Nótaí Teiripe Mínithe: Formáid, Cineálacha, agus Cleachtais is Fearr

Críochnaíonn an seisiún. Fágann do chliant, ag súil go mbraitheann siad beagán níos éadroime agus níos tuisceana. Ach níl d’obair críochnaithe fós. Anois, is tú féin agus do mhéarchlár, os comhair na tascanna chun na 50 nóiméad deiridh a dhoiciméadú. Do go leor teiripeoirí, is féidir le scríobh nótaí teiripe a bheith cosúil le giota – bac riaracháin i ngairm atá an-dhaonna ar shlí eile.

Ach cad a tharlaíonn má athraíomar é? Cad a tharlaíonn má chonaic muid nótaí a thógáil ní mar ualach, ach mar uirlis ríthábhachtach a fheabhsaíonn ár n-obair chliniciúil, a chosnaíonn ár gcleachtas, agus a thugann onóir do thurais ár gcliaint?

Is é an dea-dhoiciméadú an colún droma na teiripe iontach. Insíonn sé scéal dul chun cinn do chliaint, cinntíonn sé go bhfuil tú ag soláthar an chúraim is fearr is féidir, agus feidhmíonn sé mar do chuimhne ghairmiúil. Déanaimis tumadh isteach i ngach rud atá uait chun nótaí teiripe soiléire, éifeachtacha, agus éifeachtúla a scríobh.

Cad iad Nótaí Teiripe, i ndáiríre?

I dtéarmaí simplí, is iad nótaí teiripe an taifead oifigiúil ar sheisiún teiripe. Is cuid de chomhad cliniciúil an chliaint iad agus feidhmíonn siad mar dhoiciméad dlíthiúil ag leagan amach an cúram a cuireadh ar fáil.

Tá sé ríthábhachtach an difríocht idir dhá chineál nótaí a thuiscint:

• Nótaí Dul Chun Cinn: Is é seo a chiallaíonn an chuid is mó de dhaoine nuair a deir siad “nótaí teiripe.” Is cuid de thaifead leighis an chliaint iad seo agus sonraítear riocht an chliaint, diagnóis, plean cóireála, agus dul chun cinn. Tá siad riachtanach do bhilleáil árachais agus do chomhlíonadh dlí. Díríonn siad ar an “cad” den seisiún.
• Nótaí Síciteiripe (nó Nótaí Próisis): Is iad seo nótaí príobháideacha an teiripeora, a choimeádtar ar leith ón gcomhad oifigiúil an chliaint. D’fhéadfadh hipitéisí an teiripeora, machnaimh phearsanta, agus sonraí ar leith ón gcomhrá a bheith iontu. Tá cosaint speisialta ag na nótaí seo faoi HIPAA agus ní roinntear iad de ghnáth. foinse.

Don chuid eile den alt seo, nuair a thagraímid do nótaí teiripe, díreoimid ar na nótaí dul chun cinn oifigiúla a bhaineann le comhad an chliaint.

Cén Fáth a bhfuil Nótaí Teiripe Chomh Tábhachtach?

Is infheistíocht é an t-am a thógann sé chun nótaí ardchaighdeáin a scríobh a íocann ar ais ar go leor bealaí.

• Rianaigh Dul Chun Cinn an Chliaint: Cruthaíonn nótaí stair leanúnach, rud a ligeann duit patrúin a fheiceáil, feabhsuithe a rianú, agus tabhairt faoi deara nuair a d’fhéadfadh cliaint a bheith sáinnithe.
• Cinntigh Leanúnachas Cúraim: Má tá tú tinn, ar saoire, nó má chaithfear cliaint a aistriú, ligeann nótaí soiléire do chliniceoir eile leanúint ar aghaidh leis an gcúram go gan uaim.
• Cosaint Dhlíthiúil agus Eiticiúil: I gcás dlíthíomhá nó gearán boird, is é do chosaint is fearr do nótaí, ag léiriú do réasúnaíocht chliniciúil agus cáilíocht an chúraim a chuir tú ar fáil.
• Ceanglais Árachais agus Billeála: Teastaíonn doiciméadú ó íocóirí chun riachtanais leighis na cóireála a réasúnú. Is iad do nótaí an fhianaise atá riachtanach chun aisíocaíocht a fháil.
• Tacaigh le Cinntí Cliniciúla: Féadfaidh athbhreithniú a dhéanamh ar nótaí roimhe seo cabhrú leat ullmhú le haghaidh seisiún, mionchumainn thábhachtacha a mheabhrú, agus cinntí eolacha a dhéanamh faoin bplean cóireála.

