Votre historique médical est plus qu'une liste de diagnostics que vous avez eus dans le passé. Il donne à un clinicien le contexte de ce qui se passe actuellement avec votre santé, y compris les maladies précédentes, les chirurgies, les médicaments, les allergies, les antécédents familiaux et d'autres facteurs qui pourraient affecter vos soins.

C'est pourquoi vous entendez toujours les mêmes questions chaque fois que vous consultez un nouveau médecin. Quels médicaments prenez-vous ? Avez-vous déjà eu une chirurgie ? Êtes-vous allergique à quelque chose ? Qu'est-ce qui est héréditaire dans votre famille ?

Cela peut sembler répétitif, surtout lorsque vous venez de répondre à ces questions dans un autre cabinet le mois dernier. Mais cet historique travaille réellement en coulisses : il aide le clinicien à comprendre vos symptômes actuels, à repérer les risques auxquels vous ne pensez peut-être pas, et à prendre des décisions plus sûres concernant les tests et les traitements.

EN BREF : Points clés à retenir

  • Votre historique médical comprend des informations sur votre santé passée et actuelle, vos médicaments, vos allergies, vos chirurgies, vos antécédents familiaux et d'autres facteurs pertinents.
  • Un historique médical complet donne aux cliniciens un contexte qui n'est pas toujours évident à partir de vos symptômes actuels seuls.
  • Votre historique médical est différent de votre dossier médical. Votre historique est l'information sur votre santé que vous partagez ; votre dossier médical est la collection plus large que les prestataires de soins de santé maintiennent.
  • Les cliniciens s'interrogent sur votre historique pour aider à évaluer les symptômes, identifier les risques, éviter les problèmes de médicaments et prendre des décisions de traitement.
  • Votre historique médical évolue avec le temps, il est donc utile de tenir à jour vos médicaments, diagnostics, allergies et événements médicaux majeurs.
  • En vertu de la loi HIPAA, vous avez généralement le droit d'accéder à des copies de vos informations de santé auprès des prestataires de soins de santé couverts, sous réserve d'exceptions limitées.

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Qu'est-ce que l'historique médical ?

L'historique médical est l'information sur votre santé qui aide un clinicien à comprendre ce qui se passe avec vous.

Il couvre les conditions qui vous ont été diagnostiquées, les maladies que vous avez eues, les chirurgies ou les hospitalisations, les médicaments que vous prenez, les allergies, les vaccinations, les conditions de santé héréditaires dans votre famille et les facteurs de style de vie qui pourraient être importants.

La quantité d'informations abordées dépend de la raison de votre rendez-vous. Un bilan de santé de routine implique de passer en revue l'ensemble du tableau. Une visite urgente pour un problème spécifique se concentre généralement sur les symptômes que vous ressentez et tout ce qui pourrait changer le traitement. Les preuves dans la littérature médicale suggèrent qu'un historique médical complet peut conduire à un diagnostic précis dans jusqu'à 74 % des cas, c'est pourquoi les cliniciens le prennent au sérieux même lorsqu'il vous semble routinier.

Votre historique médical n'est pas toujours au même endroit non plus. Une partie se trouve dans votre dossier de santé électronique. Une partie n'existe que dans ce que vous dites à votre clinicien pendant la consultation.

Que comprend votre historique médical ?

Un historique médical complet couvre plusieurs domaines. Tous les rendez-vous ne nécessitent pas tous les détails, mais voici les catégories que les cliniciens abordent généralement.

Préoccupations de santé actuelles

C'est là que la conversation commence. Qu'est-ce qui vous amène ? Quand les symptômes ont-ils commencé ? S'aggravent-ils ou s'améliorent-ils ? Qu'est-ce qui les améliore ou les aggrave ?

Par exemple, « J'ai mal à l'estomac » ne dit pas grand-chose à un clinicien. Savoir que la douleur a commencé il y a trois jours, qu'elle ressemble à une brûlure dans le haut de l'estomac, qu'elle s'aggrave après avoir mangé et qu'elle s'accompagne de nausées occasionnelles lui donne un point de départ concret. Si vous avez suivi vos symptômes dans un portail patient ou une application de notes, c'est généralement plus utile que d'essayer de vous souvenir de détails exacts sur le moment. Vos dossiers existants sous votre numéro de dossier médical (MRN) peuvent également fournir le contexte dont le clinicien a besoin.

Conditions médicales passées

C'est là que le clinicien pose des questions sur les problèmes de santé déjà enregistrés, qu'ils soient actifs ou qu'ils aient été traités il y a des années. Asthme, diabète, hypertension artérielle, problèmes thyroïdiens, chirurgies antérieures, antécédents de santé mentale, tout ce qui a façonné votre histoire de santé jusqu'à présent.

Même les conditions qui semblent sans rapport avec le problème d'aujourd'hui peuvent avoir de l'importance. Vos migraines n'ont peut-être rien à voir avec votre asthme d'enfance, mais le clinicien veut avoir une image complète.

