મેડિકેર વિરુદ્ધ મેડિકેડ: તફાવત, પાત્રતા અને કવરેજ માટે સંપૂર્ણ માર્ગદર્શિકા

મેડિકેર અને મેડિકેડ વચ્ચેનો તફાવત દર વર્ષે લાખો અમેરિકનોને મૂંઝવે છે અને નામો મદદ કરી રહ્યા નથી. બંને ફેડરલ આરોગ્ય કાર્યક્રમો છે. બંને "મેડી" થી શરૂ થાય છે. બંને 1965 માં એક જ દિવસે અમલમાં આવ્યા. તેમ છતાં, તેઓ સંપૂર્ણપણે અલગ વ્યક્તિઓ સાથે કામ કરે છે, સમાન રીતે કાર્ય કરતા નથી, અને અન્ય નિયમો ધરાવે છે. મેડિકેર આયુષ્ય આધારિત આરોગ્ય વીમો છે, એટલે કે મોટે ભાગે 65 વર્ષ અને તેથી વધુ ઉંમરના વ્યક્તિઓ માટે. ઓછી આવક ધરાવતા વ્યક્તિઓ માટે આવક-આધારિત આરોગ્ય કવરેજ, તેમની ઉંમરને ધ્યાનમાં લીધા વિના, મેડિકેડ ની વ્યાખ્યા છે. એવા વ્યક્તિઓ છે જે બંને માટે પાત્ર છે.

આ માર્ગદર્શિકા તમને દરેક પ્રોગ્રામ શું કરે છે, કોણ પાત્ર છે, તેનો ખર્ચ કેટલો છે, તે શું આવરી લે છે અને ડ્યુઅલ પાત્રતા કેવી રીતે કાર્ય કરે છે તે વિશે લઈ જાય છે. માહિતીનો સ્ત્રોત CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov, અને KFF છે. 

મેડિકેર અને મેડિકેડ શું છે?

મેડિકેર એ 65 વર્ષ અને તેથી વધુ ઉંમરના વ્યક્તિઓ અને ચોક્કસ વિકલાંગતા અથવા અંતિમ-સ્ટેજ રેનલ રોગ ધરાવતા 65 વર્ષથી ઓછી ઉંમરના વ્યક્તિઓ માટે ફેડરલ આરોગ્ય વીમા કાર્યક્રમ છે. તે પેરોલ ટેક્સ દ્વારા ભંડોળ પૂરું પાડવામાં આવે છે, જે મુખ્યત્વે તમારા કાર્યકારી જીવનના મોટાભાગના સમયથી તમે ચૂકવી રહ્યા છો તે પેરોલ ટેક્સ દ્વારા. પાત્રતા મેળવવા માટે આવક અથવા અન્ય કોઈ આવશ્યકતાઓ નથી, અને લાભો સામાન્ય રીતે તમામ રાજ્યોમાં સમાન હોય છે.

મેડિકેડ એ ફેડરલ-રાજ્ય પહેલ છે, જે ઓછી આવક ધરાવતા કામદારોને આરોગ્ય સંભાળ કવરેજ પ્રદાન કરે છે. દરેક રાજ્ય તેનો એક પ્રકાર ચલાવે છે, અને ફેડરલ સરકાર રાજ્યોની જેમ જ તેને ભંડોળ પૂરું પાડે છે. નિયમો, પાત્રતા અને આવરી લેવાયેલી સેવાઓ રાજ્યના આધારે ઘણી અલગ પડે છે. CMS આંકડા અનુસાર, યુ.એસ.માં સૌથી મોટા આરોગ્ય વીમા કાર્યક્રમ, જે મેડિકેડ છે, તેના દ્વારા આશરે 80 મિલિયન લોકોને આવરી લેવામાં આવે છે.

મોટાભાગના વીમા દલાલો દ્વારા ઉપયોગમાં લેવાતો સંક્ષિપ્ત શબ્દ: મેડિકેર વૃદ્ધો માટે છે, મેડિકેડ ઓછી આવક માટે છે. 

