Cada vez que visita a un médico, obtiene un resultado de una prueba o surte una receta, alguien lo anota. Esa recopilación de información es su historial médico.
Si alguna vez se ha preguntado qué va realmente en ese historial, quién es su propietario o si puede obtener una copia para usted, no está solo. En EE. UU., los proveedores y organizaciones de atención médica generalmente conservan los historiales que crean, pero usted tiene derechos reales para ver lo que hay en el suyo y obtener copias cuando lo desee.
Esto es lo que necesita saber.
Resumen: Puntos clave
- Los historiales médicos documentan su historial de atención médica, incluidas visitas, diagnósticos, medicamentos, resultados de pruebas y tratamientos.
- Los tipos de historiales médicos incluyen historiales ambulatorios, hospitalarios, de emergencia, de laboratorio, de imágenes, de medicamentos y de salud conductual.
- El proveedor u organización de atención médica generalmente mantiene el historial, pero los pacientes tienen derechos bajo HIPAA para acceder y obtener copias.
- Puede solicitar sus historiales médicos al proveedor de atención médica, hospital o sistema de salud que los tenga.
- Tener acceso a sus historiales facilita el cambio de médico, la coordinación de la atención o la detección de errores.
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¿Qué es un historial médico?
Un historial médico es una colección de información sobre su salud y atención médica. Puede residir en un portal del paciente, en papel en un archivador, o en algún lugar intermedio.
Su historial puede contener notas de una cita o años de atención a través de diferentes médicos. Crea un historial documentado que los profesionales de la salud pueden consultar cuando están tratando de averiguar qué está sucediendo con su salud, decidiendo qué medicamentos son seguros para recetar o dando sentido a nuevos síntomas en el contexto de lo que ha sucedido antes.
En términos sencillos: es el rastro de papel de su atención médica.
¿Qué incluye un historial médico?
No existe un historial médico idéntico para cada paciente. Lo que aparece en el suyo depende del tipo de atención que reciba, del proveedor de atención médica y de los servicios involucrados.
Esto es lo que suele aparecer:
1. Información personal e identificativa
Su nombre, fecha de nacimiento, información de contacto, información del seguro y su número de historial médico (MRN), que es el número de identificación que las organizaciones de atención médica utilizan para mantener sus historiales en orden.
2. Historial médico
Enfermedades pasadas, cirugías, afecciones médicas, antecedentes familiares e información sobre el estilo de vida que podrían afectar su atención. Lea más sobre qué incluye su historial médico y por qué cada médico lo pregunta.
3. Medicamentos
Medicamentos actuales y anteriores, dosis, con qué frecuencia los toma y cualquier medicamento recetado durante una visita.
4. Alergias
Alergias a medicamentos, alergias alimentarias, alergias ambientales y las reacciones que ha tenido. Esto es muy importante: es la forma en que un nuevo médico sabe no recetar algo que podría causar una reacción grave.
5. Notas clínicas
Notas de cada cita que describen sus síntomas, lo que el médico encontró en el examen, su evaluación, diagnóstico y plan de tratamiento.
6. Resultados de laboratorio
Análisis de sangre, análisis de orina, cultivos y otros análisis de laboratorio.
7. Resultados de imágenes
Informes de radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y ecografías.
8. Tratamientos y procedimientos
Procedimientos, tratamientos, cirugías, vacunas y otros servicios de atención médica que haya recibido.
9. Registros de inmunización
Vacunas que ha recibido, cuándo las recibió y otros detalles relevantes.
10. Comunicación y coordinación de la atención
Derivaciones, consultas, mensajes entre profesionales de la salud y otras comunicaciones relacionadas con su atención.
Tipos de historiales médicos
Dónde recibió la atención determina qué tipo de historial se convierte.
- Historiales ambulatorios cubren visitas en las que no permanece durante la noche, como citas de atención primaria y visitas a especialistas.
- Historiales hospitalarios documentan la atención durante una hospitalización: información de admisión, notas de progreso, medicamentos, procedimientos, resultados de pruebas e instrucciones de alta.
- Historiales del servicio de urgencias cubren las visitas a urgencias, incluidos los síntomas, los hallazgos del examen, las pruebas, los tratamientos y si fue admitido o dado de alta.
- Historiales de laboratorio contienen los resultados de análisis de sangre, análisis de orina y otras pruebas de diagnóstico.
- Historiales de imágenes contienen informes de radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y ecografías.
- Historiales de medicamentos documentan las recetas y otra información sobre medicamentos relacionada con su atención.
- Historiales de salud mental y conductual contienen información sobre la atención de salud mental y conductual. Algunos tipos de notas de psicoterapia reciben protección adicional bajo HIPAA más allá de lo que se aplica a la mayoría de la otra información médica.
Ejemplo de historial médico
Suponga que visita a un médico por un dolor de cabeza persistente. Su historial médico para esa visita podría incluir la fecha, los síntomas que informó, su historial médico relevante, medicamentos y alergias actuales, lo que el médico encontró en el examen, un diagnóstico o diagnóstico de trabajo, cualquier prueba que ordenó junto con los resultados cuando lleguen, el plan de tratamiento, cualquier receta y las instrucciones de seguimiento.
Si más tarde visita a otro médico por los mismos dolores de cabeza, ese historial le brinda contexto sobre lo que ya se ha evaluado y probado, para que no tenga que empezar desde cero.
¿Quién es el propietario de los historiales médicos?
Aquí es donde se vuelve un poco contraintuitivo: el proveedor u organización de atención médica generalmente es el propietario y mantiene el historial en sí, no usted.
