پلی سیتمی ورا چیست؟ علائم، علل و درمان

پلی سیتمی ورا یک اختلال خونی نادر است که در آن مغز استخوان شما گلبول‌های قرمز خون زیادی تولید می‌کند. این اتفاق به دلیل تغییر ژنتیکی رخ می‌دهد که به بدن شما می‌گوید به تولید گلبول‌های قرمز حتی زمانی که به آن‌ها نیازی ندارید، ادامه دهد. این را مانند کارخانه‌ای تصور کنید که نمی‌تواند خط تولید خود را خاموش کند و محصول بیشتری از حد نیاز تولید می‌کند.

در حالی که این بیماری نگران کننده به نظر می‌رسد، بسیاری از افراد با مدیریت مناسب، زندگی کامل و فعالی دارند. نکته کلیدی درک آنچه در بدن شما اتفاق می‌افتد و همکاری نزدیک با تیم مراقبت‌های بهداشتی شما برای حفظ تعادل همه چیز است.

پلی سیتمی ورا چیست؟

پلی سیتمی ورا نوعی سرطان خون است که به عنوان نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو شناخته می‌شود. مغز استخوان شما که مانند کارخانه خون بدن شماست، به دلیل جهش ژنتیکی، شروع به تولید بیش از حد گلبول‌های قرمز می‌کند. این جهش مانند یک کلید خراب عمل می‌کند که در حالت «روشن» گیر کرده است.

گلبول‌های قرمز اضافی خون شما را از حد معمول غلیظ‌تر می‌کنند، شبیه به این که عسل کندتر از آب جریان دارد. این غلظت می‌تواند جریان خون را در رگ‌های خونی شما دشوارتر کند. بیشتر افراد مبتلا به این بیماری، سطح بالاتری از گلبول‌های سفید و پلاکت نیز دارند.

این چیزی نیست که شما اشتباه انجام داده باشید یا می‌توانستید از آن جلوگیری کنید. تغییر ژنتیکی در بیشتر موارد به طور تصادفی اتفاق می‌افتد و چیزی نیست که از والدین خود به ارث ببرید یا به فرزندان خود منتقل کنید.

علائم پلی سیتمی ورا چیست؟

بسیاری از افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا در ابتدا متوجه علائمی نمی‌شوند، به همین دلیل است که این بیماری اغلب در طول آزمایش‌های خون معمول کشف می‌شود. هنگامی که علائم ظاهر می‌شوند، معمولاً مربوط به داشتن گلبول‌های قرمز بیش از حد و خون غلیظ‌تر است.

در اینجا شایع‌ترین علائمی که ممکن است تجربه کنید، آمده است:

• احساس خستگی یا ضعف، حتی بعد از خواب کافی
• سردردهایی که به نظر می‌رسد از هیچ جا می‌آیند
• سرگیجه یا احساس سبکی سر
• خارش پوست، به خصوص بعد از حمام یا دوش آب گرم
• احساس پری یا ناراحتی در قسمت بالای سمت چپ شکم
• تنگی نفس در حین فعالیت‌های عادی
• مشکلات بینایی یا دیدن لکه‌ها
• قرمزی در صورت، دست‌ها یا پاها

برخی از افراد همچنین علائم کمتر شایع اما قابل توجهی را تجربه می‌کنند. این موارد ممکن است شامل خونریزی یا کبودی غیرمعمول، احساس سوزش در دست‌ها و پاها یا تعریق بیش از حد در شب باشد. همچنین ممکن است متوجه شوید که بریدگی‌های کوچک بیشتر از حد معمول خونریزی می‌کنند یا به راحتی کبود می‌شوید.

خارش سزاوار توجه ویژه است زیرا کاملاً خاص این بیماری است. اغلب مانند سوزن سوزن شدن‌های ریز در سراسر پوست شما احساس می‌شود و با آب گرم بدتر می‌شود. این اتفاق به این دلیل می‌افتد که گلبول‌های قرمز اضافی مواد شیمیایی آزاد می‌کنند که پوست شما را تحریک می‌کنند.