મેડિકેર વિરુદ્ધ મેડિકેડ: બાજુ-બાજુની સરખામણી

મેડિકેર અને મેડિકેડનો તફાવત બાજુ-બાજુના દ્રશ્યમાં સૌથી સ્પષ્ટપણે દેખાય છે. બંને કાર્યક્રમો ડોક્ટરની મુલાકાત, હોસ્પિટલમાં રોકાણ અને પ્રિસ્ક્રિપ્શનોને આવરી લે છે, પરંતુ પાત્રતા અને ખર્ચ માળખું ખૂબ જ અલગ છે.

મેડિકેરના ચાર ભાગો (A, B, C, D) છે, દરેક અલગ અલગ સેવાઓ આવરી લે છે. મેડિકેડ પાસે દરેક રાજ્યમાં એક મુખ્ય કાર્યક્રમ છે, વૈકલ્પિક એડ-ઓન સાથે. યોજના માળખા પૂરતા અલગ છે કે "મેડિકેર વિરુદ્ધ મેડિકેડ" મોટાભાગના લોકો માટે યોગ્ય શબ્દ નથી. વાસ્તવિક પ્રશ્ન એ છે કે તમે કોના માટે પાત્ર છો, અને શું તમે બંને માટે લાયક ઠરી શકો છો.

મેડિકેર અને મેડિકેડની પાત્રતા વચ્ચે શું તફાવત છે?

મેડિકેર અને મેડિકેડ પાત્ર લોકોની સંખ્યામાં કેવી રીતે ભિન્ન છે? તે બધું ઉંમર અને આવક પર આધાર રાખે છે. 

મેડિકેર પાત્રતા માટે ઉંમર (65 અને તેથી વધુ) અથવા વિકલાંગતા આવશ્યક છે. Medicare.gov કહે છે કે મોટાભાગના લોકો આપમેળે લાયક ઠરે છે જો તેઓ અથવા તેમના જીવનસાથી ઓછામાં ઓછા 10 વર્ષ (40 ત્રિમાસિક) મેડિકેર ટેક્સ ચૂકવીને કામ કર્યું હોય. 65 વર્ષથી ઓછી ઉંમરના લોકો લાયક ઠરે છે જો તેઓએ 24 મહિના માટે સોશિયલ સિક્યુરિટી ડિસેબિલિટી ઇન્સ્યોરન્સ (SSDI) પ્રાપ્ત કર્યું હોય, અથવા ALS અથવા અંતિમ-સ્ટેજ રેનલ રોગ હોય. 

મેડિકેડ પાત્રતા આવક, ઘરગથ્થુ કદ અને તમારા રાજ્યોના નિયમો અનુસાર બદલાય છે. ફેડરલ સરકારના લઘુત્તમ ધોરણો છે, પરંતુ રાજ્યો તેમની પોતાની આવક મર્યાદા સ્થાપિત કરે છે. ACA હેઠળ મેડિકેડ વિસ્તૃત કરેલા રાજ્યોમાં, પુખ્ત વયના લોકો ફેડરલ ગરીબી સ્તરના 138 ટકા સુધી (2026 માં આશરે 20,800) લાયક ઠરે છે. વિસ્તૃત ન હોય તેવા રાજ્યોમાં, આવક મર્યાદા નોંધપાત્ર રીતે ઓછી હોય છે અથવા ફક્ત અમુક જૂથો જ લાયક હોય છે (ગર્ભવતી વ્યક્તિઓ, માતાપિતા, બાળકો, વિકલાંગ લોકો). 

તમે મેડિકેર માટે અરજી કરવા માટે સોશિયલ સિક્યુરિટી એડમિનિસ્ટ્રેશનનો ઉપયોગ કરો છો. તમે તમારા રાજ્યના મેડિકેડ એજન્સી અથવા healthcare.gov પર મેડિકેડમાં નોંધણી કરો છો. રાજ્ય-વિશિષ્ટ સલાહ મેળવવા માટે, રાજ્યના નિયમો કેવી રીતે કાર્ય કરે છે તેનું એક ઉદાહરણ અમારી મેડિકેડ ઇલિનોઇસ માર્ગદર્શિકા છે.

દરેક કાર્યક્રમ શું આવરી લે છે?

બંને કાર્યક્રમો મોટાભાગની મુખ્ય તબીબી સેવાઓને આવરી લે છે, પરંતુ વિગતો અલગ પડે છે.