Cad Ba Chóir a bheith i Nótaí Teiripe?

Is cothromaíocht de riachtanas mionsonraithe agus gonta gairmiúil é nóta teiripe maith. Seo seicliosta de na príomhchodanna:

• Faisnéis Aitheantais Cliaint: Ainm iomlán, dáta breithe.
• Faisnéis Seisiúin: Dáta, am, agus fad an tseisiúin.
• Cúiseanna i láthair: Cad iad na fadhbanna a pléadh? Áirigh luachana cliant nó comharthaí tuairiscithe.
• Idirghabhálacha Úsáidte: Cad a rinne tú? (m.sh., “Cleachtadh aclaíocht análaithe domhain,” “Úsáideadh CBT chun díchúpláil chognaíoch a dhúshlánú,” “Pléadh dinimic teaghlaigh tionscnaimh”).
• Freagraí Cliaint agus Dul Chun Cinn: Conas a d’fhreagair an cliaint d’idirghabhálacha? Tabhair faoi deara aon léargais, athruithe ar ghiúmar, nó dul chun cinn i dtreo spriocanna.
• Meastóireacht Riosca: Má tá imní sábháilteachta ar bith ann (smaointe féinmharaithe, smaointe feallmharaithe, féin-díobháil), caithfear é seo a dhoiciméadú, mar aon leis na céimeanna a ghlac tú.
• Plean: Cad é an plean don chéad seisiún eile? Aon obair bhaile ar leith? Aon athruithe ar an bplean cóireála?

Cad Nár Chóir a bheith i Nótaí Teiripe?

Chomh tábhachtach céanna tá a fhios cad atá le fágáil amach. Is doiciméad cliniciúil gairmiúil iad do nótaí. Seachain áiríteamh:

• Breathnadóireachtaí Ró-Pearsanta an Teiripeora: Is le haghaidh do mhaoirseachta nó grúpa comhairliúcháin do chuid mothúcháin phearsanta faoin gcliaint, ní an taifead oifigiúil.
• Mionchumainn Neamhriachtanacha: Ná cuir gossip nó faisnéis faoi thríú páirtithe nach bhfuil baint chliniciúil leo san áireamh.
• Breithiúnais Subghníomhacha: Coinnigh le hiompar inbhraite agus tuairiscí cliant. In ionad “Bhí an cliaint deacair,” scríobh “Chuir an cliaint frustrachas in iúl faoin bplean cóireála agus dúirt nach raibh siad ag iarraidh an obair bhaile a chríochnú.”
• Faisnéis a d’fhéadfadh Díobháil a Dhéanamh don Chliaint: Bí ar an eolas faoi fhaisnéis íogair a d’fhéadfadh a bheith díobhálach nó náireach do do chliaint, dá nochtfaí é sin i nós imeachta dlíthiúil riamh.

Conas Nótaí Teiripe Éifeachtacha a Scríobh: Treoir Céim Ar Chéim

1. Scríobh go Pras: An níos faide a fhanann tú, is mó sonraí a dhéanfaidh tú dearmad. Déan iarracht do nótaí a chríochnú laistigh de 24 uair an chloig ón seisiún.
2. Úsáid Teanga Oibiachtúil, Ghairmiúil: Seachain slang, jargon, agus focail ró-mhothúchánach. Déan cur síos ar iompar, ná lipéadaigh daoine.
3. Bí Gonta Ach Cuimsitheach: Áirigh gach faisnéis riachtanach gan úrscéal a scríobh. Is féidir le míreanna bullet a bheith ar do chara is fearr.
4. Lean Formáid Caighdeánach: Trí fhormáid chomhsheasmhach a úsáid mar fhormáid SOAP nó fhormáid DAP cinntíonn tú go gclúdaíonn tú do bhonn go léir gach uair.
5. Díriú ar Baint Cliniciúil: Cuir ceist ort féin, “Cén fáth a bhfuil an mhionchúinse seo tábhachtach do chóireáil an chliaint?” Mura féidir leat freagairt, is dócha nach bhfuil sé ann.
6. Athléamh: Breathnaíonn botúin clóscríofa agus earráidí gramadaí neamhghairmiúil agus uaireanta is féidir leo brí abairte a athrú.

Cad iad na Cineálacha Éagsúla Formáidí Nótaí Teiripe?

Úsáideann formhór na gcliniceoirí formáid chaighdeánaithe chun a nótaí a struchtúrú. Cruthaíonn sé seo comhsheasmhacht agus déanann sé éasca iad a athbhreithniú. Seo iad na cinn is mó a bhfuil tóir orthu:

Formáid SOAP

Is clasaiceach é an fhormáid SOAP, a úsáidtear go forleathan i suíomhanna cúram sláinte.