Chirurgies et hospitalisations

Opérations antérieures, séjours à l'hôpital, blessures ou autres événements médicaux majeurs. Une chirurgie précédente peut avoir de l'importance lorsqu'un clinicien décide des tests ou des traitements appropriés maintenant, même si elle a eu lieu il y a des années.

Médicaments et suppléments

Votre clinicien vous demandera ce que vous prenez, y compris les ordonnances, les médicaments en vente libre, les vitamines et les suppléments. Incluez le nom, la dose et la fréquence à laquelle vous le prenez lorsque vous le pouvez.

C'est important car les médicaments peuvent interagir entre eux, masquer les symptômes ou modifier la sécurité de certains traitements. Si vous ne vous souvenez pas du nom d'un médicament, apporter vos flacons de pilules, une photo d'eux ou vos dossiers de pharmacie peut faciliter la conversation plutôt que d'essayer de décrire « le petit blanc pour ma tension artérielle ».

Allergies et réactions médicamenteuses

Incluez les allergies et les réactions aux médicaments ou à d'autres substances.

Essayez d'être précis sur ce qui s'est passé. « Allergique à la pénicilline » est utile, mais savoir si vous avez eu une éruption cutanée, un gonflement, des difficultés respiratoires ou autre chose donne au clinicien beaucoup plus d'informations. Si vous n'êtes pas sûr qu'il s'agisse d'une véritable allergie ou d'un effet secondaire, décrivez ce qui s'est passé plutôt que d'essayer de le qualifier vous-même. Le clinicien peut vous aider à le déterminer.

Antécédents médicaux familiaux

Vos antécédents familiaux comprennent les conditions de santé des proches parents. Les cliniciens posent généralement des questions sur les grands schémas : maladies cardiaques, hypertension artérielle, diabète, cancers héréditaires, accidents vasculaires cérébraux et maladies génétiques.

Si votre père a eu une crise cardiaque à 50 ans, cela modifie le moment où ils pourraient commencer à vous dépister. Si le cancer du sein apparaît dans les deux branches de votre famille, cela façonne les tests dont il faut discuter. Vous n'avez pas besoin de cartographier tout votre arbre généalogique. Tout ce que vous savez sur vos parents, frères et sœurs ou enfants est un bon début.

Antécédents sociaux et de mode de vie

Selon la raison de votre rendez-vous, un clinicien peut poser des questions sur le tabac, l'alcool, les drogues récréatives, l'occupation, la situation de vie, l'alimentation, l'activité physique ou la santé sexuelle.

Ces questions ne sont pas destinées à vous juger. Des réponses honnêtes aident simplement le clinicien à vous donner de meilleurs soins. Que vous buviez, fumiez, travailliez de nuit ou viviez seul change réellement quelles options de traitement sont sensées.

Pourquoi chaque clinicien pose-t-il des questions sur vos antécédents médicaux ?

Parce que le même symptôme peut avoir des significations très différentes selon la personne qui le présente.

Un mal de tête chez une personne en bonne santé de 25 ans signifie probablement une chose. Un mal de tête chez une personne qui prend des anticoagulants signifie quelque chose de complètement différent. Même symptôme, ensemble de questions complètement différent que le clinicien doit poser ensuite.

Votre historique médical donne au clinicien une base de référence. Avec ce contexte, il peut déterminer ce que vos symptômes pourraient réellement signifier, décider quels tests valent la peine d'être commandés, et choisir des médicaments qui ne causeront pas de problèmes avec ce que vous prenez déjà. Sans ce contexte, il travaille essentiellement à partir d'une ardoise vierge à chaque fois.

Ce n'est pas juste de la paperasse. Cela fait partie du raisonnement qui mène à un diagnostic.

L'historique médical est-il la même chose qu'un dossier médical ?

Non. Les termes sont liés, mais ils ne signifient pas exactement la même chose.

Votre historique médical est l'information sur votre santé qui décrit votre passé et votre état de santé actuel. Il est discuté lors des rendez-vous et documenté par les professionnels de la santé.

Votre dossier médical est la collection plus large d'informations que les prestataires de soins de santé maintiennent. Il peut inclure des historiques médicaux, des diagnostics, des notes cliniques, des résultats de laboratoire, des imageries, des médicaments, des plans de traitement et d'autres informations relatives à vos soins.

Si vous souhaitez en savoir plus sur la différence, consultez notre guide sur ce que sont les dossiers médicaux.

Que sont les documents médicaux ?

Les documents médicaux sont les éléments individuels de paperasse ou d'informations électroniques liés à vos soins de santé. Les rapports de laboratoire, les rapports d'imagerie, les listes de médicaments, les résumés de visite, les documents de sortie, les notes de spécialistes, les carnets de vaccination, les documents de référence, les dossiers chirurgicaux et les documents de facturation comptent tous.

