هر بار که به پزشک مراجعه می‌کنید، نتیجه آزمایش می‌گیرید یا نسخه دارویی دریافت می‌کنید، اطلاعات آن ثبت می‌شود. این مجموعه اطلاعات، سوابق پزشکی شماست.
اگر تا به حال فکر کرده‌اید که واقعاً چه چیزهایی در این سوابق گنجانده می‌شود، چه کسی مالک آنهاست، یا آیا می‌توانید نسخه‌ای از آن را برای خودتان دریافت کنید، تنها نیستید. در ایالات متحده، ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی و سازمان‌های درمانی معمولاً سوابق ایجاد شده را در اختیار دارند، اما شما حقوق واقعی برای مشاهده آنچه در سوابق شما وجود دارد و دریافت نسخه‌ای از آن در مواقع مورد نیاز، دارید.
در اینجا اطلاعاتی وجود دارد که باید بدانید.
خلاصه: نکات کلیدی
- سوابق پزشکی، تاریخچه مراقبتهای بهداشتی شما را مستند میکنند، از جمله ویزیت‌ها، تشخیصها، داروها، نتایج آزمایشها و درمانها.
- انواع سوابق پزشکی شامل سوابق بیماران سرپایی، بیمارستانی، اورژانس، آزمایشگاهی، تصویربرداری، دارویی و سلامت رفتاری است.
- ارائهدهنده خدمات بهداشتی یا سازمان مربوطه معمولاً سوابق را نگهداری می‌کند، اما بیماران تحت قانون HIPAA حقوق دسترسی و دریافت نسخه‌هایی از آنها را دارند.
- می‌توانید سوابق پزشکی خود را از ارائهدهنده خدمات بهداشتی، بیمارستان یا سیستم بهداشتی که آنها را نگهداری می‌کند، درخواست کنید.
- دسترسی به سوابق شما، جابجایی بین پزشکان، هماهنگی مراقبت‌ها یا یافتن اشتباهات را آسان‌تر می‌کند.
نیاز به صحبت با یک پزشک امروز دارید، یا سوالاتی در مورد سلامتی خود دارید که سوابق پزشکی می‌تواند به پاسخگویی آنها کمک کند؟ از چک کننده علائم رایگان August AI استفاده کنید تا علائم خود را در کمتر از 3 دقیقه ارزیابی کنید، یا ویزیت آنلاین مراقبتهای فوری با هزینه 39 دلار با August AI رزرو کنید. یک پزشک دارای مجوز در ایالات متحده می‌تواند پرونده شما را بررسی کرده و در صورت مناسب بودن از نظر بالینی، نسخه تجویز کند، که در سراسر 50 ایالت قابلیت تحویل در همان روز از داروخانه را دارد. این ویزیت تضمین کننده تجویز نسخه نیست. مراقبتهای فوری آنلاین برای موارد اضطراری یا شرایطی که نیاز به معاینه حضوری، آزمایش یا تصویربرداری دارند، مناسب نیست.
سوابق پزشکی چیست؟
یک سوابق پزشکی مجموعه ای از اطلاعات مربوط به سلامت و مراقبت های بهداشتی شما است. این سوابق ممکن است در یک پورتال بیمار، به صورت کاغذی در یک پوشه بایگانی، یا جایی بین این دو وجود داشته باشد.
سوابق شما می‌تواند شامل یادداشتهای یک ویزیت باشد یا سال‌ها مراقبت از پزشکان مختلف. این سوابق، تاریخچه مستندی را ایجاد میکنند که متخصصان مراقبتهای بهداشتی می‌توانند هنگام تشخیص وضعیت سلامتی شما، تعیین داروهای ایمن برای تجویز، یا درک علائم جدید در زمینه اتفاقات گذشته، به آن مراجعه کنند.
به زبان ساده: این ردپای کاغذی مراقبتهای بهداشتی شماست.
سوابق پزشکی شامل چه مواردی است؟
یک نسخه یکسان از سوابق پزشکی برای همه بیماران وجود ندارد. آنچه در سوابق شما ظاهر می‌شود به نوع مراقبتی که دریافت می‌کنید، ارائهدهنده خدمات بهداشتی و خدمات درگیر بستگی دارد.
در اینجا مواردی که معمولاً در سوابق یافت می‌شود آورده شده است:
1. اطلاعات شخصی و هویتی
نام شما، تاریخ تولد، اطلاعات تماس، اطلاعات بیمه و شماره سوابق پزشکی (MRN) شما، که شماره شناسایی است که سازمان‌های بهداشتی برای مرتب نگه داشتن سوابق شما از آن استفاده میکنند.
