Nòtaichean Leigheis Air am Mìneachadh: Cruth, Seòrsan, agus Deagh Chleachdaidhean

Tha an seisean a’ tighinn gu crìch. Tha an neach-dèiligidh agad a’ falbh, le dòchas a’ faireachdainn beagan nas aotroma agus nas tuigsinn. Ach chan eil an obair agad idir air a dhèanamh. A-nis, tha e dìreach thu fhèin agus do bhòrd-meòir, an aghaidh na h-obrach a bhith a’ clàradh na 50 mionaidean mu dheireadh. Airson mòran de luchd-leigheis, faodaidh a bhith a’ sgrìobhadh nòtaichean leigheis a bhith a’ faireachdainn mar obair-chruaidh, cnapan-starra rianachd ann an dreuchd a tha air neo domhainn daonna.

Ach dè nam biodh sinn ga ath-mhìneachadh? Dè nam biodh sinn a’ faicinn a bhith a’ gabhail notaichean mar rud a tha a’ cur cuideam orra, ach mar inneal riatanach a chuireas ris an obair chlinigeach againn, a dhìonas ar cleachdadh, agus a bheir urram do shlighean ar luchd-dèiligidh?

Tha deagh sgrìobhainnean mar chnàmh-droma mòr leigheis. Tha e ag innse sgeulachd adhartas do neach-dèiligidh, a’ dèanamh cinnteach gu bheil thu a’ toirt seachad a’ chùram as fheàrr a ghabhas dèanamh, agus a’ seasamh mar chuimhne proifeiseanta agad. Thèamaideamaid a-steach do na tha a dhìth ort airson nòtaichean leigheis soilleir, èifeachdach, agus luath a sgrìobhadh.

Dè tha Nòtaichean Leigheis, Gu Fìrinneach?

Ann an teirmean sìmplidh, tha nòtaichean leigheis mar an clàr oifigeil de sheisean leigheis. Tha iad nam pàirt de fhaidhle clionaigeach neach-dèiligidh agus tha iad nan sgrìobhainn laghail a’ mìneachadh a’ chùraim a chaidh a thoirt seachad.

Tha e glè chudromach tuigsinn an diofar eadar dà sheòrsa de nòtaichean:

• Nòtaichean Adhartais: Seo na tha a’ mhòr-chuid a’ ciallachadh nuair a chanas iad “nòtaichean leigheis.” Tha iad sin nam pàirt de chlàr meidigeach an neach-dèiligidh agus a’ toirt mion-fhiosrachadh air suidheachadh an neach-dèiligidh, breithneachadh, plana leigheis, agus adhartas. Tha iad riatanach airson bileadh àrachais agus gèilleadh laghail. Tha iad a’ cuimseachadh air an “dè” den t-seisean.
• Nòtaichean Leigheis-inntinn (no Nòtaichean Pròiseas): Is e seo nòtaichean prìobhaideach an neach-leigheis, air an cumail air leth bho fhaidhle oifigeil an neach-dèiligidh. Faodaidh iad a bhith a’ toirt a-steach hypotheses an neach-leigheis, smaointean pearsanta, agus mion-fhiosrachadh sònraichte den chòmhradh. Tha na nòtaichean sin a’ faighinn dìon sònraichte fo HIPAA agus mar as trice chan eilear gan roinneadh. stòr.

Airson a’ chòrr den artaigil seo, nuair a bhios sinn a’ bruidhinn mu nòtaichean leigheis, bidh sinn a’ cuimseachadh air na nòtaichean adhartais oifigeil a bhuineas do chlàr an neach-dèiligidh.

Carson a tha Nòtaichean Leigheis Cho Cudromach?

Tha a bhith a’ gabhail ùine airson nòtaichean àrd-inbhe a sgrìobhadh na tasgadh a phàigheas air ais ann an iomadh dòigh.

