Medicare vs Medicaid : Guide complet sur la différence, l'éligibilité et la couverture

La distinction entre Medicare et Medicaid laisse perplexe des millions d'Américains chaque année, et les noms n'aident pas. Ce sont tous deux des programmes de santé fédéraux. Ils commencent tous deux par « Medi ». Ils sont tous deux entrés en vigueur le même jour en 1965. Pourtant, ils s'adressent à des personnes entièrement différentes, ne fonctionnent pas de la même manière et ont des règles distinctes. Medicare est une assurance maladie basée sur l'âge, c'est-à-dire principalement pour les personnes de 65 ans et plus. La couverture maladie basée sur le revenu des personnes à faible revenu, indépendamment de leur âge, est la définition de Medicaid. Il y a des personnes qui sont éligibles aux deux.

Ce guide vous explique ce que fait chaque programme, qui est éligible, combien cela coûte, ce qu'il couvre et comment fonctionne la double éligibilité. La source des informations est le CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov et KFF.

Qu'est-ce que Medicare et qu'est-ce que Medicaid ?

Medicare est un programme fédéral d'assurance maladie pour les personnes âgées de 65 ans et plus, et pour les personnes de moins de 65 ans souffrant de certaines incapacités ou d'une insuffisance rénale terminale. Il est financé par les impôts sur les salaires que vous avez payés pendant la majeure partie de votre vie active. Il n'y a pas d'exigences de revenu ou autres pour accéder à l'éligibilité, et les prestations sont généralement les mêmes dans tous les États.

Medicaid est une initiative fédérale-étatique qui offre une couverture de soins de santé aux personnes à faible revenu. Chaque État gère une variante de ce programme, et le gouvernement fédéral le finance au même titre que les États. Les règles, l'éligibilité et les services couverts varient considérablement selon l'État. Selon les statistiques du CMS, environ 80 millions de personnes sont couvertes par le plus grand programme d'assurance maladie des États-Unis, qui est Medicaid.

L'abréviation utilisée par la plupart des courtiers d'assurance : Medicare, c'est pour les vieux ; Medicaid, c'est pour les faibles revenus.

Medicare vs Medicaid : comparaison côte à côte

La différence entre Medicare et Medicaid est plus claire dans une vue côte à côte. Les deux programmes couvrent les visites chez le médecin, les séjours à l'hôpital et les ordonnances, mais l'éligibilité et la structure des coûts sont très différentes.

Medicare a quatre parties (A, B, C, D), chacune couvrant différents services. Medicaid a un programme principal dans chaque État, avec des options supplémentaires. Les structures des programmes sont suffisamment différentes pour que « Medicare vs Medicaid » ne soit pas vraiment le bon cadre pour la plupart des gens. La vraie question est de savoir lequel vous êtes éligible et si vous pourriez avoir droit aux deux.

Quelle est la différence entre l'éligibilité à Medicare et à Medicaid ?

En quoi Medicare et Medicaid diffèrent-ils en termes de nombre de personnes éligibles ? Tout se résume à l'âge et au revenu.

L'éligibilité à Medicare exige soit l'âge (65 ans et plus), soit un handicap. Le site Medicare.gov indique que la majorité des personnes sont automatiquement éligibles à condition qu'elles ou leur conjoint aient travaillé au moins 10 ans (40 trimestres) en payant des taxes Medicare. Les personnes de moins de 65 ans sont éligibles si elles ont reçu des prestations d'invalidité de la sécurité sociale (SSDI) pendant 24 mois, ou si elles souffrent de SLA ou d'insuffisance rénale terminale.

L'éligibilité à Medicaid varie en fonction du revenu, de la taille du ménage et des réglementations de votre État. Il existe des normes minimales du gouvernement fédéral, mais les États établissent leurs propres limites de revenus. Dans les États qui ont étendu Medicaid en vertu de l'ACA, les adultes sont éligibles avec jusqu'à 138 % du seuil de pauvreté fédéral (environ 20 800 $ en 2026). Dans les États qui n'ont pas étendu, les limites de revenus sont considérablement plus basses ou seuls certains groupes sont éligibles (femmes enceintes, parents, enfants, personnes handicapées).

Vous utilisez l'Administration de la sécurité sociale pour demander Medicare. Vous vous inscrivez à Medicaid auprès de votre agence d'État Medicaid ou sur healthcare.gov. Pour obtenir des conseils spécifiques à votre État, un exemple de fonctionnement des règles des États est notre guide Medicaid Illinois.

Que couvre chaque programme ?

Les deux programmes couvrent la plupart des services médicaux majeurs, mais les détails diffèrent.

Couverture Medicare :

• Partie A (hôpital) : Séjours hospitaliers, soins en établissement de soins infirmiers qualifiés, soins palliatifs

• Partie B (médicale) : Visites chez le médecin, soins ambulatoires, services préventifs, équipement médical durable. Voir notre guide complet sur la partie B de Medicare pour plus de détails.

• Partie C (Medicare Advantage) : Combinaison des parties A + B (et souvent D) par le biais d'assureurs privés

• Partie D (médicaments sur ordonnance) : Médicaments sur ordonnance en ambulatoire. Voir notre explication de la partie D de Medicare

Medicare ne couvre pas la plupart des soins dentaires, optiques, auditifs ou de longue durée. C'est la surprise la plus courante pour les nouveaux bénéficiaires. Pour en savoir plus sur les lacunes en matière de soins dentaires, consultez notre guide sur la couverture des soins dentaires par Medicare.