2. سابقه پزشکی
بیماری‌های گذشته، جراحی‌ها، شرایط پزشکی، سابقه خانوادگی و اطلاعات سبک زندگی که ممکن است بر مراقبت شما تأثیر بگذارد. در مورد آنچه سابقه پزشکی شما شامل می‌شود و چرا هر پزشک می‌پرسد بیشتر بخوانید.
3. داروها
داروهای فعلی و قبلی، دوزها، دفعات مصرف و هر دارویی که در طول ویزیت تجویز شده است.
4. آلرژیها
آلرژی به داروها، آلرژی‌های غذایی، آلرژی‌های محیطی و واکنش‌هایی که داشته‌اید. این مورد بسیار مهم است: اینگونه پزشک جدید می‌داند که نباید چیزی تجویز کند که می‌تواند باعث واکنش جدی شود.
5. یادداشتهای بالینی
یادداشتهای هر ویزیت که علائم شما، یافته‌های پزشک در معاینه، ارزیابی، تشخیص و برنامه درمانی او را شرح می‌دهد.
6. نتایج آزمایشگاهی
آزمایش خون، آزمایش ادرار، کشت و سایر کارهای آزمایشگاهی.
7. نتایج تصویربرداری
گزارش‌های اشعه ایکس، سی‌تی اسکن، ام‌آر‌آی و سونوگرافی.
8. درمانها و رویهها
روش‌ها، درمانها، جراحی‌ها، واکسیناسیونها و سایر خدمات بهداشتی که دریافت کرده‌اید.
9. سوابق واکسیناسیون
واکسن‌هایی که دریافت کرده‌اید، زمان دریافت آنها و سایر جزئیات مربوطه.
10. ارتباطات و هماهنگی مراقبت
ارجاع‌ها، مشاوره‌ها، پیام‌ها بین متخصصان مراقبتهای بهداشتی و سایر ارتباطات مرتبط با مراقبت شما.
انواع سوابق پزشکی
محل دریافت مراقبت شما، نوع سوابق را تعیین می‌کند.
- سوابق بیماران سرپایی شامل ویزیت‌هایی است که در آنها شب را در بیمارستان نمی‌مانید، مانند ویزیت‌های مراقبت اولیه و ویزیت‌های تخصصی.
- سوابق بیمارستانی مراقبت در طول بستری شدن در بیمارستان را مستند میکنند: اطلاعات پذیرش، یادداشتهای پیشرفت، داروها، روش‌ها، نتایج آزمایشها و دستورالعمل‌های ترخیص.
- سوابق بخش اورژانس ویزیت‌های اورژانس را پوشش می‌دهد، از جمله علائم، یافته‌های معاینه، آزمایشها، درمانها و اینکه آیا بستری شده‌اید یا ترخیص شده‌اید.
- سوابق آزمایشگاهی نتایج آزمایش خون، آزمایش ادرار و سایر آزمایش‌های تشخیصی را در خود جای داده است.
- سوابق تصویربرداری شامل گزارش‌های اشعه ایکس، سی‌تی اسکن، ام‌آر‌آی و سونوگرافی است.
- سوابق دارویی نسخه‌ها و سایر اطلاعات دارویی مرتبط با مراقبت شما را مستند میکنند.
- سوابق سلامت روان و رفتاری شامل اطلاعات مربوط به مراقبتهای بهداشت روان و رفتاری است. برخی از انواع یادداشتهای روان‌درمانی تحت HIPAA حفاظت بیشتری نسبت به بیشتر اطلاعات پزشکی دیگر دارند.
نمونه سوابق پزشکی
فرض کنید برای سردرد مداوم به پزشک مراجعه می‌کنید. سوابق پزشکی شما برای آن ویزیت ممکن است شامل تاریخ، علائمی که گزارش کرده‌اید، سابقه پزشکی مرتبط شما، داروهای فعلی و آلرژیها، آنچه پزشک در معاینه یافته است، تشخیص یا تشخیص احتمالی، هرگونه آزمایشی که تجویز کرده و نتایج آنها پس از دریافت، برنامه درمانی، هرگونه نسخه، و دستورالعمل‌های پیگیری باشد.
اگر بعداً برای همان سردردها به پزشک دیگری مراجعه کنید، آن سوابق به پزشک جدید زمینه ای از آنچه قبلاً ارزیابی و امتحان شده است را می‌دهد، بنابراین نیازی نیست از ابتدا شروع کنید.