• A’ Clàradh Adhartas Luchd-dèiligidh: Bidh nòtaichean a’ cruthachadh eachdraidh ruith, a’ leigeil leat pàtrain fhaicinn, adhartas a chlàradh, agus mothachadh nuair a dh’fhaodadh neach-dèiligidh a bhith steigte.
• A’ Dèanamh Gèilleadh Cùram: Ma tha thu tinn, air saor-làithean, no ma dh’fheumas neach-dèiligidh a bhith air a ghluasad, tha nòtaichean soilleir a’ leigeil le neach-leighis eile leigheas a chumail suas gu rèidh.
• Dìon Laghail is Eticeach: Ann an cùis cùis-lagha no gearan bùird, is e do nòtaichean an dìon as fheàrr agad, a’ sealltainn do reusanachadh clionaigeach agus càileachd a’ chùraim a thug thu seachad.
• Riatanasan Àrachais is Bileachaidh: Feumaidh luchd-pàighidh sgrìobhainnean a bhith aca gus riatanas meidigeach an leigheis a dhearbhadh. Is e na nòtaichean agad an fianais a tha a dhìth airson dìoladh.
• Taic do Cho-dhùnadh Clionaigeach: Le bhith ag ath-sgrùdadh nan nòtaichean roimhe faodaidh e do chuideachadh ullachadh airson seiseanan, cuimhneachadh air mion-fhiosrachadh cudromach, agus co-dhùnaidhean fiosraichte a dhèanamh mu phlana leigheis.

Dè bu chòir a bhith ann an Nòtaichean Leigheis?

Tha nòta leigheis math na chothromachadh de mhion-fhiosrachadh riatanach agus giorrachadh proifeiseanta. Seo liosta-sgrùdaidh de na prìomh phàirtean:

• Fiosrachadh Aithneachaidh Neach-dèiligidh: Ainm slàn, ceann-latha breith.
• Fiosrachadh Seisein: Ceann-latha, àm, agus fad an t-seisein.
• Cùisean Làthaireachd: Dè na cùisean a chaidh a dheasbad? Dèan gairm air luachan neach-dèiligidh no comharraidhean a chaidh aithris.
• Eadar-theangachaidhean Air an Cleachdadh: Dè rinn thu? (me, “Chleachd mi eacarsaich anail domhainn,” “Chleachd mi CBT gus smuaintean mì-thaitneach a dhùbhlanachadh,” “Rinn mi sgrùdadh air gluasadan teaghlaich tùsail”).
• Freagairtean is Adhartas Neach-dèiligidh: Ciamar a ghabh an neach-dèiligidh ris na h-eadar-theangachaidhean? Clàraichadh mothachadh sam bith, atharrachaidhean ann an shunnd, no adhartas a dh’ ionnsaigh amasan.
• Measadh Cunnairt: Ma tha cùisean sàbhailteachd sam bith ann (smaoineachadh fèin-mharbhaidh, smaoineachadh murt, fèin-leòn), feumaidh seo a bhith air a chlàradh, còmhla ris na ceumannan a ghabh thu.
• Plana: Dè tha am plana airson an ath sheisean? Obair-dachaigh sam bith air a thoirt seachad? Atharrachaidhean sam bith air a’ phlana leigheis?

Dè nach bu chòir a bhith ann an Nòtaichean Leigheis?

Tha e cho cudromach fios a bhith agad dè a dh’ fhàgas tu a-mach. Is e do nòtaichean sgrìobhainn proifeiseanta, clionaigeach. Seachain a bhith a’ toirt a-steach:

• Aithneachaidhean Neach-leigheis Roinntean Roinntean: Tha na faireachdainnean pearsanta agad mu neach-dèiligidh airson do stiùireadh no do bhuidheann co-chomhairleachaidh, chan e clàr oifigeil.
• Mion-fhiosrachadh Neo-riatanach: Na cuir a-steach gossip no fiosrachadh mu treas phàrtaidhean nach eil buntainneach gu clionaigeach.
• Breithneachaidhean Cothromach: Cùm ris na giùlan faiceallach agus aithrisean neach-dèiligidh. An àite “Bha an neach-dèiligidh duilich,” sgrìobh “Chuir an neach-dèiligidh an cèill mì-thoilichte leis a’ phlana leigheis agus thuirt iad nach robh iad airson an obair-dachaigh a chrìochnachadh.”
• Fiosrachadh a dh’fhaodadh cron a dhèanamh air an Neach-dèiligidh: Bi mothachail air fiosrachadh mothachail a dh’fhaodadh, ma thèid fhoillseachadh ann an cùis laghail, cron a dhèanamh no nàire a thoirt don neach-dèiligidh agad.

