Teraapiamärkmete selgitus: vorming, tüübid ja parimad tavad

Seanss lõppeb. Teie klient lahkub, lootes, et tunneb end pisut kergemana ja mõistetumana. Kuid teie töö pole veel päris lõppenud. Nüüd olete ainult teie ja teie klaviatuur, seisate silmitsi viimase 50 minuti dokumenteerimise ülesandega. Paljude teraapiaspetsialistide jaoks võib teraapiamärkmete kirjutamine tunduda tööna – administratiivse takistusena muidu sügavalt inimlikus kutsumuses.

Aga mis siis, kui muudaksime seda? Mis siis, kui näeksime märkmete tegemist mitte koormana, vaid elutähtsa tööriistana, mis täiustab meie kliinilist tööd, kaitseb meie praktikat ja austab meie klientide teekonda?

Hea dokumentatsioon on suurepärase teraapia selgroog. See jutustab teie kliendi edusammude loo, tagab, et pakute parimat võimalikku hooldust, ja toimib teie professionaalse mäluna. Sukeldume kõike, mida peate teadma, et kirjutada selgeid, tõhusaid ja tulemuslikke teraapiamärkmeid.

Mis on teraapiamärkmed, tegelikult?

Lihtsamalt öeldes on teraapiamärkmed teraapiaseansi ametlikud kirjed. Need on osa kliendi kliinilisest toimikust ja toimivad õigusdokumentidena, mis kirjeldavad osutatud abi.

On väga oluline mõista kahe tüüpi märkmete erinevust:

• Edusammude märkmed: See on see, mida enamik inimesi mõtleb, kui nad ütlevad “teraapiamärkmed”. Need on osa kliendi meditsiinilisest toimikust ja sisaldavad kliendi seisundit, diagnoosi, raviplaani ja edusamme. Neid nõutakse kindlustuse arveldamiseks ja seadusandluse järgimiseks. Need keskenduvad seansi “mis” osale.
• Psühhoteraapiamärkmed (või protsessimärkmed): Need on terapeudi privaatsed märkmed, mida hoitakse kliendi ametlikust toimikust eraldi. Need võivad sisaldada terapeudi hüpoteese, isiklikke mõtisklusi ja vestluse konkreetseid üksikasju. Need märkmed on HIPAA alusel erikaitse all ja neid tavaliselt ei jagata. allikas.

Ülejäänud artiklis, kui viitame teraapiamärkmetele, keskendume ametlikele edusammude märkmetele, mis kuuluvad kliendi toimikusse.

Miks on teraapiamärkmed nii olulised?

Kvaliteetsete märkmete kirjutamiseks aja võtmine on investeering, mis tasub end mitmel viisil ära.

• Jälgige kliendi edusamme: Märkmed loovad pideva ajaloo, võimaldades teil näha mustreid, jälgida paranemist ja märgata, millal klient võib takerdunud olla.
• Tagage ravi jätkuvus: Kui olete haige, puhkusel või klient vajab ülekandmist, võimaldavad selged märkmed teisel kliinikuspetsialistil ravi sujuvalt jätkata.
• Õiguslik ja eetiline kaitse: Kohtuasja või juhatuse kaebuse korral on teie märkmed teie parim kaitse, demonstreerides teie kliinilist põhjendust ja osutatud abi kvaliteeti.
• Kindlustuse ja arveldamise nõuded: Maksjad nõuavad ravi meditsiinilise vajaduse õigustamiseks dokumentatsiooni. Teie märkmed on vajalik tõendusmaterjal hüvitise saamiseks.
• Toetage kliinilisi otsuseid: Varujate märkmete ülevaatamine võib aidata teil seanssideks valmistuda, olulisi üksikasju meelde tuletada ja teha raviplaani kohta informeeritud otsuseid.

Mida peaks teraapiamärkmed sisaldama?

Hea teraapiamärge on vajalike üksikasjade ja professionaalse lühiduse tasakaal. Siin on loetelu peamistest komponentidest:

• Kliendi identifitseerimisandmed: Täisnimi, sünnikuupäev.
• Seansi teave: Seansi kuupäev, kellaaeg ja kestus.
• Esitatavad mured: Milliseid probleeme arutati? Lisage kliendi tsitaadid või teatatud sümptomid.
• Kasutatud sekkumised: Mida te tegin? (nt “Harjutati sügava hingamise harjutust”, “Kasutati KKT-d kognitiivsete moonutuste vaidlustamiseks”, “Uuriti päritoluperekonna dünaamikat”).
• Kliendi reaktsioonid ja edusammud: Kuidas klient sekkumistele reageeris? Märkige kõik arusaamad, meeleolu muutused või edusammud eesmärkide poole.
• Riskihinnang: Kui esineb ohutusohtusid (enesetapumõtted, mõrvamõtted, enesevigastamine), tuleb see dokumenteerida koos teie võetud meetmetega.
• Plaan: Mis on järgmise seansi plaan? Kas määrati kodutöö? Kas raviplaanis on muudatusi?

