and Patient Access final rule του CMS απαιτεί από το σχέδιό σας να παρέχει ηλεκτρονική πρόσβαση σε δεδομένα αξιώσεων και υγείας μέσω ενός API προσβάσιμο από πρότυπα, συνήθως μέσω μιας εφαρμογής smartphone. Αυτή είναι μια δεύτερη διαδρομή για μεγάλο μέρος των ίδιων δεδομένων.

Όταν απαιτείται κλιμάκωση, υποβάλετε μια καταγγελία HIPAA στο Γραφείο Πολιτικών Δικαιωμάτων του HHS, ή αναφέρετε παρεμπόδιση πληροφοριών μέσω της πύλης του ONC. Αυτό έχει σημασία επειδή ο HIPAA δεν έχει ιδιωτικό δικαίωμα αγωγής. Δεν μπορείτε να μηνύσετε έναν πάροχο βάσει αυτού μόνοι σας, οπότε η διαδρομή της καταγγελίας είναι ο μηχανισμός επιβολής που έχετε στην πραγματικότητα.

Συχνές ερωτήσεις

Λέει ο HIPAA πόσο καιρό έχει ένας πάροχος για να κρατήσει τα αρχεία μου;

Όχι. Ο HIPAA δεν ορίζει περίοδο διατήρησης για τα αρχεία ασθενών. Πόσο καιρό ένα ιατρείο διατηρεί το αρχείο σας διέπεται από τον πολιτειακό νόμο και την δική του πολιτική, γι' αυτό και η απάντηση διαφέρει ανά πολιτεία και εγκατάσταση. Ο ομοσπονδιακός κανόνας των έξι ετών που επικαλούνται οι άνθρωποι ισχύει για την τεκμηρίωση συμμόρφωσης του ίδιου του καλυπτόμενου φορέα, όχι για το αρχείο σας. Ρωτήστε το τμήμα HIM για το πρόγραμμα διατήρησής τους.

Μπορώ να διορθώσω ένα λάθος στο ιατρικό μου αρχείο;

Ναι. Μπορείτε να ζητήσετε τροποποίηση σύμφωνα με το 45 CFR 164.526, και ο πάροχος πρέπει να ανταποκριθεί. Επιτρέπεται να την αρνηθούν, για παράδειγμα αν δεν δημιούργησαν την καταχώριση ή πιστεύουν ότι είναι ακριβής και πλήρης. Εάν αρνηθούν, έχετε το δικαίωμα να υποβάλετε γραπτή δήλωση διαφωνίας, η οποία στη συνέχεια ταξιδεύει με την αμφισβητούμενη καταχώριση.

Μπορώ να πάρω τα αρχεία μου αν ο γιατρός μου συνταξιοδοτήθηκε ή το ιατρείο έκλεισε;

Συνήθως ναι. Τα ιατρεία που κλείνουν αναμένεται να κανονίσουν την επιμέλεια, οπότε το αρχείο συνήθως βρίσκεται σε άλλο κλινικό, μια εταιρεία αρχείων, ή ένα ιατρείο που το αγόρασε. Ξεκινήστε με το ιατρικό σας συμβούλιο πολιτείας, το οποίο συχνά γνωρίζει ποιος ανέλαβε την επιμέλεια, έπειτα το τμήμα υγείας της πολιτείας. Εάν το ιατρείο χρησιμοποιούσε έναν εξωτερικό πωλητή EHR, αυτός ο πωλητής μπορεί ακόμη να διατηρεί τα δεδομένα.

Πρέπει να πω στο ιατρείο γιατί θέλω τα αρχεία μου;

Όχι. Ένας πάροχος δεν μπορεί να κάνει μια εξήγηση προϋπόθεση για την έκδοση. Το προσωπικό μπορεί να ρωτήσει συζητώντας, και μπορείτε ευγενικά να αρνηθείτε. Αυτό που μπορούν νόμιμα να απαιτήσουν είναι ένα γραπτό, υπογεγραμμένο αίτημα που σας αναγνωρίζει, το υλικό που θέλετε, και πού να σταλεί, συν εύλογη επαλήθευση ταυτότητας πριν παραδοθεί κάτι.

Μπορεί ο εργοδότης μου να δει τα ιατρικά μου αρχεία;

Όχι συνήθως. Ο HIPAA δεσμεύει τα σχέδια υγείας, τους εκκαθαριστές και τους παρόχους, όχι τους εργοδότες που ενεργούν ως εργοδότες, οπότε τα αρχεία που κρατά ο εργοδότης σας ως μέρος του αρχείου εργασίας σας βρίσκονται σε μεγάλο βαθμό εκτός αυτού. Ο εργοδότης σας δεν μπορεί να τραβήξει το αρχείο σας από τον γιατρό σας χωρίς την έγγραφη εξουσιοδότησή σας. Εάν υποβάλετε αίτηση για αποζημίωση εργαζομένων ή αναπηρίας, πιθανότατα θα σας ζητηθεί να υπογράψετε μία.

Μπορεί ο σύζυγός μου ή το ενήλικο παιδί μου να ζητήσει τα αρχεία μου για λογαριασμό μου;

Μερικές φορές. Κάποιος με νόμιμη εξουσία να ενεργήσει για εσάς, όπως μια εξουσιοδότηση υγειονομικής περίθαλψης ή ένας κηδεμόνας, είναι ο προσωπικός σας εκπρόσωπος και μπορεί να ζητήσει το αρχείο απευθείας. Οποιοσδήποτε άλλος, συμπεριλαμβανομένου του συζύγου, χρειάζεται μια υπογεγραμμένη εξουσιοδότηση HIPAA που να τους ονομάζει και να καθορίζει τι μπορεί να εκδοθεί. Υπογράψτε μία εκ των προτέρων εάν θέλετε βοήθεια στη διαχείριση αυτού.

Το συμπέρασμα: η ιδιοκτησία είναι ασαφής, αλλά τα δικαιώματα πρόσβασής σας όχι

Ο πάροχος συνήθως κατέχει το αρχείο. Εσείς κατέχετε τις πληροφορίες σε αυτό και ένα επιβλητό ομοσπονδιακό δικαίωμα σε ένα αντίγραφο. Τρεις αριθμοί μεταφέρουν τα υπόλοιπα: 30 ημέρες για απάντηση, 60 ημέρες το μέγιστο με γραπτή ειδοποίηση, και χρεώσεις περιορισμένες στην εργασία αντιγραφής, υλικά και ταχυδρομικά έξοδα. Ζητήστε ένα πλήρες αντίγραφο των ιατρικών σας αρχείων τώρα, πριν ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών ή ένα γραφείο υποδοχής ενός νέου κλινικού το κάνει επείγον.

Αποποίηση ευθύνης: Αυτό το άρθρο είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς και δεν αποτελεί ιατρική συμβουλή. Συμβουλευτείτε πάντα έναν εξειδικευμένο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης για αποφάσεις διάγνωσης και θεραπείας. Εάν αντιμετωπίζετε ιατρικό επείγον περιστατικό, καλέστε το 911 ή πηγαίνετε στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών αμέσως.