મેડિકેર કવરેજ:

• ભાગ A (હોસ્પિટલ): ઇનપેશન્ટ હોસ્પિટલમાં રોકાણ, કુશળ નર્સિંગ સુવિધા સંભાળ, હોસ્પિસ

• ભાગ B (તબીબી): ડોક્ટરની મુલાકાત, આઉટપેશન્ટ સંભાળ, નિવારક સેવાઓ, ટકાઉ તબીબી સાધનો. વિગતો માટે અમારા સંપૂર્ણ મેડિકેર ભાગ B માર્ગદર્શિકા જુઓ.

• ભાગ C (મેડિકેર એડવાન્ટેજ): ખાનગી વીમા કંપનીઓ દ્વારા ભાગ A + B (અને ઘણીવાર D) નું સંયોજન

• ભાગ D (પ્રિસ્ક્રિપ્શનો): આઉટપેશન્ટ પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓ. અમારા મેડિકેર ભાગ D સમજાવનાર જુઓ

મેડિકેર મોટાભાગની દાંત, દ્રષ્ટિ, શ્રવણ અથવા લાંબા ગાળાની સંભાળને આવરી લેતું નથી. નવા લાભાર્થીઓ માટે આ સૌથી સામાન્ય આશ્ચર્ય છે. દાંતના ગાબડા વિશે વધુ જાણવા માટે, અમારા શું મેડિકેર દાંતને આવરી લે છે માર્ગદર્શિકા જુઓ.

મેડિકેડ કવરેજ: ફેડરલ કાયદો દરેક રાજ્ય મેડિકેડ કાર્યક્રમને હોસ્પિટલ અને ચિકિત્સક સેવાઓ, લેબ અને એક્સ-રે, કુટુંબ નિયોજન, નર્સિંગ સુવિધા સંભાળ, નર્સિંગ હોમ માટે લાયક ઠરેલા લોકો માટે ઘરગથ્થુ આરોગ્ય, તબીબી એપોઇન્ટમેન્ટ માટે પરિવહન, અને EPSDT (નિવારક સંભાળ) 21 વર્ષથી ઓછી ઉંમરના બાળકો માટે આવરી લેવાની જરૂર છે. રાજ્યો વૈકલ્પિક લાભો તરીકે પ્રિસ્ક્રિપ્શનો, દાંત, દ્રષ્ટિ, ફિઝિકલ થેરાપી અને અન્ય સેવાઓ ઉમેરી શકે છે. આ કેવી રીતે બદલાય છે તેનું એક ઉદાહરણ જોવા માટે, પુખ્ત વયના લોકો માટે મેડિકેડ દાંતનું કવરેજ રાજ્ય-દર-રાજ્ય માર્ગદર્શિકા જુઓ.

મેડિકેડ લાંબા ગાળાની સંભાળ પર મેડિકેર કરતાં નોંધપાત્ર રીતે વધુ ઉદાર છે. યુ.એસ.માં મોટાભાગના નર્સિંગ હોમમાં રોકાણ મેડિકેર દ્વારા નહીં, પરંતુ મેડિકેડ દ્વારા ચૂકવવામાં આવે છે.

શું તમે બંને મેડિકેર અને મેડિકેડ ધરાવી શકો છો?

હા. જે લોકો બંને માટે લાયક ઠરે છે તેમને "ડ્યુઅલ એલિજિબલ" કહેવામાં આવે છે, અને KFF સંશોધન અનુસાર આ શ્રેણીમાં આશરે 12.5 મિલિયન અમેરિકનોનો સમાવેશ થાય છે. મોટાભાગના ઓછી આવક ધરાવતા 65+ વર્ષના લોકો છે.

ડ્યુઅલ એલિજિબલ મેડિકેર મેડિકેડ કવરેજ આ પ્રમાણે કાર્ય કરે છે: મેડિકેર તબીબી સેવાઓ માટે પ્રાથમિક ચૂકવણી કરનાર છે જે તે આવરી લે છે, અને મેડિકેડ મેડિકેર પ્રીમિયમ, કોપેમેન્ટ્સ અને કપાતપાત્ર ચૂકવવા માટે આગળ આવે છે, વત્તા એવી સેવાઓ કે જે મેડિકેર આવરી લેતું નથી (લાંબા ગાળાની સંભાળ, ઘણીવાર દાંત અને દ્રષ્ટિ).