• S (Subghníomhach): Cad a thuairiscíonn an cliaint. Áirítear leis seo a gcuid mothúchán, imní, agus luachana díreacha. (m.sh., “Deir an cliaint, ‘Bhí mé ag mothú róbhuartha an tseachtain seo ar fad.’”)
• O (Oibiachtúil): Cad a thugann tú faoi deara. Áirítear leis seo buanseasmhacht, cuma, agus teanga choirp an chliaint. (m.sh., “Bhí an cliaint le feiceáil tuirseach, le buanseasmhacht chomhréidh.”)
• A (Meastóireacht): Do léirmhíniú cliniciúil agus anailís ar an bhfaisnéis fho-ghníomhach agus oibiachtúil. (m.sh., “Tá comharthaí an chliaint comhoiriúnach le heachtra dúlagair. Ag déanamh dul chun cinn mall i dtreo sprioc cóireála #2.”)
• P (Plean): An cúrsa gníomhaíochta. (m.sh., “Lean ar aghaidh le hidirghabhálacha CBT le haghaidh féin-chainte diúltach. Cleachtfaidh an cliaint aclaíocht mindfulness gach lá. An chéad seisiún sceidealaithe don 28/09.”)

Formáid DAP

Is rogha sruthlínithe é an fhormáid DAP a fhaigheann cuid acu níos intuigthe.

• D (Sonraí): Cuimsíonn an chuid seo an “S” agus an “O” ó SOAP. Áiríonn sé gach a dúirt an cliaint agus gach a thug tú faoi deara.
• A (Meastóireacht): D’anailís chliniciúil, an rud céanna le in fhormáid SOAP.
• P (Plean): An plean don chóireáil sa todhchaí, an rud céanna le SOAP freisin.

Formáid BIRP

Tá nótaí BIRP coitianta i suíomhanna a chuireann béim ar idirghabhálacha iompair.

• B (Iompar): Díríonn sé seo ar an bhfadhb i láthair, ag áireamh tuairiscí fochomhfhiosacha agus breathnadóireachtaí oibiachtúla.
• I (Idirghabháil): Na modhanna sonracha a d’úsáid tú le linn an tseisiúin.
• R (Freagairt): Conas a d’fhreagair an cliaint d’idirghabhálacha.
• P (Plean): An plean do na chéad chéimeanna eile.

Samplaí Teimpléid Nótaí Teiripe

Déanaimis na formáidí seo a thabhairt chun beatha le cliaint ficseanach, Jane D., atá ag lorg teiripe le haghaidh imní.

Sampla 1: Formáid SOAP

S: Tuairiscíonn Jane, “Bhí ionsaí scaoill eile orm sa siopa grósaera. Bhraith mé nach bhféadfainn análú agus gur ghá dom mo chárta a fhágáil.” Deir sí go bhfuil a leibhéal imní “7 as 10” don chuid is mó den tseachtain.

O: Bhí an cliaint i láthair in am. Bhí a buanseasmhacht imníoch agus labhair sí go tapa. Bhí sí ag breathnú tuirseach.

A: Tá comharthaí ag Jane atá comhoiriúnach le Ord Scaoill. Tá sí ag streachailt le scileanna cóipeála a chur i bhfeidhm i gcásanna ard-strus ach léiríonn sí léargas maith ar a spreagthóirí.

P: Tugadh isteach teicníc análaithe 4-7-8 chun bunú a dhéanamh le linn chuimhneacháin scaoill. Ceapadh obair bhaile chun an teicníc a chleachtadh faoi dhó sa lá. Déanfar athbhreithniú ar a héifeachtúlacht sa chéad seisiún eile. Seisiún sceidealaithe don 5/10.

Sampla 2: Formáid DAP

D: Thuairiscigh Jane ionsaí scaoill sa siopa grósaera, ag cur síos ar chomharthaí gann anála agus fonn éalú. Rátáil sí a himní seachtainiúil ag 7/10. Bhí an cliaint i láthair mar imníoch, le patrún urlabhra tapa agus tuirse infheicthe.

A: Tá comharthaí tuairiscithe an chliaint agus an imní inbhraite ag teacht lenár ndiagnóis Ord Scaoill. Teastaíonn tacaíocht uathu fós maidir le straitéisí cóipeála a chur i bhfeidhm i gcásanna fíor-dhomhanda.

