مدیکر در مقابل مدیکید: راهنمای کامل تفاوت ها، واجد شرایط بودن و پوشش

تفاوت بین مدیکر و مدیکید سالانه میلیون ها آمریکایی را گیج می کند و نام ها کمکی نمی کنند. هر دو برنامه بهداشتی فدرال هستند. هر دو با "مدی" شروع می شوند. هر دو در همان روز در سال 1965 اجرایی شدند. با این حال، آنها با افراد کاملاً متفاوتی کار می کنند، به یک شکل کار نمی کنند و قوانین دیگری دارند. مدیکر بیمه درمانی مبتنی بر سن است، یعنی عمدتاً برای افراد 65 سال و بالاتر. پوشش درمانی مبتنی بر درآمد افراد کم درآمد، صرف نظر از سن آنها، تعریف مدیکید است. افرادی هستند که واجد شرایط هر دو هستند.

این راهنما شما را با آنچه هر برنامه انجام می دهد، چه کسی واجد شرایط است، هزینه آن چقدر است، چه چیزی را پوشش می دهد و چگونه واجد شرایط بودن دوگانه کار می کند، آشنا می کند. منبع اطلاعات CMS، Medicare.gov، Medicaid.gov و KFF است.

مدیکر چیست و مدیکید چیست؟

مدیکر یک برنامه بیمه درمانی فدرال در میان افراد 65 سال و بالاتر، و افراد زیر 65 سال با ناتوانی های خاص یا بیماری کلیوی در مرحله نهایی است. این یک مالیات بر حقوق و دستمزد است که عمدتاً توسط مالیات بر حقوق و دستمزدی که از بخش عمده ای از زندگی کاری خود پرداخت کرده اید، تأمین می شود. هیچ نیاز درآمدی یا الزامات دیگری برای دسترسی به واجد شرایط بودن وجود ندارد و مزایا معمولاً در همه ایالت ها یکسان است.

مدیکید یک ابتکار فدرال-ایالتی است که پوشش مراقبت های بهداشتی را برای کم درآمدها ارائه می دهد. هر ایالت نسخه ای از آن را اجرا می کند و دولت فدرال آن را به همان شکلی که ایالت ها تأمین مالی می کند، تأمین مالی می کند. قوانین، واجد شرایط بودن و خدمات تحت پوشش بسته به ایالت بسیار متفاوت است. طبق آمار CMS، تقریباً 80 میلیون نفر تحت پوشش بزرگترین برنامه بیمه درمانی در ایالات متحده، که مدیکید است، قرار دارند.

مخفف رایج که کارگزاران بیمه استفاده می کنند: مدیکر برای سالمندان است، مدیکید برای کم درآمدهاست.

مدیکر در مقابل مدیکید: مقایسه جانبی

تفاوت مدیکر و مدیکید در یک نمای جانبی کاملاً مشخص می شود. هر دو برنامه ویزیت پزشک، بستری در بیمارستان و نسخه ها را پوشش می دهند، اما واجد شرایط بودن و ساختار هزینه بسیار متفاوت است.

مدیکر چهار بخش دارد (A، B، C، D)، که هر کدام خدمات متفاوتی را پوشش می دهند. مدیکید در هر ایالت یک برنامه اصلی دارد، با افزونه های اختیاری. ساختارهای برنامه به اندازه کافی متفاوت هستند که "مدیکر در مقابل مدیکید" برای اکثر مردم واقعاً چارچوب درستی نیست. سوال واقعی این است که شما واجد شرایط کدام یک هستید، و آیا ممکن است واجد شرایط هر دو باشید.

تفاوت واجد شرایط بودن مدیکر و مدیکید چیست؟

مدیکر و مدیکید از نظر تعداد افراد واجد شرایط چگونه متفاوت هستند؟ همه چیز به سن و درآمد بستگی دارد.

واجد شرایط بودن مدیکر نیازمند سن (65 سال و بالاتر) یا ناتوانی است. Medicare.gov می گوید که بیشتر افراد به طور خودکار واجد شرایط هستند به شرطی که آنها یا همسرشان حداقل 10 سال (40 سه ماهه) مالیات مدیکر را پرداخت کرده باشند. افراد زیر 65 سال واجد شرایط هستند اگر 24 ماه بیمه از کارافتادگی تأمین اجتماعی (SSDI) دریافت کرده باشند، یا ALS یا بیماری کلیوی در مرحله نهایی داشته باشند.

