Chaque fois que vous consultez un médecin, obtenez le résultat d'un examen ou retirez une ordonnance, quelqu'un le consigne. Cette collection d'informations constitue votre dossier médical.

Si vous vous êtes déjà demandé ce qui se trouve dans ce dossier, à qui il appartient, ou si vous pouvez en obtenir une copie, vous n'êtes pas seul. Aux États-Unis, les prestataires et organisations de soins de santé conservent généralement les dossiers qu'ils créent, mais vous avez de véritables droits pour voir ce qui se trouve dans le vôtre et en obtenir des copies lorsque vous le souhaitez.

Voici ce que vous devez savoir.

En bref : points clés

  • Les dossiers médicaux documentent votre historique de soins de santé, y compris les visites, les diagnostics, les médicaments, les résultats d'examens et les traitements.
  • Les types de dossiers médicaux comprennent les dossiers ambulatoires, hospitaliers, d'urgence, de laboratoire, d'imagerie, de médication et de santé comportementale.
  • Le prestataire ou l'organisation de soins de santé conserve généralement le dossier, mais les patients ont des droits en vertu de la HIPAA pour accéder aux informations et en obtenir des copies.
  • Vous pouvez demander vos dossiers médicaux au prestataire de soins de santé, à l'hôpital ou au système de santé qui les détient.
  • Avoir accès à vos dossiers facilite le changement de clinicien, la coordination des soins ou la détection d'erreurs.

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Qu'est-ce qu'un dossier médical ?

Un dossier médical est une collection d'informations sur votre santé et vos soins de santé. Il peut se trouver dans un portail patient, sur papier dans un classeur, ou quelque part entre les deux.

Votre dossier peut contenir des notes d'un rendez-vous ou des années de soins prodigués par différents cliniciens. Il crée un historique documenté que les professionnels de la santé peuvent consulter lorsqu'ils essaient de comprendre votre état de santé, de décider quels médicaments sont sûrs à prescrire, ou de donner un sens à de nouveaux symptômes dans le contexte de ce qui s'est passé auparavant.

En termes simples : c'est la trace écrite de vos soins de santé.

Que contient un dossier médical ?

Il n'existe pas de dossier médical identique pour tous les patients. Ce qui apparaît dans le vôtre dépend du type de soins que vous recevez, du prestataire de soins de santé et des services impliqués.

Voici ce qui figure généralement :

1. Informations personnelles et d'identification

Votre nom, date de naissance, coordonnées, informations d'assurance et votre numéro de dossier médical (MRN), qui est le numéro d'identification que les organisations de santé utilisent pour gérer vos dossiers.

2. Antécédents médicaux

Maladies passées, chirurgies, conditions médicales, antécédents familiaux et informations sur le mode de vie qui pourraient affecter vos soins. Lisez-en plus sur ce que votre historique médical comprend et pourquoi chaque clinicien le demande.

3. Médicaments

Médicaments actuels et précédents, doses, fréquence à laquelle vous les prenez, et tout médicament prescrit lors d'une visite.

4. Allergies

Allergies médicamenteuses, allergies alimentaires, allergies environnementales et les réactions que vous avez eues. Ceci est très important : c'est ainsi qu'un nouveau clinicien sait ne pas prescrire quelque chose qui pourrait provoquer une réaction grave.

5. Notes cliniques

Notes de chaque rendez-vous décrivant vos symptômes, ce que le clinicien a trouvé lors de l'examen, son évaluation, son diagnostic et son plan de traitement.

6. Résultats de laboratoire

Analyses de sang, analyses d'urine, cultures et autres analyses de laboratoire.

7. Résultats d'imagerie

Rapports de radiographies, de tomodensitogrammes, d'IRM et d'échographies.

8. Traitements et procédures

Procédures, traitements, chirurgies, vaccinations et autres services de soins de santé que vous avez reçus.

9. Dossiers de vaccination

Vaccins que vous avez reçus, quand vous les avez reçus et d'autres détails pertinents.

10. Communication et coordination des soins

Références, consultations, messages entre professionnels de la santé et autres communications liées à vos soins.

Types de dossiers médicaux

L'endroit où vous avez reçu les soins détermine le type de dossier qu'il devient.

