Medicare vs. Medicaid: Kattava opas eroista, kelpoisuudesta ja kattavuudesta

Medicare- ja Medicaid-ohjelmien välinen ero hämmentää miljoonia amerikkalaisia vuosittain, eivätkä nimet auta. Molemmat ovat liittovaltion terveysohjelmia. Molemmat alkavat kirjaimilla "Medi". Ne tulivat voimaan samana päivänä vuonna 1965. Silti ne palvelevat täysin eri ihmisiä, eivät toimi samalla tavalla ja niillä on erilaiset säännöt. Medicare on ikään perustuva sairausvakuutus, eli se on pääasiassa 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille. Vähävaraisten ihmisten tuloperusteinen terveydenhuollon kattavuus iästä riippumatta on Medicaidin määritelmä. On myös ihmisiä, jotka ovat oikeutettuja molempiin.

Tämä opas käy läpi, mitä kumpikin ohjelma tekee, kenellä on kelpoisuus, mitä se maksaa, mitä se kattaa ja miten kaksoiskelpoisuus toimii. Tiedon lähteet ovat CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov ja KFF. 

Mikä on Medicare ja mikä on Medicaid?

Medicare on liittovaltion sairausvakuutusohjelma 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille sekä alle 65-vuotiaille, joilla on tiettyjä vammoja tai loppuvaiheen munuaissairaus. Se rahoitetaan pääasiassa palkkaverolla, jota olet maksanut suurimman osan työelämästäsi. Kelpoisuuden saamiseksi ei ole tulo- tai muita vaatimuksia, ja etuudet ovat yleensä samat kaikissa osavaltioissa.

Medicaid on liittovaltion ja osavaltioiden yhteinen aloite, joka tarjoaa terveydenhuollon kattavuutta pienituloisille. Jokainen osavaltio ylläpitää omaa versiotaan, ja liittovaltio rahoittaa sitä samoin kuin osavaltiot. Säännöt, kelpoisuus ja katetut palvelut vaihtelevat suuresti osavaltioittain. CMS:n tilastojen mukaan Yhdysvaltojen suurimman sairausvakuutusohjelman, Medicaidin, piirissä on noin 80 miljoonaa ihmistä.

Lyhenne, jota useimmat vakuutusedustajat käyttävät: Medicare on vanhoille, Medicaid on pienituloisille. 

Medicare vs. Medicaid: rinnakkainen vertailu

Medicare- ja Medicaid-ero näkyy selkeimmin rinnakkaisessa vertailussa. Molemmat ohjelmat kattavat lääkärikäynnit, sairaalahoidot ja reseptilääkkeet, mutta kelpoisuus ja kustannusrakenne ovat hyvin erilaiset.

Medicarella on neljä osaa (A, B, C, D), jotka kattavat eri palvelut. Medicalla on kussakin osavaltiossa yksi pääohjelma, johon voi liittyä valinnaisia lisäetuja. Suunnitelmien rakenteet ovat riittävän erilaisia, että "Medicare vs. Medicaid" ei oikeastaan ole oikea kehys useimmille ihmisille. Todellinen kysymys on, kumpaan olet kelvollinen ja mahdollisesti molempiin.

Mikä on ero Medicare- ja Medicaid-kelpoisuuden välillä?

Miten Medicare ja Medicaid eroavat kelpoisten ihmisten määrässä? Kaikki riippuu iästä ja tuloista. 

Medicare-kelpoisuus edellyttää joko ikää (65 vuotta tai vanhempi) tai vammaisuutta. Medicare.gov sanoo, että suurin osa ihmisistä on automaattisesti kelpoisia, jos he tai heidän puolisonsa ovat työskennelleet vähintään 10 vuotta (40 neljännestä) maksaen Medicare-veroja. Alle 65-vuotiaat ovat kelpoisia, jos he ovat saaneet Social Security Disability Insurance (SSDI) -etuutta 24 kuukauden ajan tai heillä on ALS tai loppuvaiheen munuaissairaus. 

