Meditsiinilised dokumendid: mida need sisaldavad, kellele need seaduslikult kuuluvad ja kuidas oma koopiat saada

Enamikus osariikides kuuluvad teie meditsiinilised dokumendid tervishoiuteenuse osutajale või raviasutusele ja teile kuulub nende sees olev teave. Seetõttu annab föderaalne seadus teile õiguse saada koopia originaaldokumendi asemel. Tervishoiuteenuse osutajal on kirjalikule taotlusele vastamiseks üldjuhul 30 päeva ning tasumata arved ei ole keeldumise aluseks.

• Dokument kuulub selle loojale. Teave kuulub teile.
• HIPAA annab teile jõustatava õiguse oma määratud andmekomplekti üle vaadata ja koopiat saada.
• 30 päeva vastamiseks, üks 30-päevane pikendus kirjaliku teatega, maksimaalselt 60 päeva.
• Tasud on piiratud kopeerimistöö, materjalide ja postikuludega. Otsimisaeg ei ole tasustatav.
• Peamised asjad, mida te nõuda ei saa, on psühhoteraapia märkmed ja kohtuasjade toimikud.

Teie meditsiinilised dokumendid on juriidiline dokument, mitte märkmete kogum

Praktiline meditsiiniliste dokumentide definitsioon on järgmine: teie dokumentatsioon hõlmab tervishoiutöötajate loodud dokumentatsiooni teie ravi kohta, sealhulgas külastusmärkmeid, diagnoose, ravimeid, analüüside tulemusi ja arveldusteavet. HIPAA tegevustermini määratud andmekomplekt, mis hõlmab dokumentatsiooni, arveldusdokumente ning tervishoiuteenuse osutaja või terviseplaani poolt hoitavaid kliinilisi labori- ja analüüside tulemusi.

Märkige üles autor. Meditsiiniliste dokumentide tähendus, mis inimesi segadusse ajab, on eeldus, et dokument on teie oma nagu päevik. Nii see ei ole. Selle kirjutavad tervishoiutöötajad teie kohta, nende aruandena selle kohta, mis juhtus.

Meditsiiniline dokument täidab korraga kolme ülesannet. See tagab ravi järjepidevuse ühest tervishoiutöötajast teise, õigustab arveldatut ja on juriidiline tõend selle kohta, mida ja millal tehti. Need viimased kaks põhjust, miks tervisedokumente koostatakse sama suure tähelepanuga kaitstavusele kui selgusele.

Teie tõenäoliselt ei oma oma meditsiinilist dokumentatsiooni, ja see peaaegu ei loe

Kui inimesed küsivad, kellele meditsiinilised dokumendid kuuluvad, esitavad nad tavaliselt vale küsimuse. Ühe lause reegel: teile kuulub teave, tervishoiuteenuse osutajale või raviasutusele kuulub füüsiline või elektrooniline dokument ja just seepärast annab föderaalne seadus teile koopia ja mitte kunagi originaaldokumenti.

Ühtset riiklikku omandiõiguse reeglit ei ole. Journal of Urgent Care Medicine'is avaldatud analüüsi kohaselt on umbes 20 osariigis seadused, mis annavad dokumendi tervishoiuteenuse osutajale, New Hampshire on ainus osariik, mille seadus annab selle patsiendile, ja umbes 29 või 30 osariigis puudub omandiõiguse seadus. Tervishoiutöötajad ei ole selles ka selged. Samas analüüsis viidatud arstide küsitluses ütles 33 protsenti, et patsientidele kuuluvad dokumendid, 65 protsenti, et arstidele, ja 2 protsenti EHR-i müüjale.

Föderaalne juhendamine kõrvale kaldub tiitlist täielikult. HealthIT.gov juhend terviseandmete hankimiseks ja kasutamiseks käsitleb ainult teie õigust juurde pääseda, üle vaadata ja koopiat saada. Seal ei öelda kunagi, et teile kuulub dokument.

Siin on see, mida enamik lehekülgi teile ei ütle: omandiõiguse vaidlus on tähelepanu kõrvalejuhtimine, mis on riietatud juriidilise küsimusena. Dokumenti omandiõigus on killustatud osariigi seadus, mis ei muuda midagi, millele te saaksite tegutseda. Juurdepääsu õigus on föderaalne, ühtne ja jõustatav. Nii et lõpetage küsimine, kellele see kuulub, ja hakake küsima, kuidas seda saada.