واجد شرایط بودن مدیکید بسته به درآمد، اندازه خانوار و مقررات ایالت شما متفاوت است. استانداردهای حداقلی از دولت فدرال وجود دارد، اما ایالت ها حدود درآمد خود را تعیین می کنند. در ایالت هایی که مدیکید را تحت ACA گسترش داده اند، بزرگسالان با حداکثر 138 درصد سطح فقر فدرال (تقریباً 20800 دلار در سال 2026) واجد شرایط هستند. در ایالت هایی که گسترش نیافته اند، محدودیت های درآمدی به طور قابل توجهی پایین تر است یا فقط گروه های خاصی واجد شرایط هستند (زنان باردار، والدین، کودکان، افراد دارای ناتوانی).

شما از سازمان تأمین اجتماعی برای درخواست مدیکر استفاده می کنید. شما در آژانس مدیکید ایالت خود یا healthcare.gov ثبت نام می کنید. برای دریافت مشاوره خاص ایالت، نمونه ای از چگونگی عملکرد قوانین ایالتی، راهنمای مدیکید ایلی‌نویز ما است.

هر برنامه چه چیزی را پوشش می دهد؟

هر دو برنامه بیشتر خدمات پزشکی اصلی را پوشش می دهند، اما جزئیات متفاوت است.

پوشش مدیکر:

• بخش A (بیمارستان): بستری در بیمارستان، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، مراقبت تسکینی

• بخش B (پزشکی): ویزیت پزشک، مراقبت های سرپایی، خدمات پیشگیرانه، تجهیزات پزشکی بادوام. برای جزئیات بیشتر راهنمای کامل مدیکر بخش B ما را ببینید.

• بخش C (مزیت مدیکر): ترکیب بخش A + B (و اغلب D) از طریق بیمه گران خصوصی

• بخش D (نسخه ها): داروهای نسخه ای سرپایی. توضیح دهنده مدیکر بخش D ما را ببینید

مدیکر بیشتر مراقبت های دندانی، بینایی، شنوایی یا مراقبت طولانی مدت را پوشش نمی دهد. این شایع ترین غافلگیری برای ذینفعان جدید است. برای اطلاعات بیشتر در مورد شکاف های دندانی، راهنمای ما در مورد اینکه آیا مدیکر دندانپزشکی را پوشش می دهد را ببینید.

پوشش مدیکید: قانون فدرال ایجاب می کند که هر برنامه مدیکید ایالتی باید خدمات بیمارستانی و پزشک، آزمایشگاهی و اشعه ایکس، برنامه ریزی خانواده، مراقبت از مراکز پرستاری، مراقبت در منزل برای افرادی که واجد شرایط خانه سالمندان هستند، حمل و نقل به قرار ملاقات های پزشکی، و EPSDT (مراقبت های پیشگیرانه) برای کودکان زیر 21 سال را پوشش دهد. ایالت ها می توانند نسخه ها، دندانپزشکی، بینایی، فیزیوتراپی و سایر خدمات را به عنوان مزایای اختیاری اضافه کنند. برای مثالی از چگونگی تغییر این موضوع، راهنمای ایالتی به ایالتی مدیکید دندانپزشکی برای بزرگسالان ما را ببینید.

مدیکید در مراقبت طولانی مدت سخاوتمندتر از مدیکر است. بیشتر بستری در خانه های سالمندان در ایالات متحده توسط مدیکید، نه مدیکر، پرداخت می شود.

آیا می توانید هر دو مدیکر و مدیکید را داشته باشید؟

بله. افرادی که واجد شرایط هر دو هستند "دوگانه واجد شرایط" نامیده می شوند و تقریباً 12.5 میلیون آمریکایی طبق تحقیقات KFF در این دسته قرار می گیرند. بیشتر آنها افراد 65+ با درآمد پایین هستند.

عملکرد پوشش دوگانه مدیکر و مدیکید به این صورت است: مدیکر پرداخت کننده اولیه برای خدمات پزشکی است که پوشش می دهد، و مدیکید برای پرداخت حق بیمه، پرداخت های مشترک و کسورات مدیکر، به علاوه خدمات مدیکر که پوشش نمی دهد (مراقبت طولانی مدت، اغلب دندانپزشکی و بینایی) وارد عمل می شود.

پوشش ترکیبی یکی از جامع ترین ترتیب های بیمه درمانی موجود در ایالات متحده است. افرادی که واجد شرایط هستند اغلب 0 دلار از جیب برای تقریباً تمام مراقبت های پزشکی، از جمله نسخه ها از طریق برنامه صرفه جویی مدیکر و کمک اضافی پرداخت می کنند.