Tous les documents médicaux ne font pas partie de votre historique médical, mais beaucoup contiennent des informations qui contribuent à votre dossier médical général. Conserver des copies de documents importants facilite la transmission de détails précis à un nouveau clinicien.

Comment organiser votre historique médical ?

Vous n'avez pas besoin de tenir une encyclopédie médicale parfaite. Une liste simple et actuelle suffit généralement à faciliter les rendez-vous.

Quelques éléments qui méritent d'être suivis :

  • Médicaments actuels : Incluez les ordonnances, les médicaments en vente libre, les vitamines et les suppléments.
  • Allergies et réactions : Notez la substance et ce qui s'est passé lorsque vous y avez été exposé.
  • Diagnostics majeurs : Incluez les conditions en cours et les maladies importantes que vous avez eues.
  • Chirurgies et hospitalisations : Incluez la procédure ou la raison et approximativement quand cela s'est produit.
  • Antécédents familiaux : Notez les conditions majeures affectant les parents proches lorsque vous les connaissez.
  • Résultats de tests importants : Conservez des copies des rapports de laboratoire ou d'imagerie significatifs lorsqu'ils sont importants.
  • Vaccinations : Tenez à jour votre historique de vaccination lorsque c'est possible.

Si vous avez changé de fournisseur ou de système de santé, demander vos dossiers avant d'en avoir réellement besoin peut vous éviter beaucoup de complications plus tard. Pour en savoir plus sur la durée pendant laquelle les fournisseurs conservent les anciens dossiers, consultez la durée pendant laquelle les hôpitaux et les médecins conservent les dossiers médicaux.

Avez-vous besoin de vous souvenir de tout votre historique médical ?

Non, et personne ne s'attend à ce que vous le fassiez. Il est tout à fait normal de ne pas se souvenir de la date exacte de chaque test ou procédure que vous avez jamais subie.

Si vous consultez un nouveau clinicien, apportez toutes les informations que vous avez. Votre liste de médicaments, vos documents médicaux précédents, vos rapports de spécialistes ou vos dossiers du portail patient peuvent aider à combler les lacunes.

Vous pouvez également simplement dire à votre clinicien lorsque vous n'êtes pas sûr. « J'ai eu une chirurgie il y a quelques années, mais je ne me souviens pas de la date exacte » est plus utile que de deviner.

Questions fréquemment posées

Que comprend l'historique médical ?

L'historique médical peut comprendre les symptômes actuels, les affections médicales passées et actuelles, les chirurgies, les hospitalisations, les médicaments, les allergies, les antécédents médicaux familiaux, les immunisations et les informations sociales ou de style de vie pertinentes.

Qu'est-ce qu'un historique médical complet ?

Un historique médical complet est un examen plus large de votre santé plutôt qu'un historique axé uniquement sur votre plainte actuelle. Il couvre généralement vos antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux et sociaux, ainsi que les médicaments, les allergies et d'autres informations de santé pertinentes.

Pourquoi les médecins posent-ils des questions sur l'historique médical ?

Les médecins posent des questions sur l'historique médical car votre santé passée et actuelle peut affecter la façon dont ils interprètent les symptômes et les tests ou traitements qui ont du sens. Cela aide également à identifier les risques médicamenteux, les allergies et les facteurs de risque personnels ou familiaux pertinents.

L'historique médical fait-il partie de votre dossier médical ?

Généralement, oui. Les informations recueillies sur votre santé et documentées par un prestataire de soins de santé font généralement partie de votre dossier médical. Votre dossier médical est plus large que votre historique et peut inclure les résultats des tests, les notes cliniques, l'imagerie, les informations sur les médicaments et d'autres informations sur les soins de santé.

Puis-je obtenir une copie de mes documents médicaux ?

Aux États-Unis, la loi HIPAA donne généralement aux individus le droit d'accéder et de recevoir des copies de leurs informations de santé détenues par les prestataires de soins de santé et les régimes d'assurance maladie couverts, sous réserve d'exceptions limitées.

Conclusion

Votre historique médical donne aux cliniciens le contexte dont ils ont besoin pour comprendre votre santé au-delà de ce qui se passe aujourd'hui.

Il comprend vos symptômes actuels, les maladies précédentes, les chirurgies, les médicaments, les allergies, les antécédents familiaux et les informations pertinentes sur votre mode de vie. Un historique médical complet est particulièrement utile lorsque vous consultez un nouveau clinicien ou que vous traitez un problème qui pourrait avoir plusieurs causes possibles.

Vous n'avez pas besoin de mémoriser tous les détails. Garder une liste de médicaments à jour, connaître vos diagnostics et allergies majeurs, et conserver des documents médicaux importants facilite la transmission d'informations précises aux cliniciens lorsqu'ils en ont besoin.

Et si vous ne connaissez pas la réponse, dites-le. Votre clinicien peut vous aider à combler les lacunes.