Täielik meditsiiniline dokument koosneb kümne osast, sealhulgas osadest, mida te kunagi ei näe

Meditsiiniliste dokumentide koostisosad on ennustatavamad, kui enamik patsiente ootab. Täielik dokumentatsioon sisaldab tavaliselt identifitseerimisandmeid, meditsiinilist ajalugu, praegust ravimite ja toidulisandite loendit koos annustega, perekondlikku meditsiinilist ajalugu, ravi- ja kirurgilist ajalugu, eelnevaid korraldusi, labori- ja pildiuuringute tulemusi, allkirjastatud nõusoleku vorme, edusammude märkmeid ning arveldus- või finantsteavet. See on tavapärane ja tööstuslik praktika, mitte juriidiline kontrollnimekiri.

MedlinePlus oma isiklike tervisedokumentide juhendis nimetab esemeid, mida tasub kinnitada ja mis on õiged: nimi, sünnikuupäev, veregrupp, hädaolukorra kontaktid, peamiste testide ja sõeluuringute kuupäevad ja tulemused, peamised haigused ja operatsioonid koos kuupäevadega, allergia, kroonilised seisundid ja perekonnamehhanism.

Kui teie koopia saabub, näevad kirjed kärbitud välja. Edusammude märkuses võib olla kirjas: "Patsient pöördub 3-päevase kurguvalu, köha puudumise, palavikuga kuni 101,2 F. Kiire streptokoki test negatiivne. Diagnoos: viiruslik farüngiit. Plaan: toetav ravi, pöörduda tagasi, kui sümptomid süvenevad." Labori kirje kõlab: "Kaalium 5,4 mmol/L (norm 3,5 kuni 5,1) H." See lühidus on osaliselt tingitud sellest, et märkmeid dikteerib ja trükib üles meditsiinitranskriptsiooniteenistuja, kes töötab mallide järgi.

Lugege seda igal juhul ja lugege kõigepealt läbi ravimite ja allergiate loetelud. Neid kahte usaldab järgmine tervishoiutöötaja ilma kontrollimata. Ja pidage meeles, et ajaloo osa on koostatud sellest, mida te külastuse ajal ütlesite, nii et see, mida oma arstile öelda, ja täpselt, kuidas te seda kirjeldate, muutub püsivaks versiooniks.

Paber dokument, EMR, EHR, PHR: ainult üks tüüp on teie kontrolli all

Patsiendid puutuvad kokku nelja tüüpi meditsiiniliste dokumentidega, mida sageli segamini aetakse.

EMR on ka koht, kuhu diktaat jõuab pärast seda, kui meditsiinitranskriptsiooni tarkvara või transkriptsiooniteenistuja selle on töödelnud. Üks parandus, mida praegu väärib teha: patsiendi portaali sisselogimine on aken tervishoiuteenuse osutaja tervisedokumenti, mitte teie enda koopiasse. Kui praktika muudab platvormi või sulgeb, sulgub see aken. Laadige alla või eksportige see, mis on oluline.

Dokumentide taotlemine: viis sammu ja 30-päevane juriidiline kell

Teie meditsiiniliste dokumentide taotlemise teadmine on enamasti administratiivne, mitte kliiniline, ja see töötab juriidilisel kellal.

1. Võtke ühendust õige osakonnaga. Küsige meditsiiniliste dokumentide või terviseandmete haldamise (HIM) osakonda, mitte oma tervishoiutöötajat. Tervishoiutöötajad ei töötle väljastamist ja selle marsruutimine nende kaudu lisab nädala.
2. Pange see kirjalikult. Kasutage nende vormi või kuupäevaga kirja, milles on nimetatud teenuseosutajad, kuupäevavahemikud ja soovitud dokumendi tüübid.
3. Nimetage formaat. HealthIT.gov kinnitab, et dokumendid peavad olema kättesaadavad paberikoopiana, elektroonilise failina või muul meedial, näiteks röntgenipiltidena.
4. Pidage neid 30 päeva jooksul. Tervishoiuteenuse osutaja või plaan peab vastavalt vastu võtmisele 30 päeva jooksul tegutsema, ühe 30-päevase pikendusega, mis on lubatud ainult siis, kui saadab kirjaliku teate viivitusest ja lõpetamiskuupäeva esimese 30 päeva jooksul. Kuuskümmend päeva on lagi.
5. Oodake tasu, kuid piiratud tasu. Tasud piirduvad mõistliku, kulupõhise tööga kopeerimise, materjalide ja postitamise eest. Personali aeg, mis kulub teie faili otsimisele või hankimisele, ei ole teile arvestatav.