علل پلی سیتمی ورا چیست؟

پلی سیتمی ورا در حدود 95 درصد موارد توسط جهش ژنتیکی به نام JAK2 V617F ایجاد می‌شود. این جهش در سلول‌های مغز استخوان شما اتفاق می‌افتد و به آن‌ها می‌گوید که به طور مداوم گلبول‌های قرمز تولید کنند، حتی زمانی که بدن شما به اندازه کافی دارد. این مانند داشتن یک ترموستات است که گیر کرده است و به دمای واقعی پاسخ نمی‌دهد.

این تغییر ژنتیکی در بیشتر موارد چیزی نیست که شما با آن متولد شوید. در عوض، در طول زندگی شما، معمولاً در دهه 50 یا 60 سالگی شما ایجاد می‌شود. دانشمندان کاملاً نمی‌دانند که چرا این جهش رخ می‌دهد، اما به نظر می‌رسد که به طور تصادفی اتفاق می‌افتد.

5 درصد باقیمانده افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا جهش‌های متفاوتی دارند، مانند تغییرات در ژن‌های CALR یا MPL. این‌ها نیز بر نحوه تولید سلول‌های خونی توسط مغز استخوان شما تأثیر می‌گذارند، اما بسیار کمتر شایع هستند.

مهم است بدانید که این بیماری مسری نیست و شما کاری برای ایجاد آن انجام نداده‌اید. عوامل محیطی، سبک زندگی یا استرس باعث پلی سیتمی ورا نمی‌شوند. این جهش به سادگی به عنوان یکی از آن رویدادهای سلولی تصادفی رخ می‌دهد که می‌تواند با افزایش سن رخ دهد.

چه زمانی باید برای پلی سیتمی ورا به پزشک مراجعه کرد؟

اگر علائم مداومی را تجربه می‌کنید که توضیح واضحی ندارند، باید با پزشک خود تماس بگیرید. این امر به ویژه در صورتی مهم است که چندین علامت را با هم داشته باشید، مانند خستگی مداوم همراه با سردرد و خارش پوست.

به علائمی که در زندگی روزمره شما اختلال ایجاد می‌کنند یا به نظر می‌رسد که با گذشت زمان بدتر می‌شوند، توجه ویژه داشته باشید. اگر برای هفته‌ها احساس خستگی غیرمعمول می‌کنید، سردردهای مکرر دارید یا متوجه می‌شوید که پوست شما بعد از دوش آب گرم به شدت می‌خارد، این موارد نیاز به گفتگو با ارائه دهنده مراقبت‌های بهداشتی شما دارد.

اگر درد قفسه سینه، تنگی نفس شدید، سردردهای شدید ناگهانی یا علائم لخته شدن خون مانند درد و تورم ناگهانی پا را تجربه می‌کنید، بلافاصله به دنبال مراقبت‌های پزشکی باشید. این موارد می‌تواند نشان دهنده عوارض جدی باشد که نیاز به درمان فوری دارند.

اگر تغییرات بینایی، گیجی یا علائم سکته مغزی مانند ضعف ناگهانی در یک طرف بدن خود را دارید، صبر نکنید. در حالی که این موارد کمتر شایع هستند، خون غلیظ‌تر در پلی سیتمی ورا می‌تواند گاهی اوقات منجر به مشکلات گردش خون شود که نیاز به مراقبت اورژانسی دارد.

عوامل خطر پلی سیتمی ورا چیست؟

درک اینکه چه کسانی بیشتر در معرض ابتلا به پلی سیتمی ورا هستند، می‌تواند به شما کمک کند تا وضعیت خود را درک کنید. با این حال، به یاد داشته باشید که داشتن عوامل خطر به این معنی نیست که قطعاً به این بیماری مبتلا خواهید شد و نداشتن آن‌ها تضمین نمی‌کند که مبتلا نخواهید شد.

عوامل خطر اصلی عبارتند از:

• سن بالای 60 سال، اگرچه می‌تواند در بزرگسالان جوان‌تر نیز رخ دهد
• مرد بودن، زیرا مردان کمی بیشتر در معرض ابتلا به آن هستند
• داشتن اجداد یهودی، به ویژه میراث یهودی اشکنازی
• قرار گرفتن قبلی در معرض سطوح بالای تشعشع

سن قوی‌ترین عامل خطر است، و بیشتر افراد بین 50 تا 75 سالگی تشخیص داده می‌شوند. این بیماری در افراد زیر 40 سال بسیار نادر است، اگرچه گاهی اوقات می‌تواند در بزرگسالان جوان‌تر و حتی، بسیار به ندرت، در کودکان رخ دهد.