Mar a Sgrìobhas Tu Nòtaichean Leigheis Èifeachdach: Stiùireadh Ceum air Cheum

1. Sgrìobh Gu Luath: Mar as fhaide a dh’fhuiricheas tu, ’s ann as motha de mhion-fhiosrachadh a dhìochuimhnich thu. Feuch ri do nòtaichean a chrìochnachadh taobh a-staigh 24 uairean bhon t-seisean.
2. Cleachd Cànan Fìrinneach, Proifeiseanta: Seachain slang, jargon, agus faclan ro fhaireachdainneach. Dèan cunntas air giùlan, na bi a’ comharrachadh dhaoine.
3. Bi Giorraichte Ach Làn-chumanta: Cuir a-steach a h-uile fiosrachadh riatanach gun a bhith a’ sgrìobhadh nobhail. Faodaidh puingean-bùird a bhith mar do charaid as fheàrr.
4. Lean Cruth àbhaisteach: Le bhith a’ cleachdadh cruth cunbhalach mar an cruth SOAP no cruth DAP a’ dèanamh cinnteach gu bheil thu a’ còmhdach a h-uile càil gach turas.
5. Cuimseachadh air Buntainneas Clionaigeach: Faighnich dhut fhèin, “Carson a tha am mion-fhiosrachadh seo cudromach airson leigheas an neach-dèiligidh?” Mura urrainn dhut freagairt, is dòcha nach bu chòir dha a bhith ann.
6. Dèan Sgrùdadh: Tha mearachdan clò-sgrìobhaidh agus gràmair a’ coimhead neo-phroifeiseanta agus uaireannan faodaidh iad ciallachadh seantans atharrachadh.

Dè na Diofar Sheòrsaichean de Chruth Nòtaichean Leigheis?

Bidh a’ mhòr-chuid de luchd-leighis a’ cleachdadh cruth co-chòrdail gus na nòtaichean aca a structaradh. Tha seo a’ cruthachadh cunbhalachd agus ga dhèanamh furasta an ath-sgrùdadh. Seo na modalan as mòr-chòrdte:

Cruth SOAP

Tha an cruth SOAP na chlasaig, air a chleachdadh gu farsaing ann an ionadan cùram slàinte.

• S (Subjective): Na tha neach-dèiligidh ag ràdh. Tha seo a’ toirt a-steach na faireachdainnean, na draghan, agus na luachan dìreach aige. (me, “Tha an neach-dèiligidh ag ràdh, ‘Tha mi air a bhith a’ faireachdainn gu robh mi air mo shàrachadh fad na seachdain.’”)
• O (Objective): Na chì thu. Tha seo a’ toirt a-steach faireachdainn an neach-dèiligidh, coltas, agus cànan bodhaig. (me, “Bha an neach-dèiligidh a’ nochdadh sgìth, le faireachdainn rèidh.”)
• A (Assessment): Do mhìneachadh clionaigeach agus anailis air an fhiosrachadh cuspaireil agus amasach. (me, “Tha comharraidhean an neach-dèiligidh a’ maidseadh ri prìomh ìre trom-inntinn. A’ dèanamh adhartas slaodach a dh’ ionnsaigh amas leigheis #2.”)
• P (Plan): An t-slighe-gnìomha. (me, “Lean air adhart le eadar-theangachaidhean CBT airson fèin-labhairt àicheil. Bidh an neach-dèiligidh a’ cleachdadh eacarsaich smaoineachaidh gach latha. An ath sheisean air a chuir air dòigh airson 9/28.”)

Cruth DAP

Tha an cruth DAP na roghainn nas fheàrr a lorgas cuid nas intuitive.

• D (Data): Tha am pìos seo a’ cothlamadh an “S” agus an “O” bho SOAP. Tha e a’ toirt a-steach a h-uile càil a thuirt an neach-dèiligidh agus a h-uile càil a chunnaic thu.
• A (Assessment): Do anailis clionaigeach, an aon rud ris a’ chruth SOAP.
• P (Plan): Am plana airson leigheas san àm ri teachd, cuideachd an aon rud ri SOAP.

Cruth BIRP

Tha nòtaichean BIRP cumanta ann an ionadan a chuireas cuideam air eadar-theangachaidhean giùlan.