Säilitage taotluse kuupäevaga koopia. See on see, mis käivitab kella ja tõestab, millal see algas. Ja kui keegi ütleb teile, et teie konto saldo peab kõigepealt selgeks tegema, siis on see vale: teil on õigus oma dokumenti ka siis, kui te võlgnete praktikale raha.

Kui vajate ravi ajal, kui teie fail on veel teel, Augusti 39-dollarine veebipõhine erakorralise meditsiini külastus ühendab teid USA litsentsiga tervishoiutöötajaga, kes hindab teie sümptomeid ja otsustab, kas retsept on sobiv. Olge piirangu suhtes selge: telemeditsiini külastus ei saa hankida, vabastada, parandada ega kiirendada teise teenuseosutaja poolt hoitavaid dokumente. See taotlus peab siiski minema HIM-i osakonda.

Mõned patsiendi dokumendid on väljaspool piire ja mõnikord hõlmavad need teie lapse dokumente

Kaks kategooriat patsientide dokumente jäävad juurdepääsuõiguse piirest välja ja mõlemad on kitsamad, kui personal sageli väidab. Psühhoteraapia märkmed, mis tähendavad tervishoiutöötaja eraviisilisi sessioonimärkmeid, mida hoitakse füüsiliselt või elektrooniliselt eraldi ülejäänud dokumentatsioonist, on välistatud. Nii on ka teave, mis on koostatud mõistliku ootusega õigusmenetlusele.

Ärge laske seda venida. Tavalised vaimse tervise ravi dokumendid, sealhulgas ravimid, diagnoosid, algus- ja lõpukuupäevad ning sessioonide arv, on osa teie dokumentatsioonist ja te saate need. Ainult eraldi hoitavad protsessimärkmed on kaitstud.

Vanemad on üldjuhul alaealise isiklikud esindajad ja neil on juurdepääs lapse dokumentatsioonile. American Academy of Pediatrics esitab erandid: kui alaealine saab seaduslikult ise selle ravi jaoks nõusoleku anda, nagu mõnede reproduktiiv- või vaimse tervise teenuste puhul, kui ravi oli kohtu poolt suunatud, või kui vanem nõustus konfidentsiaalse tervishoiutöötaja-lapse suhtega. Arst võib juurdepääsu keelata ka siis, kui kahtlustatakse väärkohtlemist või hooletusse jätmist.

Kui teenuseosutaja venitab teie tervisedokumentidega, võib see olla ebaseaduslik

Viivitus on nüüd reguleeritud käitumine, mitte lihtsalt halb teenus. Vastavalt 21. sajandi murrangute seaduse informatsiooni blokeerimise reeglile, on teenuseosutajatel üldjuhul keelatud teadlikult ja ebamõistlikult segada elektroonilise terviseinformatsiooni, sealhulgas kliiniliste märkmete ja analüüside tulemuste juurdepääsu, välja arvatud juhul, kui kehtib erand 45 CFR osa 171 järgi.

Praktiline sein, millega patsiendid kokku puutuvad, on platvormi probleem. Nagu Journal of Urgent Care Medicine on praktika juhtidele kirjeldanud, võib juurdepääs seiskuda, kui kliinik suletakse või sattub arveldusvaidlusesse oma EHR-i müüjaga, sest müüja, mitte tervishoiutöötaja kontrollib lülitit. Teie õigus ei kao lepingu tõttu, mille pooleks te ei ole. Eskaleerige.

Kui teid katab Medicare Advantage, Medicaid, CHIP või ACA turuplaan, nõuab CMS-i Interoperability and Patient Access lõplik reegel, et teie plaan pakuks elektroonilist juurdepääsu arvete ja terviseandmete juurde standardipõhise Patient Access API kaudu, tavaliselt nutitelefoni rakenduse kaudu. See on teine tee paljude samade andmete juurde.

Kui on vaja eskalatsiooni, esitage HIPAA kaebus HHS-i tsiviilõiguste büroole või teavitage informatsiooni blokeerimisest ONC-i portaali kaudu. See on oluline, sest HIPAA-l ei ole eraõiguslikku tegevust. Te ei saa ise teenuseosutajat selle alusel kaevata, seega on kaebus teile tegelikult kättesaadav täitemehhanism.