افزایش اندک خطر در افراد با اجداد یهودی به نظر می‌رسد که مربوط به عوامل ژنتیکی است، اما این بیماری می‌تواند افراد از هر قومیت را تحت تأثیر قرار دهد. ارتباط تشعشع از مطالعات افرادی است که در معرض بمب‌های اتمی یا حوادث هسته‌ای قرار گرفته‌اند، اما اشعه ایکس یا سی تی اسکن معمولی پزشکی خطر شما را افزایش نمی‌دهد.

از همه مهم‌تر، اکثر قریب به اتفاق افرادی که این عوامل خطر را دارند، هرگز به پلی سیتمی ورا مبتلا نمی‌شوند. این بیماری همچنان بسیار نادر است و فقط حدود 2 نفر از هر 100000 نفر را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

عوارض احتمالی پلی سیتمی ورا چیست؟

در حالی که پلی سیتمی ورا با درمان مناسب قابل کنترل است، مهم است که عوارض احتمالی را درک کنید تا بتوانید با پزشک خود برای جلوگیری از آن‌ها همکاری کنید. خون غلیظ‌تر و گلبول‌های خونی اضافی می‌توانند گاهی اوقات منجر به مشکلاتی در گردش خون و لخته شدن خون شوند.

شایع‌ترین عوارض عبارتند از:

• لخته شدن خون در وریدها یا شریان‌ها
• حمله قلبی یا سکته مغزی
• طحال بزرگ شده
• مشکلات خونریزی، علیرغم داشتن گلبول‌های خونی بیشتر
• فشار خون بالا
• سنگ کلیه
• نقرس از افزایش سطح اسید اوریک

لخته شدن خون نگران کننده‌ترین مسئله است زیرا خون غلیظ به راحتی در رگ‌های خونی شما جریان نمی‌یابد. این لخته‌ها می‌توانند در پاها، ریه‌ها یا سایر اندام‌های حیاتی شما تشکیل شوند. به همین دلیل است که پزشک شما احتمالاً درمان‌هایی را برای رقیق کردن خون و کاهش تعداد گلبول‌های قرمز توصیه می‌کند.

جالب اینجاست که برخی از افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا همچنین مشکلات خونریزی را تجربه می‌کنند. این امر متناقض به نظر می‌رسد، اما این اتفاق می‌افتد زیرا پلاکت‌های اضافی همیشه به درستی کار نمی‌کنند. ممکن است متوجه شوید که به راحتی کبود می‌شوید یا اینکه بریدگی‌های کوچک بیشتر از حد انتظار خونریزی می‌کنند.

در موارد نادر، پلی سیتمی ورا می‌تواند به اختلالات خونی جدی‌تر مانند میلو فیبروز یا لوسمی حاد تبدیل شود. این اتفاق در کمتر از 20 درصد موارد می‌افتد و معمولاً سال‌ها طول می‌کشد. نظارت منظم به پزشک شما کمک می‌کند تا هر گونه تغییری را زود تشخیص دهد.

پلی سیتمی ورا چگونه تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص پلی سیتمی ورا با آزمایش‌های خون آغاز می‌شود که نشان می‌دهد گلبول‌های قرمز زیادی دارید. پزشک شما به هماتوکریت (درصد گلبول‌های قرمز خون در خون شما) و سطح هموگلوبین نگاه می‌کند. در پلی سیتمی ورا، این اعداد بالاتر از حد معمول هستند.

آزمون تشخیصی کلیدی به دنبال جهش JAK2 در سلول‌های خونی شما است. از آنجایی که حدود 95 درصد از افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا این تغییر ژنتیکی خاص را دارند، یافتن آن به تأیید تشخیص کمک می‌کند. اگر آزمایش JAK2 منفی باشد، پزشک شما ممکن است به دنبال جهش‌های دیگری مانند CALR یا MPL باشد.