  • Dossiers ambulatoires couvrent les visites où vous ne restez pas la nuit, comme les rendez-vous de soins primaires et les visites chez des spécialistes.
  • Dossiers hospitaliers documentent les soins prodigués lors d'un séjour à l'hôpital : informations d'admission, notes d'évolution, médicaments, procédures, résultats d'examens et instructions de sortie.
  • Dossiers du service des urgences couvrent les visites aux urgences, y compris les symptômes, les résultats de l'examen, les tests, les traitements et si vous avez été admis ou renvoyé.
  • Dossiers de laboratoire contiennent les résultats des analyses de sang, des analyses d'urine et d'autres tests diagnostiques.
  • Dossiers d'imagerie contiennent les rapports de radiographies, de tomodensitogrammes, d'IRM et d'échographies.
  • Dossiers de médication documentent les ordonnances et autres informations médicamenteuses liées à vos soins.
  • Dossiers de santé mentale et comportementale contiennent des informations sur les soins de santé mentale et comportementale. Certains types de notes de psychothérapie bénéficient d'une protection supplémentaire en vertu de la HIPAA au-delà de ce qui s'applique à la plupart des autres informations médicales.

Exemple de dossier médical

Supposons que vous consultiez un médecin pour un mal de tête persistant. Votre dossier médical pour cette visite pourrait inclure la date, les symptômes que vous avez signalés, vos antécédents médicaux pertinents, les médicaments actuels et les allergies, ce que le clinicien a trouvé lors de l'examen, un diagnostic ou un diagnostic de travail, les tests qu'il a prescrits ainsi que les résultats lorsqu'ils seront disponibles, le plan de traitement, les ordonnances éventuelles et les instructions de suivi.

Si vous consultez plus tard un autre clinicien pour les mêmes maux de tête, ce dossier lui donnera un contexte sur ce qui a déjà été évalué et essayé, de sorte que vous ne repartiez pas de zéro.

À qui appartiennent les dossiers médicaux ?

C'est là que cela devient un peu contre-intuitif : le prestataire ou l'organisation de soins de santé est généralement propriétaire et conserve le dossier lui-même, pas vous.

Mais cela ne signifie pas que vous êtes exclu. En vertu de la HIPAA, les patients ont des droits importants d'accéder à leurs informations de santé et d'en obtenir des copies. Le prestataire détient le dossier, vous détenez le droit de le consulter.

Le département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis explique les spécificités de ces droits d'accès.

Pouvez-vous obtenir une copie de vos dossiers médicaux ?

Oui. Dans la plupart des cas, vous pouvez demander l'accès au prestataire de soins de santé, à l'hôpital ou au système de santé qui les détient.

Vous devrez peut-être soumettre une demande formelle de dossier médical via le service des dossiers médicaux du prestataire ou le portail patient. Selon la demande, vous pouvez recevoir des copies électroniques ou papier. Certaines organisations facturent des frais raisonnables pour la copie et l'envoi postal.

Il existe quelques situations où l'accès à certaines informations est limité ou traité différemment. Les notes de psychothérapie, par exemple, bénéficient d'un traitement distinct en vertu de la HIPAA et ne sont pas toujours diffusées de la même manière que le reste de votre dossier.

Pourquoi les dossiers médicaux sont-ils importants ?

Les dossiers médicaux fournissent aux professionnels de la santé le contexte dont ils ont besoin pour prendre soin de vous. Cela est particulièrement important lorsque vous consultez un nouveau clinicien ou lorsque différents prestataires doivent coordonner les soins.

Vos dossiers peuvent aider les cliniciens à :

  • Comprendre vos antécédents médicaux
  • Examiner les diagnostics et traitements précédents
  • Vérifier les médicaments que vous avez pris
  • Repérer les allergies et les risques potentiels de médicaments
  • Consulter les résultats d'examens précédents
  • Suivre l'évolution de votre santé au fil du temps
  • Coordonner les soins entre plusieurs professionnels de la santé

Conserver vos propres copies d'informations de santé importantes facilite la transmission d'informations précises à un nouveau prestataire sans attendre le transfert des dossiers.

Les dossiers médicaux sont-ils privés ?

Oui, généralement. Les dossiers médicaux contiennent des informations sensibles et sont protégés par des lois sur la vie privée comme la HIPAA lorsqu'ils sont traités par des entités couvertes et leurs associés commerciaux.