Korduma kippuvad küsimused

Kas HIPAA ütleb, kui kaua peab teenuseosutaja minu dokumente säilitama?

Ei. HIPAA ei sätesta patsiendi dokumentide säilitamise perioodi. Kui kaua kliinik teie faili säilitab, reguleerib osariigi seadus ja praktika enda poliitika, mistõttu vastus varieerub osariigi ja raviasutuse järgi. Kuueaastane föderaalne reegel, mida inimesed tsiteerivad, kehtib kaetud üksuse enda vastavusdokumentatsiooni kohta, mitte teie dokumentatsiooni kohta. Küsige HIM-i osakonnalt nende säilitamisskeemi kohta.

Kas ma saan oma meditsiinilises dokumendis vea parandada?

Jah. Võite taotleda parandust vastavalt 45 CFR 164.526 ja teenuseosutaja peab vastama. Neil on lubatud seda keelata, näiteks kui nad ei koostanud kirjet või usuvad, et see on täpne ja täielik. Kui nad keelduvad, on teil õigus esitada kirjalik vastuväide, mis siis reisib koos vaidlustatud kirjetega.

Kas ma saan oma dokumente kätte, kui minu arst läks pensionile või praktika suleti?

Tavaliselt jah. Sulgemis praktikad peaksid korraldama hooldusõiguse, nii et fail asub tavaliselt teise tervishoiutöötaja, dokumentide ettevõtte või ostva praktika juures. Alustage oma osariigi meditsiininõukogust, mis sageli teab, kes võttis hooldusõiguse, seejärel osariigi tervishoiuministeeriumist. Kui praktika kasutas välist EHR-i müüjat, võib see müüja siiski andmeid säilitada.

Kas ma pean kontorile ütlema, miks ma oma dokumente tahan?

Ei. Teenuseosutaja ei saa selgitamist vabastamise tingimuseks teha. Personal võib küsida vestluslikult ja te võite viisakalt keelduda. See, mida nad õigustatult võivad nõuda, on kirjalik, allkirjastatud taotlus, mis tuvastab teid, soovitud materjali ja kuhu see saata, pluss mõistlik identiteedi kontroll enne, kui midagi üle antakse.

Kas minu tööandja saab minu meditsiinilisi dokumente näha?

Tavaliselt mitte. HIPAA seob terviseplaane, kliiringukodasid ja teenuseosutajaid, mitte tööandjaid, kes tegutsevad tööandjatena, nii et failid, mida teie tööandja teie töökohale hoiab, jäävad sellest suuresti välja. Teie tööandja ei saa teie arsti dokumenti ilma teie kirjaliku loata välja tõmmata. Kui esitate tööõnnetuse või puude nõude, palutakse teil tõenäoliselt alla kirjutada.

Kas minu abikaasa või täiskasvanud laps saab minu eest minu dokumente taotleda?

Mõnikord. Keegi, kellel on teie nimel tegutsemiseks juriidiline volitus, näiteks tervishoiu volikiri või eestkostja, on teie isiklik esindaja ja võib faili otse taotleda. Keegi teine, sealhulgas abikaasa, vajab allkirjastatud HIPAA volitust, mis neid nimetab ja täpsustab, mida võib vabastada. Allkirjastage üks ette, kui soovite abi selle haldamisel.

Põhiline: omandiõigus on hägune, kuid teie juurdepääsuõigused pole

Teenuseosutaja omab tavaliselt dokumentatsiooni. Teile kuulub selle sees olev teave ja jõustatav föderaalne õigus koopiale. Ülejäänud kannavad kolm numbrit: 30 päeva vastamiseks, 60 päeva maksimum kirjaliku teatega ja tasud piirduvad kopeerimistöö, materjalide ja postikuludega. Taotlege oma meditsiiniliste dokumentide täielikku koopiat kohe, enne kui erakorralise meditsiini osakond või uue tervishoiutöötaja vastuvõtt muudab selle kiireks.

Lahtiütlus: See artikkel on mõeldud ainult informatiivsetel eesmärkidel ja ei kujuta endast meditsiinilist nõuannet. Konsulteerige diagnoosi- ja ravivõimaluste määramiseks alati kvalifitseeritud tervishoiutöötajaga. Kui teil on meditsiiniline hädaolukord, helistage 911 või pöörduge viivitamatult lähimasse erakorralise meditsiini osakonda.