Mida EI tohiks teraapiamärkmetesse lisada?

Sama oluline on teada, mida välja jätta. Teie märkmed on professionaalne, kliiniline dokument. Vältige järgmiste lisamist:

• Ülemäära isiklikud terapeudi tähelepanekud: Teie isiklikud tunded kliendi suhtes on teie superviisori või konsulteerimisrühma jaoks, mitte ametlikuks kirjeks.
• Mittevajalikud üksikasjad: Ärge lisage kuulujutte ega kolmandate isikute teavet, mis pole kliiniliselt asjakohane.
• Subjektiivsed hinnangud: Järgige vaadeldavaid käitumisviise ja kliendi aruandeid. Selle asemel, et “Klient oli keeruline”, kirjutage “Klient väljendas pettumust raviplaani üle ja teatas, et ei soovi kodutööd täita.”
• Teave, mis võiks klienti kahjustada: Olge teadlik tundlikust teabest, mis võib õigusmenetluse käigus avalikuks tulles teie klienti kahjustada või piinlikuks teha.

Kuidas kirjutada tõhusaid teraapiamärkmeid: samm-sammuline juhend

1. Kirjutage kiiresti: Mida kauem ootate, seda rohkem üksikasju unustate. Proovige oma märkmed täita 24 tunni jooksul pärast seanssi.
2. Kasutage objektiivset, professionaalset keelt: Vältige slängi, žargooni ja liiga emotsionaalseid sõnu. Kirjeldage käitumisviise, mitte ärge sildistage inimesi.
3. Olge lühike, kuid põhjalik: Lisage kogu vajalik teave ilma romaani kirjutamata. Tulpide abil saate iga kord kõige paremini hakkama.
4. Järgige standardvormingut: Ühtse vormingu kasutamine, nagu SOAP-vorming või DAP-vorming, tagab, et katate iga kord kõik oma alused.
5. Keskenduge kliinilisele asjakohasusele: Küsi endalt: “Miks see üksikasjal on kliendi ravi jaoks oluline?” Kui te ei saa vastata, ei kuulu see tõenäoliselt sinna.
6. Parandage: Trükivead ja grammatikavead näevad ebaprofessionaalsed välja ja võivad mõnikord muuta lause tähendust.

Millised on erinevat tüüpi teraapiamärkmete vormingud?

Enamik kliinikuspetsialiste kasutab oma märkmete struktureerimiseks standardiseeritud vormingut. See loob ühtluse ja muudab nende ülevaatamise lihtsaks. Siin on kõige populaarsemad:

SOAP-vorming

SOAP-vorming on klassikaline, mida kasutatakse laialdaselt tervishoiuasutustes.

• S (Subjektiivne): Mida klient teatab. See hõlmab tema tundeid, muresid ja otseseid tsitaate. (nt “Klient teatab: ‘Olen kogu nädala end ülekoormatuna tundnud.’”)
• O (Objektiivne): Mida te täheldate. See hõlmab kliendi mõju, välimust ja kehakeelt. (nt “Klient tundus väsinud, tasase mõjuga.”)
• A (Hinnang): Teie subjektiivse ja objektiivse teabe kliiniline tõlgendus ja analüüs. (nt “Kliendi sümptomid on kooskõlas depressiivse episoodiga. Teeb aeglaseid edusamme ravi eesmärgi nr 2 suunas.”)
• P (Plaan): Tegevuskava. (nt “Jätkake KKT sekkumistega negatiivse enesevestluse jaoks. Klient harjutab iga päev mindfulness-harjutust. Järgmine seanss on planeeritud 28. septembriks.”)

DAP-vorming

DAP-vorming on lihtsustatud alternatiiv, mida mõned peavad intuitiivsemaks.

• D (Andmed): See jaotis ühendab SOAP-i “S” ja “O”. See sisaldab kõike, mida klient ütles, ja kõike, mida te täheldasite.
• A (Hinnang): Teie kliiniline analüüs, sama mis SOAP-vormingus.
• P (Plaan): Tulevase ravi plaan, samuti sama mis SOAP-is.

BIRP-vorming

BIRP-märkmed on levinud kohtades, mis rõhutavad käitumislikke sekkumisi.

• B (Käitumine): See keskendub esitatavale probleemile, sealhulgas nii subjektiivsetele aruannetele kui ka objektiivsetele tähelepanekutele.
• I (Sekkumine): Konkreetsed meetodid, mida kasutasite seansi ajal.
• R (Reaktsioon): Kuidas klient teie sekkumistele reageeris.
• P (Plaan): Järgmiste sammude plaan.