• B (Behavior): Tha seo a’ cuimseachadh air a’ chùis làthaireachd, a’ toirt a-steach aithrisean cuspaireil agus mothachaidhean amasach.
• I (Intervention): Na dòighean sònraichte a chleachd thu tron t-seisean.
• R (Response): Mar a ghabh an neach-dèiligidh ris na h-eadar-theangachaidhean agad.
• P (Plan): Am plana airson na ceumannan a leanas.

Eisimpleirean Teplaichean Nòtaichean Leigheis

Bheiramaid na cruthan seo beò le neach-dèiligidh ficseanail, Jane D., a tha a’ sireadh leigheas airson iomagain.

Eisimpleir 1: Cruth SOAP

S: Tha Jane ag ràdh, “Bha ionnsaigh clisgeadh eile agam anns a’ bhùth ghrosaireachd. Bha mi a’ faireachdainn nach b’ urrainn dhomh anail a ghabhail agus bha agam ri mo chairt fhàgail.” Tha i ag ràdh gu robh an ìre iomagain aice na “7 a-mach à 10” airson a’ mhòr-chuid den t-seachdain.

O: Thàinig an neach-dèiligidh air an àm. Bha a faireachdainn iomagain agus bha i a’ bruidhinn gu luath. Bha i a’ coimhead sgìth.

A: Tha Jane a’ faighinn eòlas air comharraidhean a tha a’ maidseadh Leòmas Clisgeadh. Tha i a’ strì ri sgilean seasamh a chleachdadh ann an suidheachaidhean àrd-chuideam ach a’ nochdadh mothachadh math air na brosnachaidhean aice.

P: Thug sinn a-steach dòigh anail 4-7-8 airson talamh rè amannan clisgeadh. Dh’òrduich sinn obair-dachaigh gus an dòigh a chleachdadh dà uair san latha. Nì sinn ath-sgrùdadh air a èifeachdas anns an ath sheisean. Seisean air a chuir air dòigh airson 10/5.

Eisimpleir 2: Cruth DAP

D: Thug Jane cunntas air ionnsaigh clisgeadh anns a’ bhùth ghrosaireachd, a’ toirt cunntas air comharraidhean dìth anail agus miann teicheadh. T hatha i a’ measadh an iomagain aice gach seachdain aig 7/10. Nochd an neach-dèiligidh mar iomagain, le pàtran cainnte luath agus sgìths faiceallach.

A: Tha na comharraidhean aithris agus an iomagain fhaicinn aig an neach-dèiligidh a’ maidseadh a breithneachadh Leòmas Clisgeadh. Tha i fhathast a’ feumachdainn taic ann a bhith a’ cleachdadh ro-innleachdan seasamh ann an suidheachaidhean fìor-beatha.

P: Theagaisg sinn agus chleachd sinn eacarsaich anail 4-7-8 ann an seisean. Thuirt sinn ris an neach-dèiligidh gun robh i a’ cleachdadh dà uair san latha agus ga chleachdadh aig a’ chiad chomharra air iomagain a tha a’ sìneadh. Lean air adhart an ath sheachdain.

Eisimpleir 3: Cruth BIRP

B: Thàinig an neach-dèiligidh le iomagain agus thug i cunntas air ionnsaigh clisgeadh o chionn ghoirid. Rinn i cunntas air faireachdainnean de bhith air an sàrachadh agus neo-chomas seasamh ann an àiteachan poblach.

I: Thug sinn seachad psychoeducation air a’ chearcall fiosaigeach clisgeadh. Chleachd sinn eadar-theangachadh saidhgeòlais-giùlain le bhith a’ teagasg dòigh anail 4-7-8 mar inneal talamh.

R: Bha an neach-dèiligidh comasach air an dòigh anail a thaisbeanadh gu soirbheachail ann an seisean. Rinn i cunntas air faireachdainn “beagan nas socraiche” às dèidh a chleachdadh agus dh’ aontaich i gu beòil a chleachdadh mar obair-dachaigh.

P: Bidh an neach-dèiligidh a’ cleachdadh an dòigh anail dà uair san latha. Nì sinn sgrùdadh air dòighean leigheis nochdaidh a bharrachd airson àiteachan poblach anns an ath sheisean.