چه کسی مالک سوابق پزشکی است؟
اینجاست که کمی خلاف انتظار می‌شود: ارائهدهنده خدمات بهداشتی یا سازمان مربوطه، خود سوابق را مالک و نگهداری می‌کند، نه شما.
اما این به این معنی نیست که شما دسترسی ندارید. تحت قانون HIPAA، بیماران حقوق مهمی برای دسترسی به اطلاعات بهداشتی خود و دریافت نسخه‌هایی از آن دارند. ارائهدهنده سوابق را در اختیار دارد، شما حق مشاهده آن را دارید.
وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده جزئیات این حقوق دسترسی را توضیح می‌دهد.
آیا می‌توانید نسخه‌ای از سوابق پزشکی خود را دریافت کنید؟
بله. در بیشتر موارد، می‌توانید از ارائهدهنده خدمات بهداشتی، بیمارستان یا سیستم بهداشتی که آنها را نگهداری می‌کند، درخواست دسترسی کنید.
ممکن است لازم باشد درخواست رسمی سوابق پزشکی را از طریق بخش سوابق پزشکی یا پورتال بیمار ارائهدهنده ارسال کنید. بسته به درخواست، ممکن است نسخه‌های الکترونیکی یا کاغذی دریافت کنید. برخی سازمان‌ها برای کپی و ارسال هزینه‌های معقولی دریافت میکنند.
چندین وضعیت وجود دارد که دسترسی به برخی اطلاعات محدود است یا به شکل متفاوتی مدیریت می‌شود. به عنوان مثال، یادداشتهای روان‌درمانی تحت HIPAA تحت درمان جداگانه‌ای قرار می‌گیرند و همیشه به همان شکل بقیه سوابق شما منتشر نمی‌شوند.
چرا سوابق پزشکی مهم هستند؟
سوابق پزشکی، سابقه مورد نیاز متخصصان مراقبتهای بهداشتی را برای مراقبت خوب از شما فراهم میکنند. این موضوع زمانی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند که به پزشک جدیدی مراجعه می‌کنید یا زمانی که ارائه‌دهندگان مختلف نیاز به هماهنگی دارند.
سوابق شما می‌تواند به پزشکان کمک کند:
- سابقه پزشکی شما را درک کنند
- تشخیصها و درمان‌های قبلی را مرور کنند
- داروهایی که مصرف کرده‌اید را بررسی کنند
- آلرژیها و خطرات احتمالی دارویی را تشخیص دهند
- نتایج آزمایش‌های قبلی را مشاهده کنند
- تغییرات سلامت شما را در طول زمان پیگیری کنند
- مراقبت بین چندین متخصص مراقبتهای بهداشتی را هماهنگ کنند
نگهداری نسخه‌های شخصی از اطلاعات مهم بهداشتی، انتقال دقیق جزئیات به ارائهدهنده جدید را بدون انتظار برای انتقال سوابق، آسان‌تر می‌کند.
آیا سوابق پزشکی خصوصی هستند؟
بله، به طور کلی. سوابق پزشکی حاوی اطلاعات حساس هستند و توسط قوانین حریم خصوصی مانند HIPAA هنگام پردازش توسط نهادهای تحت پوشش و شرکای تجاری آنها محافظت میشوند.
ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی معمولاً نمی‌توانند اطلاعات بهداشتی محافظت شده شما را بدون اجازه شما به اشتراک بگذارند، اگرچه استثنائاتی برای درمان، پرداخت، عملیات مراقبتهای بهداشتی و الزامات خاص بهداشت عمومی یا قانونی وجود دارد.
حفاظت از حریم خصوصی بسته به نوع سوابق و سازمان مربوطه می‌تواند متفاوت باشد.
سوابق پزشکی در مقابل سوابق بهداشتی: آیا یکسان هستند؟
بیشتر اوقات، بله. این اصطلاحات اغلب به جای یکدیگر استفاده میشوند.
از نظر فنی، سوابق پزشکی به اطلاعاتی اطلاق می‌شود که توسط متخصصان مراقبتهای بهداشتی به عنوان بخشی از مراقبت شما مستند شده است. سوابق بهداشتی می‌تواند گسترده‌تر باشد و ممکن است اطلاعاتی را از منابع مختلف جمع‌آوری کند: ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی، برنامه‌های بهداشتی یا سایر خدمات مرتبط با سلامت.