Medicaid-kelpoisuus vaihtelee tulojen, kotitalouden koon ja osavaltion sääntöjen mukaan. Liittovaltion hallituksella on vähimmäisstandardit, mutta osavaltiot määrittävät omat tulorajansa. Osavaltioissa, jotka ovat laajentaneet Medicaidia ACA:n mukaisesti, aikuiset ovat kelpoisia jopa 138 prosenttiin liittovaltion köyhyystasosta (noin 20 800 vuonna 2026). Osavaltioissa, jotka eivät ole laajentaneet, tulorajat ovat huomattavasti alhaisemmat tai vain tietyt ryhmät ovat kelpoisia (raskaana olevat, vanhemmat, lapset, vammaiset).

Hakeaksesi Medicareen käytät Social Security Administrationia. Rekisteröidy Medicaidiin osavaltiosi Medicaid-virastossa tai healthcare.gov:ssa. Saadaksesi osavaltiokohtaista neuvontaa ja esimerkin siitä, miten osavaltion säännöt toimivat, katso Medicaid Illinois -oppaamme.

Mitä kumpikin ohjelma kattaa?

Molemmat ohjelmat kattavat useimmat suuret lääketieteelliset palvelut, mutta yksityiskohdat vaihtelevat.

Medicare-kattavuus:

• Osa A (sairaalat): Sairaalahoito, erikoistuneen hoitolaitoksen hoito, saattohoito

• Osa B (lääketieteellinen): Lääkärikäynnit, avohoidon palvelut, ennaltaehkäisevät palvelut, kestävä lääkinnällinen laite. Katso täydellinen Medicare Osa B -oppaamme yksityiskohdista.

• Osa C (Medicare Advantage): Yhdistetty Osa A + B (ja usein D) yksityisten vakuutusyhtiöiden kautta

• Osa D (reseptilääkkeet): Avohoidon reseptilääkkeet. Katso Medicare Osa D -selityksemme

Medicare ei kata useimpia hammas-, näkö-, kuulo- tai pitkäaikaishoidon palveluita. Tämä on yleisin yllätys uusille edunsaajille. Lisätietoja hammaslääketieteen aukkoista löytyy oppaastamme, kattaako Medicare hammaslääkärikäyntejä.

Medicaid-kattavuus: Liittovaltion laki edellyttää, että jokainen osavaltion Medicaid-ohjelma kattaa sairaala- ja lääkäripalvelut, laboratoriotutkimukset ja röntgenkuvat, perhesuunnittelun, hoitolaitoshoidon, kotihoidon hoitokotiin oikeutetuille, kuljetuksen lääkärikäynneille ja EPSDT:n (ennaltaehkäisevä hoito) alle 21-vuotiaille lapsille. Osavaltiot voivat lisätä reseptilääkkeet, hammaslääkäripalvelut, näköpalvelut, fysioterapian ja muut palvelut valinnaisina etuina. Katso Medicaidin hammaslääkärikattavuus aikuisille osavaltiokohtainen opas esimerkkinä siitä, miten tämä vaihtelee.

Medicaid on huomattavasti anteliaampi kuin Medicare pitkäaikaishoidon suhteen. Suurin osa Yhdysvaltain hoitokotisairaalajaksoista maksetaan Medicidiltä, ei Medicireltä.

Voitko saada sekä Medicareä että Medicaidia?

Kyllä. Ihmisiä, jotka ovat oikeutettuja molempiin, kutsutaan "kaksois kelpoisiksi", ja noin 12,5 miljoonaa amerikkalaista kuuluu tähän kategoriaan KFF:n tutkimuksen mukaan. Suurin osa heistä on 65-vuotiaita ja sitä vanhempia pienituloisia.

Kaksois kelpoisten Medicare ja Medicaid kattavuus toimii näin: Medicare on ensisijainen maksaja lääketieteellisille palveluille, joita se kattaa, ja Medicaid maksaa Medicare-maksut, omavastuut ja lisämaksut sekä palvelut, joita Medicare ei kata (pitkäaikaishoito, usein hammas- ja näköpalvelut).

Yhdistetty kattavuus on yksi kattavimmista terveysvakuutusjärjestelyistä, jotka ovat saatavilla Yhdysvalloissa. Kelpoisuuden saavat henkilöt maksavat usein 0 euroa omavastuuta lähes kaikista lääketieteellisistä hoidoista, mukaan lukien reseptilääkkeet Medicare Savings Programin ja Extra Helpin kautta.