برای بررسی اینکه آیا ممکن است واجد شرایط هر دو باشید، با برنامه کمک بیمه درمانی ایالتی (SHIP) خود تماس بگیرید یا از طریق دفتر مدیکید ایالت خود اقدام کنید.

سوالات متداول

آیا مدیکر یا مدیکید بهتر است؟

هیچ کدام "بهتر" نیستند. آنها به افراد مختلفی خدمت می کنند. مدیکر برنامه مناسبی است اگر 65+ سال سن دارید یا ناتوانی واجد شرایط دارید. مدیکید برنامه مناسبی است اگر درآمد کم دارید، صرف نظر از سن. حدود 1 از 8 ذینفع مدیکر نیز واجد شرایط مدیکید است، که جامع ترین پوشش را در میان هر ترتیب بیمه ای در ایالات متحده به آنها می دهد.

آیا به هر دو مدیکر و مدیکید نیاز دارم؟

شما انتخاب نمی کنید که هر دو را داشته باشید. شما بر اساس سن و درآمد واجد شرایط هر دو هستید. اگر 65+ سال سن دارید و درآمد کم دارید، درخواست برای هر دو ارزش بررسی دارد. این دو برنامه با هم بیشتر هزینه های مراقبت های بهداشتی، از جمله حق بیمه، پرداخت های مشترک و خدماتی را که مدیکر پوشش نمی دهد، پرداخت می کنند. برای کمک رایگان با یک مشاور SHIP صحبت کنید.

آیا با گرفتن مدیکر، مدیکید را از دست می دهم؟

خیر. اگر واجد شرایط هر دو باشید، دوگانه واجد شرایط می شوید. مدیکر بیمه اصلی شما می شود و مدیکید به پرداخت حق بیمه، پرداخت های مشترک و مزایای اضافی ادامه می دهد. شما به دلیل 65 سالگی یا واجد شرایط شدن مدیکر، پوشش مدیکید خود را از دست نمی دهید. با این حال، محدودیت های درآمدی همچنان برای مدیکید اعمال می شود، بنابراین الزامات تمدید را بررسی کنید.

کدام یک هزینه های خانه سالمندان را پوشش می دهد؟

مدیکید بیشتر مراقبت های طولانی مدت در خانه های سالمندان را در ایالات متحده پوشش می دهد. مدیکر فقط تا 100 روز مراقبت در مرکز پرستاری ماهر را پوشش می دهد، و تنها پس از یک بستری واجد شرایط در بیمارستان. پس از پایان مهلت مدیکر، خانواده ها معمولاً خصوصی پرداخت می کنند یا برای مدیکید اقدام می کنند. حدود 60٪ از ساکنان خانه سالمندان در سطح ملی هزینه مراقبت خود را از طریق مدیکید پرداخت می کنند.

آیا مدیکر یا مدیکید دندانپزشکی را پوشش می دهد؟

مدیکر اصلی (بخش های A و B) بیشتر مراقبت های دندانی را پوشش نمی دهد. طرح های مزیت مدیکر اغلب شامل پوشش دندانی هستند. پوشش دندانی مدیکید به شدت در هر ایالت متفاوت است. برخی دندانپزشکی کامل را برای بزرگسالان پوشش می دهند، برخی دیگر فقط کشیدن های اورژانسی را پوشش می دهند. کودکان تحت مدیکید در هر ایالتی طبق قوانین فدرال EPSDT پوشش کامل دندانی دریافت می کنند.

نکته نهایی

مدیکر در مقابل مدیکید کمتر یک مقایسه است و بیشتر سوالی است که کدام یک برای شما اعمال می شود. مدیکر بیمه درمانی فدرال مبتنی بر سن برای افراد 65+ و افراد خاصی با ناتوانی است. مدیکید پوشش درمانی مبتنی بر درآمد است که در هر ایالت متفاوت است. حدود 12.5 میلیون نفر واجد شرایط هر دو هستند و از جامع ترین پوشش موجود بهره مند می شوند. اگر به 65 سالگی نزدیک می شوید، درخواست برای مدیکر از طریق SSA برای اکثر افراد خودکار است. اگر درآمد کم دارید، درخواست مدیکید از طریق آژانس ایالتی شما مسیر است. اگر مطمئن نیستید کدام یک برای شما اعمال می شود، مشاور SHIP ایالت شما راهنمایی رایگان و بی طرفانه ای را ارائه می دهد.