Teraapiamärkmete malli näited

Tehkem need vormingud elavaks fiktiivse kliendi, Jane D.-ga, kes otsib abi ärevuse raviks.

Näide 1: SOAP-vorming

S: Jane teatab: “Mul oli poes järjekordne paanikahoog. Tundsin, et ei saa hingata ja pidin oma ostukäru jätma.” Ta ütleb, et tema ärevuse tase on enamiku nädala jooksul olnud “7 kümnest”.

O: Klient ilmus kohale õigeaegselt. Tema mõju oli ärevil ja ta rääkis kiiresti. Ta tundus väsinud.

A: Jane kogeb paanikahäirega kooskõlas olevaid sümptomeid. Tal on raske kasutada toimetulekuoskusi stressirohketes olukordades, kuid ta näitab head arusaamist oma vallandajatest.

P: Tutvustati 4-7-8 hingamistehnikat maandamiseks paanikahetkedel. Määrati kodutööks harjutada tehnikat kaks korda päevas. Vaadatakse selle tõhusust järgmises seansis. Seanss planeeritud 5. oktoobrile.

Näide 2: DAP-vorming

D: Jane teatas poes paanikahoodust, kirjeldades hingeldus- ja põgenemisvajaduse sümptomeid. Ta hindas oma nädala ärevust 7/10. Klient esines ärevana, kiire kõnemaneeri ja nähtava väsimusega.

A: Kliendi teatatud sümptomid ja vaadeldav ärevus on kooskõlas tema paanikahäire diagnoosiga. Ta vajab jätkuvalt tuge toimetulekustrateegiate rakendamisel reaalses maailmas.

P: Õpetati ja harjutati seansis 4-7-8 hingamisharjutust. Juhendati klienti harjutama kaks korda päevas ja kasutama seda esimesel tõusva paanika märgil. Jälgimine järgmisel nädalal.

Näide 3: BIRP-vorming

B: Klient esines ärevusega ja teatas hiljutisest paanikahoodust. Ta kirjeldas ülekoormatuse tundeid ja võimetust avalikes kohtades toime tulla.

I: Pakuti paanika füsioloogilise tsükli kohta psühhoharidust. Kasutati kognitiivset käitumisterapeutilist sekkumist, õpetades 4-7-8 hingamistehnikat maandamise vahendina.

R: Klient suutis seansis edukalt demonstreerida hingamistehnikat. Ta teatas, et tundis end pärast harjutamist “pisut rahulikumana” ja nõustus verbaalselt tegema seda kodutööna.

P: Klient harjutab hingamistehnikat kaks korda päevas. Järgmises seansis uuritakse täiendavaid kokkupuuteravi tehnikaid avalike ruumide jaoks.

Levinumad vead, mida teraapiamärkmete kirjutamisel vältida

• Liiga ebamäärane või liiga üksikasjalik: “Hea seanss” on kasutu. Verbatim transkript on tarbetu. Leidke kesktee.
• Žargooni kasutamine ilma selgituseta: Kirjutage nii, nagu kohtunik või teine kliinikuspetsialist võiks kunagi teie märkmeid lugeda.
• Riski dokumenteerimata jätmine: Kui klient mainib enesele või teistele kahju tekitamise riski, peate dokumenteerima oma hinnangu ja võetud meetmed. Selle tegemata jätmine on suur vastutus.
• Ebaühtlane dokumentatsioon: Kasutage kõigi oma märkmete jaoks sama vormingut ja üksikasjade taset.
• Märkmete kirjutamine päevade hiljem: See on kiireim viis ebatäpsete või puudulike märkmete kirjutamiseks.

Kui kaua peaksite teraapiamärkmeid säilitama?

Andmete säilitamise seadused erinevad oluliselt osariikide ja erialade lõikes. Levinud reegel on säilitada täiskasvanud kliendi andmeid vähemalt 7 aastat pärast viimast teenuseosutamise kuupäeva. Alaealiste puhul võib olla vaja neid säilitada mitu aastat pärast nende täisealiseks saamist.

HIPAA nõuab andmete säilitamist vähemalt kuus aastat. Kuid teie osariigi seadus või litsentsinõukogu eeskirjad võivad olla pikemad ja peate järgima seda, kumb on rangem. Üldise järgimise tagamiseks kontrollige alati oma kohalikke eeskirju. allikas.

Millised on parimad tööriistad teraapiamärkmete haldamiseks?

Teil on mitu võimalust, millest igaühel on eelised ja puudused.