به عنوان مثال، یک رکورد سلامت الکترونیکی (EHR) اطلاعات را از بخش‌های مختلف تاریخچه مراقبتهای بهداشتی شما جمع‌آوری می‌کند تا متخصصان مجاز مراقبتهای بهداشتی درگیر در مراقبت شما بتوانند همه آن را در یک مکان مشاهده کنند.
اگر در سوابق پزشکی شما اشتباهی وجود داشته باشد چه؟
درخواست کنید که اصلاح شود.
تحت قانون HIPAA، شما عموماً حق درخواست اصلاح اطلاعات بهداشتی محافظت شده‌ای را دارید که معتقدید نادرست یا ناقص است. ارائهدهنده یا سازمان ممکن است درخواست را بر اساس قوانین مربوطه تأیید یا رد کند.
حتی اگر با تغییر اطلاعات اصلی موافقت نکنند، معمولاً فرآیندی برای افزودن بیانیه عدم توافق به سوابق وجود دارد تا دیدگاه شما در کنار دیدگاه آنها ثبت شود.
سوالات متداول
معنی سوابق پزشکی چیست؟
سوابق پزشکی به اطلاعات مستند شده در مورد مراقبتهای بهداشتی یک فرد اشاره دارد. این شامل سابقه پزشکی، تشخیصها، داروها، نتایج آزمایشها، درمانها و یادداشتهای بالینی است.
اجزای اصلی سوابق پزشکی چیست؟
اجزای رایج شامل اطلاعات شناسایی، سابقه پزشکی، داروها، آلرژیها، یادداشتهای بالینی، نتایج آزمایشگاهی و تصویربرداری، درمانها، رویهها، واکسیناسیونها و اطلاعات هماهنگی مراقبت است.
انواع مختلف سوابق پزشکی چیست؟
انواع رایج شامل سوابق بیماران سرپایی، سوابق بیمارستانی، سوابق بخش اورژانس، سوابق آزمایشگاهی، سوابق تصویربرداری، سوابق دارویی و سوابق سلامت روان یا رفتاری است.
آیا می‌توانم سوابق پزشکی خود را ببینم؟
در ایالات متحده، بیماران عموماً تحت قانون HIPAA حق دارند اطلاعات بهداشتی محافظت شده خود را که توسط ارائه‌دهندگان و سازمان‌های بهداشتی تحت پوشش نگهداری می‌شود، مشاهده کرده و نسخه‌هایی از آن را دریافت کنند، مشروط به استثنائات خاص.
سوابق پزشکی چه مدت نگهداری میشوند؟
نگهداری به ارائهدهنده، نوع سوابق و الزامات فدرال و ایالتی مربوطه بستگی دارد. یک دوره نگهداری جهانی وجود ندارد. برای جزئیات، به اینکه بیمارستانها و پزشکان چه مدت سوابق پزشکی را نگهداری میکنند مراجعه کنید.
چه زمانی ممکن است به سوابق پزشکی خود نیاز داشته باشید؟
ممکن است زمانی بخواهید نسخه‌ای از سوابق پزشکی خود را داشته باشید که:
- ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی خود را تغییر می‌دهید
- به یک متخصص جدید مراجعه می‌کنید
- به یک سیستم بهداشتی متفاوت منتقل می‌شوید
- نیاز به مستندات درمان قبلی دارید
- می‌خواهید سابقه سلامت خود را مرور کنید
- در حال هماهنگی مراقبت بین چندین ارائهدهنده هستید
داشتن سوابق شخصی شما، درک تاریخچه مراقبتهای بهداشتی شما و ارائه اطلاعات دقیق به پزشکان جدید در مورد مراقبت‌هایی که قبلاً دریافت کرده‌اید را آسان‌تر می‌کند.
نتیجه‌گیری
سوابق پزشکی، تاریخچه مستند مراقبتهای بهداشتی شما هستند. آنها می‌توانند شامل همه چیز از اطلاعات شناسایی اولیه و سابقه پزشکی شما گرفته تا نسخه‌ها، یادداشتهای بالینی، نتایج آزمایشگاهی، تصویربرداری و برنامه‌های درمانی باشند.
ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی و سازمان‌های مربوطه معمولاً سوابق را در اختیار دارند، اما شما حقوق واقعی برای دسترسی و دریافت نسخه‌هایی از آنها دارید. دانستن آنچه در سوابق شما وجود دارد و چگونگی دستیابی به آن، شما را در موقعیت بهتری برای ایفای نقشی فعال در مراقبتهای بهداشتی خود قرار می‌دهد.