پزشک شما همچنین می‌خواهد علل دیگر تعداد بالای گلبول‌های قرمز را رد کند. این ممکن است شامل آزمایش‌هایی برای بررسی سطح اکسیژن، عملکرد کلیه و سایر شرایطی باشد که می‌تواند باعث شود بدن شما گلبول‌های قرمز اضافی تولید کند. گاهی اوقات این شامل آزمایش‌های خون اضافی یا مطالعات تصویربرداری است.

ممکن است در برخی موارد، به ویژه اگر پزشک شما به اطلاعات بیشتری در مورد آنچه در مغز استخوان شما اتفاق می‌افتد نیاز داشته باشد، بیوپسی مغز استخوان توصیه شود. در حالی که این موضوع ترسناک به نظر می‌رسد، معمولاً به عنوان یک روش سرپایی با بی‌حسی موضعی انجام می‌شود و اطلاعات ارزشمندی را برای برنامه‌ریزی درمان شما ارائه می‌دهد.

درمان پلی سیتمی ورا چیست؟

درمان پلی سیتمی ورا بر کاهش تعداد گلبول‌های قرمز و جلوگیری از عوارض تمرکز دارد. خبر خوب این است که با مدیریت مناسب، بیشتر افراد مبتلا به این بیماری می‌توانند زندگی عادی و فعالی داشته باشند. برنامه درمانی شما با توجه به وضعیت خاص، سن و عوامل خطر شما تنظیم می‌شود.

روش‌های اصلی درمان عبارتند از:

• فلبوتومی (خون‌گیری منظم، مانند اهدای خون)
• آسپرین با دوز کم برای کاهش خطر لخته شدن
• داروهایی برای کند کردن تولید سلول‌های خونی
• درمان علائمی مانند خارش

فلبوتومی اغلب اولین درمانی است که پزشک شما توصیه می‌کند. این شامل خارج کردن حدود یک پینت خون هر چند هفته یا چند ماه است، شبیه به اهدای خون. این یک روش ساده و ایمن است که مستقیماً تعداد گلبول‌های قرمز را در سیستم شما کاهش می‌دهد و به رقیق شدن خون شما کمک می‌کند.

آسپرین با دوز کم معمولاً تجویز می‌شود زیرا با چسبناک‌تر کردن پلاکت‌های شما، به جلوگیری از لخته شدن خون کمک می‌کند. پزشک شما با توجه به خطر خونریزی و سایر شرایط سلامتی شما، تعیین می‌کند که آیا این روش برای شما مناسب است یا خیر.

اگر تنها فلبوتومی کافی نباشد، پزشک شما ممکن است داروهایی مانند هیدروکسی اوره یا اینترفرون را تجویز کند. این داروها به کند شدن تولید سلول‌های خونی توسط مغز استخوان شما کمک می‌کنند. داروهای جدیدتر مانند روکسولیتینیب ممکن است در صورتی که سایر درمان‌ها به خوبی کار نمی‌کنند یا اگر علائم قابل توجهی دارید، توصیه شوند.

چگونه پلی سیتمی ورا را در خانه مدیریت کنیم؟

مدیریت پلی سیتمی ورا در خانه شامل انجام برخی تغییرات سبک زندگی است که می‌تواند به شما کمک کند احساس بهتری داشته باشید و خطر عوارض را کاهش دهید. این تغییرات در کنار درمان پزشکی شما کار می‌کنند تا بهترین نتایج ممکن را به شما بدهند.

آب کافی نوشیدن بسیار مهم است زیرا به جلوگیری از غلیظ شدن بیش از حد خون شما کمک می‌کند. سعی کنید روزانه حداقل 8 لیوان آب بنوشید و اگر فعال هستید یا در هوای گرم هستید، بیشتر بنوشید. از کم‌آبی بدن به دلیل مصرف بیش از حد الکل یا کافئین خودداری کنید.

ورزش منظم و متوسط می‌تواند به بهبود گردش خون و سلامت کلی شما کمک کند. پیاده‌روی، شنا یا یوگای ملایم انتخاب‌های بسیار خوبی هستند. با این حال، از فعالیت‌هایی که خطر آسیب دیدگی بالایی دارند خودداری کنید زیرا ممکن است بیشتر خونریزی کنید. قبل از شروع برنامه ورزشی جدید، همیشه با پزشک خود مشورت کنید.