Tarkistaaksesi, oletko oikeutettu molempiin, ota yhteyttä osavaltiosi terveysvakuutusneuvontapalveluun (SHIP) tai hae osavaltiosi Medicaid-toimiston kautta.

Usein kysytyt kysymykset

Onko Medicare vai Medicaid parempi?

Kumpikaan ei ole "parempi". Ne palvelevat eri ihmisiä. Medicare on oikea ohjelma, jos olet 65-vuotias tai vanhempi tai sinulla on kelpoisuuteen oikeuttava vamma. Medicaid on oikea ohjelma, jos sinulla on pienet tulot, iästäsi riippumatta. Noin 1/8 Medicare-etuun oikeutetusta saa myös Medicaid-etuuden, mikä tarjoaa heille kattavimman mahdollisen kattavuuden Yhdysvalloissa.

Tarvitsenko sekä Medicareä että Medicaidia? 

Et valitse molempia. Olet kelvollinen molempiin iän ja tulojen perusteella. Jos olet 65-vuotias tai vanhempi ja pienituloinen, molempiin hakeminen on harkinnan arvoista. Nämä kaksi ohjelmaa yhdessä maksavat suurimman osan terveydenhuoltokustannuksista, mukaan lukien maksut, omavastuut ja palvelut, joita Medicare ei kata. Keskustele SHIP-neuvojasi kanssa saadaksesi ilmaista apua.

Voinko menettää Medicaidin, jos saan Medicareä? 

Ei. Jos olet kelvollinen molempiin, sinusta tulee kaksois kelpoinen. Medicarestä tulee ensisijainen vakuutuksesi, ja Medicaid jatkaa maksujen, omavastuiden ja lisäetujen maksamista. Et menetä Medicaid-kattavuuttasi vain sen vuoksi, että täytät 65 vuotta tai tulet kelpoiseksi Medicareen. Tulorajat pätevät edelleen Medicaidiin, joten tarkista uusimisvaatimukset.

Kumpi kattaa hoitokotikulut? 

Medicaid kattaa suurimman osan Yhdysvaltojen pitkäaikaisista hoitokotihoidoista. Medicare kattaa vain enintään 100 päivää erikoistuneen hoitolaitoksen hoitoa, ja vain kelpoisuuteen oikeuttavan sairaalahoidon jälkeen. Medicaren rajan päätyttyä perheet maksavat yleensä yksityisesti tai hakevat Medicaidia. Noin 60 % hoitokodissa olevista asukkaista valtakunnallisesti saa hoitonsa maksettua Medicaidin kautta.

Kattaako Medicare vai Medicaid hammashoidon? 

Alkuperäinen Medicare (osat A ja B) ei kata useimpia hammashoitopalveluita. Medicare Advantage -suunnitelmat sisältävät usein hammashoidon kattavuuden. Medicaidin hammashoidon kattavuus vaihtelee dramaattisesti osavaltiosta toiseen. Jotkut kattavat täyden hammashoidon aikuisille, toiset vain hätätapauksissa tehtävät poistot. Lapset Medicaidin piirissä saavat täyden hammashoidon kattavuuden jokaisessa osavaltiossa liittovaltion EPSDT-sääntöjen mukaisesti.

Lopputulos

Medicare vs. Medicaid on vähemmän vertailu ja enemmän kysymys siitä, kumpi koskee sinua. Medicare on ikään perustuva liittovaltion sairausvakuutus 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille sekä tietyille vammaisille henkilöille. Medicaid on tuloihin perustuva terveydenhuollon kattavuus, joka vaihtelee osavaltioittain. Noin 12,5 miljoonaa ihmistä on kelvollinen molempiin ja hyötyy kattavimmasta saatavilla olevasta kattavuudesta. Jos lähestyt 65 vuoden ikää, Medicaren hakeminen SSA:n kautta on useimmille automaattista. Jos sinulla on pienet tulot, hakeminen Medicaidiin osavaltion viraston kautta on oikea tapa. Jos et ole varma, kumpi koskee sinua, osavaltiosi SHIP-neuvoja tarjoaa ilmaista, puolueetonta opastusta.