• Elektroonilised tervisekirjete (EHR) süsteemid: Need on tervishoiuteenuste jaoks loodud tarkvaraplatvormid.
  • Eelised: HIPAA-ga ühilduvad, integreeritud arveldamine ja ajakava, lihtne juurdepääs kõikjalt, sisseehitatud mallid.
  • Puudused: Võib olla kulukas, võib olla õppimiskõver.
• Praktikahaldustarkvara: Paljud kaasaegsed EHR-süsteemid on osa suuremast praktikahalduskomplektist, mis tegeleb kõigega alates märkmetest kuni kliendiportaalideni.
• Traditsioonilised paberimeetodid: Vana kooli failikapp.
  • Eelised: Madal tehnoloogia, igakuist tasu pole.
  • Puudused: Tundlik tulekahju/varguse suhtes, raske varundada, raskem lugeda ja otsida, võtab füüsilist ruumi.

Kuidas säilitada kliendi konfidentsiaalsust teraapiamärkmetes

Kliendi konfidentsiaalsus on terapeutilise suhte alus. Teie märkmete kaitsmine on kriitiline eetiline ja juriidiline kohustus.

• HIPAA-eeskirjad: Tutvuge HIPAA privaatsus- ja turvaeeskirjadega. Kasutage tugevaid paroole, krüptitud seadmeid ja turvalist tarkvara.
• Turvaline salvestus: Paberfailid peaksid olema lukustatud kapis lukustatud ruumis. Digitaalsed failid peaksid olema krüptitud ja salvestatud turvalisele, HIPAA-ga ühilduvale platvormile.
• Juurdepääsukontroll: Ainult volitatud isikutel peaks olema juurdepääs kliendi andmetele.
• Õiguslike taotluste käsitlemine: Kui saate oma märkmete saamiseks kohtukutse, ärge vabastage neid kohe. Parim tava on konsulteerida juristi või oma erialase vastutuskindlustusega, et tagada seaduslik ja eetiline vastamine.

Näpunäiteid teraapiamärkmete tõhusamaks kirjutamiseks

• Kasutage malle: Ärge leiutage ratast iga kord uuesti. Looge malle oma EHR-i või sõnatöötlusprogrammi.
• Arendage rutiini: Blokeerige iga seansi järel 10-15 minutit märkmete kirjutamiseks. See on palju kiirem kui proovida neid kõiki päeva lõpus teha.
• Kasutage hääle-tekstiks funktsiooni: Diktsioonitarkvara on muutunud uskumatult täpseks ja võib olla palju kiirem kui tippimine.
• Looge lühikirjutus: Arendage isiklikku, ühtlast lühikirjutust tavaliste fraaside jaoks (nt “S/I” enesetapumõtete kohta, “Tx” ravi kohta).
• Grupistage sarnased ülesanded: Kui te ei saa märkmeid pärast iga seanssi kirjutada, blokeerige kaks kindlat aega päevas nende grupis täitmiseks.

Korduma kippuvad küsimused teraapiamärkmete kohta

Kas kliendid saavad oma teraapiamärkmetele juurde pääseda?

Jah. HIPAA alusel on klientidel õigus oma meditsiinilistele andmetele juurde pääseda ja neid kontrollida, mis hõlmab teie edusammude märkmeid. Neil ei ole õigust oma privaatsetele psühhoteraapia/protsessimärkmetele juurde pääseda.

Kui üksikasjalikud peaksid teraapiamärkmed olema?

Piisavalt üksikasjalikud, et jutustada selge lugu kliendi ravist, õigustada teie kliinilisi otsuseid ning täita õiguslikke ja kindlustusnõudeid. Vältige liigseid, kliiniliselt ebaolulisi üksikasju.

Mis siis, kui ma unustan pärast seanssi märkmeid teha?

Tehke seda niipea, kui mäletate. Kirjutage see, mida saate meenutada, ja lisage hilisem sisestus, märkides kuupäeva, mil märkmeid kirjutate, ja seansi tegeliku kuupäeva. Ausus ja läbipaistvus on võtmetähtsusega.

Kas teraapiamärkmed on kohtus tõendatavad?

Jah, edusammude märkmeid saab kohtukutsega esitada ja kasutada tõenditena õigusmenetlustes. See on peamine põhjus, miks alati professionaalseid, objektiivseid ja täpseid andmeid säilitada. allikas.

Järeldus

Kvaliteetsete teraapiamärkmete kirjutamine on enamat kui lihtsalt nõue – see on kliiniline oskus. See on professionaalse hoolitsuse akt, mis toob kasu teie klientidele, kaitseb teie praktikat ja muudab teid lõppkokkuvõttes paremaks, organiseeritumaks terapeudiks. Arendades järjepidevat rutiini ning kasutades õigeid tööriistu ja vorminguid, saate dokumentatsiooni muuta peljatud ülesandest sujuvaks ja väärtuslikuks osaks oma kliinilist tööd.