P: Múineadh agus cleachtaíodh cleachtadh análaithe 4-7-8 sa seisiún. Treoraíodh an cliaint chun cleachtadh a dhéanamh faoi dhó sa lá agus é a úsáid ag an gcéad chomhartha d’imní ag dul in airde. Leanúint suas an tseachtain seo chugainn.

Sampla 3: Formáid BIRP

B: Bhí an cliaint i láthair le himní agus thuairiscigh sí ionsaí scaoill le déanaí. Chuir sí síos ar mhothúcháin róbheartais agus ar éagumas chun dul i ngleic i spásanna poiblí.

I: Cuireadh oideachas síceolaíoch ar fáil faoin timthriall fiseolaíoch scaoill. Úsáideadh idirghabháil chognaíoch iompraíochta trí theicníc análaithe 4-7-8 a mhúineadh mar uirlis bunaithe.

R: Bhí an cliaint in ann an teicníc análaithe a léiriú go rathúil sa seisiún. Thuairiscigh sí go raibh sí “beagán níos ciúine” tar éis cleachtadh a dhéanamh agus d’aontaigh sí go bhfocal é a thriail mar obair bhaile.

P: Cleachtfaidh an cliaint an teicníc análaithe faoi dhó sa lá. Déanfar iniúchadh ar theicnící teiripe nochta breise le haghaidh spásanna poiblí sa chéad seisiún eile.

Botúin Choitianta a Sheachaint Nuair a Bhíonn Nótaí Teiripe á Scríobh

• Bí Ró-Ghinearálta Nó Ró-mhionchúiseach: “Bhí seisiún maith againn” tá sé neamhfheidhmithe. Ní gá aistriúchán focal ar fhocal. Faigh an lár-thalamh.
• Úsáid Jargon Gan Míniú: Scríobh mar dá bhféadfadh breitheamh nó cliniceoir eile do nótaí a léamh lá amháin.
• Ní Dhoiciméadú Riosca: Má luaann cliaint aon riosca díobhála dóibh féin nó do dhaoine eile, ní mór duit do mheastóireacht agus na gníomhartha a ghlac tú a dhoiciméadú. Is mór an dliteanas é gan é seo a dhéanamh.
• Doiciméadú Neamhchomhsheasmhach: Úsáid an fhormáid agus an leibhéal mionsonra céanna do do nótaí go léir.
• Nótaí a Scríobh Laethanta Ina Dhiaidh Sin: Seo an bealach is tapúla chun nótaí neamhchruinne nó neamhiomlána a scríobh.

Cé Chomh Fada Ba Chóir duit Nótaí Teiripe a Choinneáil?

Athraíonn dlíthe caomhnú taifead go mór de réir stáit agus gairme. Is riail ghinearálta choitianta é taifid cliant fásta a choinneáil ar feadh ar a laghad 7 mbliana tar éis an dáta deiridh seirbhíse. Do mhionaoisigh, b’fhéidir go mbeidh ort iad a choinneáil ar feadh roinnt blianta tar éis dóibh an aois slándála a bhaint amach.

Ceanglaíonn HIPAA taifid a choinneáil ar feadh ar a laghad sé bliana. Mar sin féin, d’fhéadfadh do dhlí stáit nó rialacha boird ceadúnaithe a bheith níos faide, agus caithfidh tú an ceann is déine a leanúint. Seiceáil i gcónaí do rialacháin áitiúla chun comhlíonadh a chinntiú. foinse.

Cad iad na Huirlisí is Fearr chun Bainistiú Nótaí Teiripe?

Tá roinnt roghanna agat, gach ceann acu le buntáistí agus míbhuntáistí.

• Córais Taifead Sláinte Leictreonach (EHR): Is ardáin bogearraí iad seo atá deartha do chúram sláinte.
  • Buntáistí: Comhlíonann HIPAA, billeáil agus sceidealú comhtháite, éasca le rochtain ó áit ar bith, teimpléid ionsuite.
  • Míbhuntáistí: D’fhéadfadh go mbeadh siad costasach, d’fhéadfadh go mbeadh fána foghlama orthu.
• Bogearraí Bainistíochta Cleachtais: Is cuid de suite bainistíochta cleachtais níos mó go leor córais EHR nua-aimseartha a láimhseálann gach rud ó nótaí go cláir do chliaint.
• Modhanna Páipéir Traidisiúnta: An comh-aireachta comhad seanré.
  • Buntáistí: Teicneolaíocht íseal, gan aon táille míosúil.
  • Míbhuntáistí: So-ghabhála le tine/goid, deacair a chúltacú, níos deacra a léamh agus a chuardach, tógann sé spás fisiciúil.