Mearachdan Cumanta a sheachnadh nuair a tha thu a’ sgrìobhadh nòtaichean leigheis

• A bhith Roinntean Roinntean no Roinntean: “Bha seisean math” gun fheum. Tha transcript ceart-fhacal neo-riatanach. Lorg an talamh meadhanach.
• A’ cleachdadh Jargon gun Mhìneachadh: Sgrìobh mar gum biodh britheamh no neach-leighis eile ga leughadh uaireigin.
• A’ dìochuimhneachadh clàradh cunnart: Ma chanas neach-dèiligidh ri cunnart sam bith bho cron air fhèin no air daoine eile, feumaidh tu do mheasadh agus na gnìomhan a ghabh thu a chlàradh. Tha fàilligeadh ri dhèanamh seo na chunnart mòr.
• Sgrìobhainnean neo-chunbhalach: Cleachd an aon chruth agus ìre mion-fhiosrachaidh airson na nòtaichean agad gu lèir.
• A’ sgrìobhadh nòtaichean làithean às dèidh sin: Is e seo an dòigh as luaithe air nòtaichean neo-cheart no neo-làn a sgrìobhadh.

Dè cho fada bu chòir dhut Nòtaichean Leigheis a chumail?

Tha laghan gleidhidh chlàran ag atharrachadh gu mòr a rèir stàite agus dreuchd. Is e riaghailt coitcheann cumanta a bhith a’ cumail clàran neach-dèiligidh inbheach airson co-dhiù 7 bliadhna às dèidh a’ cheann-latha mu dheireadh de sheirbheis. Airson clann bheaga, dh’fhaodadh gum feum thu an cumail airson grunn bhliadhnaichean às dèidh dhaibh ruighinn aois mhòr-chuid.

Tha HIPAA a’ feumachdainn gum bi clàran air an cumail airson co-dhiù sia bliadhna. Ach, dh’ fhaodadh lagh na stàite agad no riaghailtean bùird ceadachaidh a bhith nas fhaide, agus feumaidh tu gèilleadh ris an fheadhainn as cruaidhe. Dèan sgrùdadh an-còmhnaidh air na riaghailtean ionadail agad gus dèanamh cinnteach gu bheil thu a’ gèilleadh. stòr.

Dè na h-Innealan as Fheàrr airson Nòtaichean Leigheis a Riaghladh?

Tha grunn roghainnean agad, gach fear le buannachdan is easbhaidhean.

• Siostaman Clàr Slàinte Electronach (EHR): Is e prògraman bathar-bog a tha seo air an dealbhadh airson cùram slàinte.
  • Buannachdan: Gèilleadh HIPAA, bileadh agus clàradh air a thoirt a-steach, furasta faighinn gu àite sam bith, teplaichean togte a-steach.
  • Eas-bhuannachdan: Faodaidh iad a bhith daor, dh’ fhaodadh iad a bhith feumach air ath-thagradh.
• Bathar-bog Riaghladh Cleachdaidh: Tha mòran de shiostaman EHR ùr-nodha nam pàirt de phasgan riaghladh cleachdaidh nas motha a làimhsicheas a h-uile càil bho nòtaichean gu portalan luchd-dèiligidh.
• Modhan Pàipeir Traidiseanta: Am bogsa faidhlichean seann-sgoile.
  • Buannachdan: Teicneòlas ìosal, gun chìs mìosail.
  • Eas-bhuannachdan: Fosgailte do theine/goid, duilich a chùl-taic, nas duilich a leughadh agus a sgrùdadh, a’ gabhail àite corporra.

Mar a Chumas Tu Dìomhaireachd Luchd-dèiligidh ann an Nòtaichean Leigheis

Dìomhaireachd luchd-dèiligidh tha e na bhunait den dàimh thearaip. Tha dìon do nòtaichean na dhleastanas eticeach agus laghail riatanach.