Pero eso no significa que usted esté excluido. Bajo HIPAA, los pacientes tienen derechos importantes para acceder a su información de salud y obtener copias. El proveedor conserva el historial, usted tiene el derecho de verlo.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. explica los detalles de estos derechos de acceso.
¿Puede obtener una copia de sus historiales médicos?
Sí. En la mayoría de los casos, puede solicitar acceso al proveedor de atención médica, hospital o sistema de salud que los tenga.
Es posible que deba presentar una solicitud formal de historiales médicos a través del departamento de historiales médicos o el portal del paciente del proveedor. Dependiendo de la solicitud, puede recibir copias electrónicas o en papel. Algunas organizaciones cobran tarifas razonables por la copia y el envío postal.
Hay algunas situaciones en las que el acceso a cierta información es limitado o se maneja de manera diferente. Las notas de psicoterapia, por ejemplo, reciben un tratamiento separado bajo HIPAA y no siempre se liberan de la misma manera que el resto de su historial.
¿Por qué son importantes los historiales médicos?
Los historiales médicos brindan a los profesionales de la atención médica el contexto que necesitan para brindarle una buena atención. Eso es lo más importante cuando visita a un nuevo médico o cuando diferentes proveedores necesitan coordinarse.
Sus historiales pueden ayudar a los médicos a:
- Comprender su historial médico
- Revisar diagnósticos y tratamientos anteriores
- Verificar qué medicamentos ha tomado
- Detectar alergias y posibles riesgos de medicamentos
- Consultar resultados de pruebas anteriores
- Rastrear cómo ha cambiado su salud con el tiempo
- Coordinar la atención entre múltiples profesionales de la salud
Mantener sus propias copias de información de salud importante facilita la entrega de detalles precisos a un nuevo proveedor sin tener que esperar a que se transfieran los historiales.
¿Son privados los historiales médicos?
Sí, generalmente. Los historiales médicos contienen información sensible y están protegidos por leyes de privacidad como HIPAA cuando son manejados por entidades cubiertas y sus asociados comerciales.
Por lo general, los proveedores de atención médica no pueden compartir su información de salud protegida sin su permiso, aunque existen excepciones para el tratamiento, el pago, las operaciones de atención médica y requisitos legales o de salud pública específicos.
Las protecciones de privacidad pueden variar según el tipo de historial y la organización involucrada.
Historiales médicos frente a expedientes de salud: ¿son lo mismo?
En su mayor parte, sí. Los términos a menudo se usan indistintamente.
Técnicamente, un historial médico se refiere a la información documentada por los profesionales de la salud como parte de su atención. Un expediente de salud puede ser más amplio y puede recopilar información de múltiples fuentes: proveedores de atención médica, planes de salud u otros servicios relacionados con la salud.
Un expediente de salud electrónico (EHR), por ejemplo, reúne información de diferentes partes de su historial de atención médica para que los profesionales de la salud autorizados involucrados en su atención puedan verlo todo en un solo lugar.
¿Qué pasa si hay un error en su historial médico?
Solicite que se corrija.
Bajo HIPAA, generalmente tiene derecho a solicitar una enmienda a la información de salud protegida que cree que es incorrecta o incompleta. El proveedor u organización puede aprobar o denegar la solicitud según las reglas aplicables.
Incluso si no están de acuerdo en cambiar la información original, generalmente existe un proceso para agregar una declaración de desacuerdo al historial para que su perspectiva se documente junto con la de ellos.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa historiales médicos?
Los historiales médicos se refieren a la información documentada sobre la atención médica de una persona. Esto incluye el historial médico, los diagnósticos, los medicamentos, los resultados de las pruebas, los tratamientos y las notas clínicas.
¿Cuáles son los componentes principales de un historial médico?
Los componentes comunes incluyen información de identificación, historial médico, medicamentos, alergias, notas clínicas, resultados de laboratorio e imágenes, tratamientos, procedimientos, inmunizaciones e información de coordinación de la atención.
¿Cuáles son los diferentes tipos de historiales médicos?
Los tipos comunes incluyen historiales ambulatorios, historiales hospitalarios, historiales del servicio de urgencias, historiales de laboratorio, historiales de imágenes, historiales de medicamentos e historiales de salud mental o conductual.
¿Puedo ver mis historiales médicos?
En EE. UU., los pacientes generalmente tienen derecho bajo HIPAA a inspeccionar y obtener copias de su información de salud protegida en poder de los proveedores y organizaciones de atención médica cubiertos, sujeto a ciertas excepciones.
¿Cuánto tiempo se conservan los historiales médicos?
La retención depende del proveedor, el tipo de historial y los requisitos federales y estatales aplicables. No existe un período de retención universal. Para obtener más detalles, consulte cuánto tiempo los hospitales y los médicos conservan los historiales médicos.
¿Cuándo podría necesitar sus historiales médicos?
Es posible que desee una copia de sus historiales médicos cuando:
- Está cambiando de proveedor de atención médica
- Está viendo a un nuevo especialista
- Se está mudando a un sistema de atención médica diferente
- Necesita documentación de tratamiento previo
- Desea revisar su historial de salud
- Está coordinando la atención entre varios proveedores
Tener sus propios historiales facilita la comprensión de su historial de atención médica y la entrega de información precisa a los nuevos médicos sobre la atención que ya ha recibido.
Conclusión
Los historiales médicos son el historial documentado de su atención médica. Pueden contener todo, desde su información de identificación básica e historial médico hasta recetas, notas clínicas, resultados de laboratorio, imágenes y planes de tratamiento.
Los proveedores y organizaciones de atención médica generalmente conservan los historiales, pero usted tiene derechos reales para acceder y obtener copias. Saber qué hay en su historial y cómo obtenerlo lo pone en una mejor posición para desempeñar un papel activo en su propia atención médica.