به پوست خود، به ویژه خارش که در این بیماری شایع است، توجه کنید. دوش گرفتن با آب ولرم به جای آب گرم می‌تواند به کاهش خارش کمک کند. برخی از افراد متوجه می‌شوند که استفاده از مرطوب کننده در حالی که پوست آن‌ها هنوز مرطوب است مفید است و اجتناب از صابون‌های قوی می‌تواند تفاوت ایجاد کند.

علائم و هر گونه تغییری که متوجه می‌شوید را پیگیری کنید. این اطلاعات به تیم مراقبت‌های بهداشتی شما کمک می‌کند تا درمان شما را در صورت نیاز تنظیم کنند. اگر متوجه علائم جدیدی شدید یا اگر علائم موجود بدتر شدند، در تماس با پزشک خود تردید نکنید.

چگونه باید برای قرار ملاقات با پزشک خود آماده شوید؟

آماده شدن برای قرار ملاقات به شما کمک می‌کند تا بیشترین بهره را از وقت خود با ارائه دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود ببرید. سازماندهی شده بودن با سؤالات و اطلاعات، ویزیت را پربارتر می‌کند و به پزشک شما کمک می‌کند تا مراقبت‌های بهتری ارائه دهد.

قبل از قرار ملاقات خود، تمام علائم خود را یادداشت کنید، حتی اگر به نظر بی‌ربط می‌رسند. شامل زمانی که شروع شده‌اند، چه مدت اتفاق می‌افتند و چه چیزی آن‌ها را بهتر یا بدتر می‌کند. این به پزشک شما تصویری کامل از احساس شما می‌دهد.

لیستی کامل از تمام داروهایی که مصرف می‌کنید، از جمله داروهای بدون نسخه، ویتامین‌ها و مکمل‌ها را به همراه داشته باشید. برخی از داروها می‌توانند بر تعداد سلول‌های خونی شما تأثیر بگذارند یا با درمان‌های پلی سیتمی ورا تداخل داشته باشند، بنابراین این اطلاعات بسیار مهم است.

سؤالاتی در مورد وضعیت و گزینه‌های درمانی خود آماده کنید. ممکن است بخواهید در مورد آنچه باید انتظار داشته باشید، چگونگی تأثیر درمان بر زندگی روزمره شما یا اینکه چه علائمی نیاز به توجه فوری دارند، سؤال کنید. نوشتن این موارد تضمین می‌کند که در طول قرار ملاقات سؤالات مهم خود را فراموش نمی‌کنید.

در نظر بگیرید که یکی از اعضای خانواده یا دوست خود را به قرار ملاقات خود ببرید. آن‌ها می‌توانند به شما کمک کنند تا اطلاعاتی را که مورد بحث قرار گرفته است به خاطر بسپارید و از شما حمایت کنند. داشتن شخص دیگری در آنجا می‌تواند به ویژه زمانی که در مورد تشخیص یا برنامه درمانی جدیدی می‌آموزید، مفید باشد.

مهم‌ترین نکته در مورد پلی سیتمی ورا چیست؟

پلی سیتمی ورا یک بیماری قابل کنترل است که بسیاری از افراد سال‌ها با موفقیت با آن زندگی می‌کنند. در حالی که نیاز به مراقبت و نظارت پزشکی مداوم دارد، بیشتر افراد مبتلا به این بیماری می‌توانند با درمان مناسب، به کار خود، سفر و لذت بردن از فعالیت‌های معمول خود ادامه دهند.

مهم‌ترین نکته‌ای که باید به خاطر بسپارید این است که تشخیص زودهنگام و درمان مداوم تفاوت زیادی در سلامت بلندمدت شما ایجاد می‌کند. همکاری نزدیک با تیم مراقبت‌های بهداشتی خود و پیروی از برنامه درمانی به جلوگیری از عوارض و حفظ بهترین احساس شما کمک می‌کند.

اجازه ندهید این تشخیص شما را تعریف یا محدود کند. با درمان‌ها و تکنیک‌های نظارتی امروز، افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا اغلب کیفیت زندگی بسیار خوبی دارند. آگاه باشید، از برنامه درمانی خود پیروی کنید و ارتباط باز با ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی خود را حفظ کنید.