Couverture Medicaid : La loi fédérale exige que chaque programme Medicaid d'État couvre les services hospitaliers et médicaux, les analyses de laboratoire et les radiographies, la planification familiale, les soins en établissement de soins infirmiers, les soins à domicile pour les personnes éligibles aux maisons de retraite, le transport vers les rendez-vous médicaux et l'EPSDT (soins préventifs) pour les enfants de moins de 21 ans. Les États peuvent ajouter des ordonnances, des soins dentaires, des soins optiques, des services de physiothérapie et d'autres services comme prestations facultatives. Voir notre guide sur les soins dentaires Medicaid pour adultes, État par État, pour un exemple de la façon dont cela varie.

Medicaid est considérablement plus généreux que Medicare en matière de soins de longue durée. La plupart des séjours en maison de retraite aux États-Unis sont payés par Medicaid, et non par Medicare.

Peut-on avoir à la fois Medicare et Medicaid ?

Oui. Les personnes qui sont éligibles aux deux sont appelées « doublement éligibles », et environ 12,5 millions d'Américains entrent dans cette catégorie, selon les recherches de la KFF. Il s'agit pour la plupart de personnes de 65 ans et plus à faible revenu.

La couverture combinée Medicare et Medicaid pour les doublement éligibles fonctionne comme suit : Medicare est le payeur principal pour les services médicaux qu'il couvre, et Medicaid intervient pour payer les primes, les quotes-parts et les franchises de Medicare, ainsi que les services que Medicare ne couvre pas (soins de longue durée, souvent les soins dentaires et optiques).

La couverture combinée est l'un des arrangements d'assurance maladie les plus complets disponibles aux États-Unis. Les personnes qui y sont éligibles paient souvent 0 $ de leur poche pour presque tous les soins médicaux, y compris les ordonnances grâce au Programme d'économies Medicare et à l'aide supplémentaire.

Pour vérifier si vous pourriez être éligible aux deux, contactez votre programme d'assistance à l'assurance maladie de l'État (SHIP) ou faites une demande auprès de votre bureau Medicaid de l'État.

Questions fréquemment posées

Medicare ou Medicaid est-il meilleur ?

Aucun n'est « meilleur ». Ils servent des personnes différentes. Medicare est le bon programme si vous avez 65 ans et plus ou si vous avez un handicap qualifié. Medicaid est le bon programme si vous avez un faible revenu, quel que soit votre âge. Environ 1 bénéficiaire de Medicare sur 8 est également éligible à Medicaid, ce qui leur offre la couverture la plus complète de tout arrangement d'assurance aux États-Unis.

Ai-je besoin de Medicare et de Medicaid ? 

Vous ne choisissez pas d'avoir les deux. Vous êtes éligible aux deux en fonction de votre âge et de votre revenu. Si vous avez 65 ans et plus avec un faible revenu, demander les deux vaut la peine d'être considéré. Les deux programmes ensemble couvrent la plupart des frais de santé, y compris les primes, les quotes-parts et les services que Medicare ne couvre pas. Parlez à un conseiller SHIP pour obtenir de l'aide gratuite.

Puis-je perdre Medicaid si j'obtiens Medicare ? 

Non. Si vous êtes éligible aux deux, vous devenez doublement éligible. Medicare devient votre assurance principale, et Medicaid continue de payer les primes, les quotes-parts et les prestations supplémentaires. Vous ne perdez pas votre couverture Medicaid simplement parce que vous avez atteint 65 ans ou que vous êtes devenu éligible à Medicare. Les limites de revenus s'appliquent toujours pour Medicaid, cependant, alors vérifiez les exigences de renouvellement.

Lequel couvre les frais de maison de retraite ? 

Medicaid couvre la plupart des soins de longue durée en maison de retraite aux États-Unis. Medicare ne couvre que jusqu'à 100 jours de soins en établissement de soins infirmiers qualifiés, et seulement après un séjour hospitalier qualifiant. Une fois la limite de Medicare terminée, les familles paient généralement de leur poche ou font une demande auprès de Medicaid. Environ 60 % des résidents des maisons de retraite à l'échelle nationale ont leurs soins payés par Medicaid.

Medicare ou Medicaid couvre-t-il les soins dentaires ? 

Le Medicare d'origine (parties A et B) ne couvre pas la plupart des soins dentaires. Les plans Medicare Advantage incluent souvent une couverture dentaire. La couverture dentaire Medicaid varie considérablement d'un État à l'autre. Certains couvrent les soins dentaires complets pour adultes, d'autres ne couvrent que les extractions d'urgence. Les enfants bénéficiant de Medicaid reçoivent une couverture dentaire complète dans tous les États en vertu des règles fédérales EPSDT.

Le bilan

Medicare vs Medicaid est moins une comparaison qu'une question de savoir lequel s'applique à vous. Medicare est une assurance maladie fédérale basée sur l'âge pour les personnes de 65 ans et plus et certaines personnes handicapées. Medicaid est une couverture maladie basée sur le revenu qui varie selon l'État. Environ 12,5 millions de personnes sont éligibles aux deux et bénéficient de la couverture la plus complète disponible. Si vous approchez de 65 ans, la demande de Medicare par le biais de la SSA est automatique pour la plupart des gens. Si vous avez un faible revenu, faire une demande de Medicaid auprès de votre agence d'État est la voie à suivre. Si vous n'êtes pas sûr de ce qui s'applique à vous, le conseiller SHIP de votre État fournit des conseils gratuits et impartiaux.