Conas Rúndacht Chliaint a Choinneáil i Nótaí Teiripe

Is é rúndacht chliaint bunús an chaidrimh theiripeach. Is dualgas eiticiúil agus dlíthiúil ríthábhachtach é do nótaí a chosaint.

• Rialacháin HIPAA: Déan tú féin eolach ar Rialacha Príobháideachta agus Slándála HIPAA. Bain úsáid as pasfhocail láidre, gléasanna criptithe, agus bogearraí slána.
• Stóráil Slán: Ba chóir comhaid pháipéir a bheith i gcomh-aireacht faoi ghlas i seomra faoi ghlas. Ba chóir comhaid dhigiteacha a chriptiú agus a stóráil ar ardán slán, comhlíonta HIPAA.
• Rialú Rochtana: Níor chóir go mbeadh rochtain ar thaifid cliant ag daoine údaraithe amháin.
• Láimhseáil Iarratais Dlíthiúla: Má fhaigheann tú subpoena do do nótaí, ná scaoil amach iad láithreach. Is é an cleachtas is fearr comhairle a lorg ó dhlíodóir nó ó d’árachas dliteanais ghairmiúil chun a chinntiú go bhfuil tú ag freagairt go dlíthiúil agus go heiticiúil.

Leideanna chun Nótaí Teiripe a Scríobh Níos Éifeachtúla

• Úsáid Teimpléid: Ná athchruthaigh an roth gach uair. Cruthaigh teimpléid i do EHR nó próiseálaí focal.
• Forbraigh Gnáthamh: Blocáil 10-15 nóiméad tar éis gach seisiúin chun do nóta a scríobh. Tá sé i bhfad níos tapúla ná iarracht a dhéanamh iad go léir a dhéanamh ag deireadh an lae.
• Bain úsáid as Guth go Téacs: Tá bogearraí deachtaithe an-chruinn anois agus d’fhéadfadh siad a bheith i bhfad níos tapúla ná clóscríobh.
• Cruthaigh Scortha: Forbraigh scortha pearsanta, comhsheasmhach le haghaidh frásanna coitianta (m.sh., “S/I” le haghaidh smaointe féinmharaithe, “Tx” le haghaidh cóireála).
• Grúpáil Tascanna Cosúla: Mura féidir leat nótaí a scríobh tar éis gach seisiúin, blocáil dhá thréimhse ar leith le linn an lae chun iad a chríochnú i ngrúpa.

Ceisteanna Minic a Chur faoi Nótaí Teiripe

An féidir le claint rochtain a fháil ar a gcuid nótaí teiripe?

Sea. Faoin HIPAA, tá an ceart ag claint rochtain a fháil ar a dtaifid leighis agus iad a iniúchadh, rud a chuimsíonn do nótaí dul chun cinn. Níl an ceart acu rochtain a fháil ar do nótaí síciteiripe/próiseála príobháideacha.

Cé chomh mionchúiseach ba chóir do nótaí teiripe a bheith?

Dóthain mionsonraithe chun scéal soiléir a insint faoi chóireáil an chliaint, do chinntí cliniciúla a réasúnú, agus ceanglais dlí agus árachais a chomhlíonadh. Seachain mionsonraí iomarcacha, neamhbhaint chliniciúil.

Cad a tharlaíonn má dhéanaim dearmad nótaí a scríobh tar éis seisiúin?

Déan é a luaithe is cuimhin leat. Scríobh an méid is féidir leat cuimhneamh agus cuir nóta leis, ag tabhairt le fios an dáta a scríobhann tú an nóta agus dáta iarbhír an tseisiúin. Tá macántacht agus trédhearcacht ríthábhachtach.

An bhfuil nótaí teiripe inghlactha sa chúirt?

Sea, is féidir nótaí dul chun cinn a subpoena agus a úsáid mar fhianaise i nósanna imeachta dlíthiúla. Is é seo an príomhchúis leis na taifid ghairmiúla, oibiachtúla, agus cruinne a choinneáil i gcónaí. foinse.

Conclúid

Níl i scríobh nótaí teiripe ardchaighdeáin ach riachtanas – is scil chliniciúil é. Is gníomh cúraim ghairmiúil é a bhaineann leas as do chliaint, a chosnaíonn do chleachtas, agus a dhéanann tú ina teiripeoir níos fearr, níos eagraí, ar deireadh. Trí gnáthamh chomhsheasmhach a fhorbairt agus na huirlisí agus na formáidí cearta a úsáid, is féidir leat doiciméadú a thiontú ó thasc a bhfuil eagla air go cuid gan uaim agus luachmhar de do shochar cliniciúil.