به یاد داشته باشید که داشتن پلی سیتمی ورا به این معنی نیست که شما شکننده هستید یا باید با ترس زندگی کنید. این به سادگی به این معنی است که شما بیماری دارید که نیاز به مدیریت دارد، مانند دیابت یا فشار خون بالا. با رویکرد مناسب، می‌توانید به زندگی کامل و فعالی ادامه دهید.

سؤالات متداول در مورد پلی سیتمی ورا

آیا پلی سیتمی ورا نوعی سرطان است؟

بله، پلی سیتمی ورا از نظر فنی به عنوان نوعی سرطان خون طبقه‌بندی می‌شود، اما بسیار متفاوت از آنچه اکثر مردم به عنوان سرطان تصور می‌کنند، است. این یک بیماری با رشد آهسته است که به ندرت به سایر قسمت‌های بدن شما گسترش می‌یابد. با درمان مناسب، بیشتر افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا طول عمر طبیعی دارند و کیفیت زندگی خوبی را حفظ می‌کنند. کلمه «سرطان» می‌تواند ترسناک باشد، اما این بیماری بسیار قابل کنترل‌تر از سرطان‌های تهاجمی است.

آیا پلی سیتمی ورا قابل درمان است؟

در حال حاضر، هیچ درمانی برای پلی سیتمی ورا وجود ندارد، اما بسیار قابل درمان و کنترل است. بیشتر افراد سال‌ها با این بیماری زندگی می‌کنند بدون اینکه به طور قابل توجهی بر زندگی روزمره آن‌ها تأثیر بگذارد. درمان‌ها بر کنترل علائم، جلوگیری از عوارض و حفظ کیفیت زندگی شما متمرکز هستند. تحقیقات در مورد درمان‌های جدید ادامه دارد و بسیاری از افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا با مراقبت‌های پزشکی مناسب، طول عمر طبیعی دارند.

آیا برای همیشه به درمان‌های خون‌گیری نیاز خواهم داشت؟

بیشتر افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا به نوعی درمان مداوم نیاز دارند، اما فرکانس و نوع آن می‌تواند با گذشت زمان متفاوت باشد. برخی از افراد در طول زندگی خود به فلبوتومی منظم نیاز دارند، در حالی که برخی دیگر ممکن است در نهایت بتوانند فقط با داروها آن را مدیریت کنند. برنامه درمانی شما بر اساس میزان کنترل تعداد سلول‌های خونی شما و احساس شما تنظیم می‌شود. بسیاری از افراد متوجه می‌شوند که پس از کنترل خوب بیماری، درمان‌ها کمتر می‌شود.

اگر پلی سیتمی ورا داشته باشم، می‌توانم بچه‌دار شوم؟

بسیاری از افراد مبتلا به پلی سیتمی ورا می‌توانند بچه‌دار شوند، اما بارداری نیاز به نظارت و مراقبت ویژه دارد. این بیماری می‌تواند خطر لخته شدن خون و سایر عوارض را در دوران بارداری افزایش دهد، بنابراین به همکاری نزدیک بین هماتولوژیست و متخصص زنان خود نیاز دارید. برخی از داروهای مورد استفاده برای درمان پلی سیتمی ورا باید در دوران بارداری قطع شوند، اما درمان‌های جایگزین در دسترس هستند. برنامه‌ریزی از قبل و همکاری با ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی باتجربه بسیار مهم است.

چند وقت یکبار به آزمایش خون و چکاپ نیاز خواهم داشت؟

در ابتدا، احتمالاً هر چند هفته یکبار به آزمایش خون نیاز خواهید داشت تا ببینید درمان شما چقدر خوب کار می‌کند. پس از ثابت شدن تعداد سلول‌های خونی شما، آزمایش ممکن است هر چند ماه یکبار انجام شود. بیشتر افراد هر 3 تا 6 ماه یکبار برای چکاپ‌های معمول به هماتولوژیست خود مراجعه می‌کنند، اگرچه این می‌تواند با توجه به وضعیت فردی شما متفاوت باشد. نظارت منظم برای تشخیص زودهنگام هر گونه تغییری و تنظیم درمان در صورت نیاز مهم است. با گذشت زمان، بسیاری از افراد متوجه می‌شوند که قرار ملاقات‌های آن‌ها معمول‌تر و کمتر می‌شود.