Les prestataires de soins de santé ne peuvent généralement pas partager vos informations de santé protégées sans votre autorisation, bien qu'il existe des exceptions pour le traitement, le paiement, les opérations de soins de santé, ainsi que pour des exigences spécifiques de santé publique ou légales.

Les protections de la vie privée peuvent varier en fonction du type de dossier et de l'organisation concernée.

Dossiers médicaux contre dossiers de santé : sont-ils identiques ?

La plupart du temps, oui. Les termes sont souvent utilisés de manière interchangeable.

Techniquement, un dossier médical fait référence aux informations documentées par les professionnels de la santé dans le cadre de vos soins. Un dossier de santé peut être plus large et peut inclure des informations provenant de plusieurs sources : prestataires de soins de santé, régimes d'assurance maladie ou autres services liés à la santé.

Un dossier de santé électronique (DSE), par exemple, rassemble des informations provenant de différentes parties de votre historique de soins de santé afin que les professionnels de la santé autorisés impliqués dans vos soins puissent tout voir en un seul endroit.

Et s'il y a une erreur dans votre dossier médical ?

Demandez qu'elle soit corrigée.

En vertu de la HIPAA, vous avez généralement le droit de demander une modification des informations de santé protégées que vous estimez incorrectes ou incomplètes. Le prestataire ou l'organisation peut approuver ou refuser la demande en fonction des règles applicables.

Même s'ils n'acceptent pas de modifier les informations originales, il existe généralement un processus pour ajouter une déclaration de désaccord au dossier afin que votre point de vue soit documenté aux côtés du leur.

Questions fréquemment posées

Quelle est la signification des dossiers médicaux ?

Les dossiers médicaux font référence aux informations documentées sur les soins de santé d'une personne. Cela comprend les antécédents médicaux, les diagnostics, les médicaments, les résultats d'examens, les traitements et les notes cliniques.

Quels sont les principaux éléments d'un dossier médical ?

Les éléments courants comprennent les informations d'identification, les antécédents médicaux, les médicaments, les allergies, les notes cliniques, les résultats de laboratoire et d'imagerie, les traitements, les procédures, les vaccinations et les informations de coordination des soins.

Quels sont les différents types de dossiers médicaux ?

Les types courants comprennent les dossiers ambulatoires, les dossiers hospitaliers, les dossiers du service des urgences, les dossiers de laboratoire, les dossiers d'imagerie, les dossiers de médication et les dossiers de santé mentale ou comportementale.

Puis-je voir mes dossiers médicaux ?

Aux États-Unis, les patients ont généralement le droit, en vertu de la HIPAA, d'inspecter et d'obtenir des copies de leurs informations de santé protégées détenues par les prestataires et organisations de soins de santé couverts, sous réserve de certaines exceptions.

Combien de temps les dossiers médicaux sont-ils conservés ?

La conservation dépend du prestataire, du type de dossier et des réglementations fédérales et étatiques applicables. Il n'y a pas de période de conservation universelle. Pour plus de détails, consultez combien de temps les hôpitaux et les médecins conservent les dossiers médicaux.

Quand pourriez-vous avoir besoin de vos dossiers médicaux ?

Vous pourriez vouloir une copie de vos dossiers médicaux lorsque :

  • Vous changez de prestataire de soins de santé
  • Vous consultez un nouveau spécialiste
  • Vous déménagez dans un système de soins de santé différent
  • Vous avez besoin d'une documentation sur un traitement antérieur
  • Vous souhaitez examiner vos antécédents médicaux
  • Vous coordonnez les soins entre plusieurs prestataires

Avoir vos propres dossiers facilite la compréhension de votre historique de soins de santé et permet de fournir aux nouveaux cliniciens des informations précises sur les soins que vous avez déjà reçus.

Conclusion

Les dossiers médicaux sont l'historique documenté de vos soins de santé. Ils peuvent contenir tout, de vos informations d'identification de base et de vos antécédents médicaux aux ordonnances, notes cliniques, résultats de laboratoire, imagerie et plans de traitement.

Les prestataires et organisations de soins de santé détiennent généralement les dossiers, mais vous avez de véritables droits d'accès et d'obtention de copies. Savoir ce que contient votre dossier et comment l'obtenir vous met dans une meilleure position pour jouer un rôle actif dans vos propres soins de santé.