• Riaghailtean HIPAA: Dèan thu fhèin eòlach air Riaghailtean Prìobhaideachd agus Tèarainteachd HIPAA. Cleachd faclan-faire làidir, innealan crioptaichte, agus bathar-bog tèarainte.
• Stòradh Tèarainte: Bu chòir faidhlichean pàipeir a bhith ann an caibineat glaiste ann an seòmar glaiste. Bu chòir faidhlichean didseatach a bhith air an crioptachadh agus air an stòradh air àrd-ùrlar tèarainte, a tha a’ gèilleadh ri HIPAA.
• Smachd Ruigsinneachd: Chan eil ach luchd-obrach ùghdarraichte bu chòir ruigsinneachd a bhith aca air clàran luchd-dèiligidh.
• Làimhseachadh Iarrtasan Laghail: Ma gheibh thu subpoena airson do nòtaichean, na leig às iad sa bhad. Is e deagh chleachdadh co-chomhairleachadh le neach-lagha no an àrachas dìolaidh proifeiseanta agad gus dèanamh cinnteach gu bheil thu a’ freagairt gu laghail agus gu h-ethically.

Molaidhean airson Nòtaichean Leigheis a Sgrìobhadh nas Èifeachdaiche

• Cleachd Teplaichean: Na ath-chruthaich an aon rud a h-uile turas. Cruthaich teplaichean anns an EHR no am facal-giullachd agad.
• Leasaich Routine: Bloc 10 - 15 mionaidean às dèidh gach seisean gus do nòta a sgrìobhadh. Tha e tòrr nas luaithe na bhith a’ feuchainn ris a h-uile càil a dhèanamh aig deireadh an latha.
• Cleachd Guth gu Teacs: Tha bathar-bog dictation air a bhith gu math ceart agus faodaidh e a bhith tòrr nas luaithe na bhith a’ taipeadh.
• Cruthaich Sgrìobhadh Goirid: Leasaich sgrìobhadh goirid pearsanta, cunbhalach airson abairtean cumanta (me, “S/I” airson smaoineachadh fèin-mharbhaidh, “Tx” airson leigheas).
• Dèan Grupaichean de Ghnìomhan Coltach: Mura urrainn dhut nòtaichean a sgrìobhadh an dèidh gach seisean, cuir dà dhòigh sònraichte air an latha gus an crìochnachadh ann am buidheann.

Ceistean Cumanta mu Nòtaichean Leigheis

An urrainn do luchd-dèiligidh na nòtaichean leigheis aca fhaicinn?

Tha. Fo HIPAA, tha còir aig luchd-dèiligidh air na clàran meidigeach aca fhaicinn agus sgrùdadh, a tha a’ toirt a-steach na nòtaichean adhartais agad. Chan eil còir aca air na nòtaichean leigheis/pròiseas prìobhaideach agad fhaicinn.

Dè cho mionaideach a bu chòir nòtaichean leigheis a bhith?

Mionaideach gu leòr gus sgeulachd shoilleir a thoirt seachad air leigheas an neach-dèiligidh, gus do cho-dhùnaidhean clionaigeach a dhearbhadh, agus gus coinneachadh ri riatanasan laghail is àrachais. Seachain mion-fhiosrachadh cus, neo-bhuntainneach clionaigeach.

Dè ma tha mi a’ dìochuimhneachadh sgrìobhadh nòtaichean às dèidh seisean?

Dèan e cho luath ‘s a chuimhnicheas tu. Sgrìobh na as urrainn dhut cuimhneachadh agus cuir ris “cur-ris fadalach,” a’ toirt fa-near an ceann-latha a tha thu a’ sgrìobhadh an nòta agus an ceann-latha fìor den t-seisean. Tha dìlseachd agus follaiseachd cudromach.

A bheil nòtaichean leigheis freagarrach ann an cùirt?

Tha, faodar nòtaichean adhartais a thoirt seachad le subpoena agus a chleachdadh mar fhianais ann an cùis-lagha. Is e seo prìomh adhbhar airson clàran proifeiseanta, amasach, agus ceart a chumail an-còmhnaidh. stòr.

Co-dhùnadh

Tha a bhith a’ sgrìobhadh nòtaichean leigheis àrd-inbhe nas motha na dìreach riatanas – is e sgil chliniceach a th’ ann. Is e gnìomh cùraim proifeiseanta a bheir buannachd do luchd-dèiligidh, a dhìonas do chleachdadh, agus a nì thu nad leasaiche nas fheàrr, nas eagraichte mu dheireadh. Le bhith a’ leasachadh chleachdadh cunbhalach agus a’ cleachdadh nan innealan agus nan cruthan ceart, faodaidh tu sgrìobhainnean a thionndadh bho obair a bha air a ghleidheadh gu pàirt rèidh agus luachmhor de do shruth-obrach clionaigeach.