સંયુક્ત કવરેજ યુ.એસ.માં ઉપલબ્ધ સૌથી વ્યાપક આરોગ્ય વીમા વ્યવસ્થામાંની એક છે. જે લોકો લાયક ઠરે છે તેઓ ઘણીવાર મેડિકેર સેવિંગ્સ પ્રોગ્રામ અને એક્સ્ટ્રા હેલ્પ દ્વારા લગભગ તમામ તબીબી સંભાળ, પ્રિસ્ક્રિપ્શનો સહિત, માટે $0 આઉટ-ઓફ-પોકેટ ચૂકવે છે.

તમે બંને માટે લાયક ઠરી શકો છો કે કેમ તે તપાસવા માટે, તમારા સ્ટેટ હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ આસિસ્ટન્સ પ્રોગ્રામ (SHIP) નો સંપર્ક કરો અથવા તમારા રાજ્ય મેડિકેડ ઓફિસ દ્વારા અરજી કરો.

વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો

શું મેડિકેર કે મેડિકેડ વધુ સારું છે?

કોઈપણ "વધુ સારું" નથી. તેઓ અલગ અલગ લોકોને સેવા આપે છે. જો તમે 65+ વર્ષના છો અથવા લાયક વિકલાંગતા ધરાવો છો તો મેડિકેર યોગ્ય કાર્યક્રમ છે. જો તમારી ઓછી આવક હોય, ઉંમરને ધ્યાનમાં લીધા વિના, તો મેડિકેડ યોગ્ય કાર્યક્રમ છે. મેડિકેર લાભાર્થીઓમાં આશરે 1 માંથી 8 મેડિકેડ માટે પણ લાયક ઠરે છે, જે તેમને યુ.એસ. વીમા વ્યવસ્થામાં સૌથી વ્યાપક કવરેજ આપે છે.

શું મને બંને મેડિકેર અને મેડિકેડની જરૂર છે? 

તમે બંને પસંદ કરતા નથી. તમે ઉંમર અને આવકના આધારે બંને માટે લાયક ઠરો છો. જો તમે 65+ વર્ષના છો અને ઓછી આવક ધરાવો છો, તો બંને માટે અરજી કરવાનું વિચારી શકાય છે. બંને કાર્યક્રમો સાથે મળીને મોટાભાગના આરોગ્ય સંભાળ ખર્ચ, જેમાં પ્રીમિયમ, કોપેમેન્ટ્સ અને મેડિકેર આવરી લેતું નથી તેવા સેવાઓનો સમાવેશ થાય છે. મફત મદદ માટે SHIP સલાહકાર સાથે વાત કરો.

શું હું મેડિકેર મેળવી શકું તો મેડિકેડ ગુમાવી શકું? 

ના. જો તમે બંને માટે લાયક ઠરો છો, તો તમે ડ્યુઅલ એલિજિબલ બનો છો. મેડિકેર તમારો પ્રાથમિક વીમો બને છે, અને મેડિકેડ પ્રીમિયમ, કોપેમેન્ટ્સ અને વધારાના લાભો ચૂકવવાનું ચાલુ રાખે છે. તમે 65 વર્ષના થાઓ છો અથવા મેડિકેર માટે લાયક ઠરો છો તેના કારણે તમે મેડિકેડ કવરેજ ગુમાવતા નથી. જોકે, મેડિકેડ માટે આવક મર્યાદા હજુ પણ લાગુ પડે છે, તેથી નવીનીકરણની જરૂરિયાતો તપાસો.

કયું નર્સિંગ હોમ ખર્ચ આવરી લે છે? 

મેડિકેડ યુ.એસ.માં મોટાભાગની લાંબા ગાળાની નર્સિંગ હોમ સંભાળને આવરી લે છે. મેડિકેર ફક્ત કુશળ નર્સિંગ સુવિધા સંભાળના 100 દિવસ સુધી આવરી લે છે, અને તે પણ ફક્ત લાયક હોસ્પિટલ રોકાણ પછી. મેડિકેરની મર્યાદા સમાપ્ત થયા પછી, પરિવારો સામાન્ય રીતે ખાનગી રીતે ચૂકવણી કરે છે અથવા મેડિકેડ માટે અરજી કરે છે. રાષ્ટ્રીય સ્તરે નર્સિંગ હોમ રહેવાસીઓના લગભગ 60% ની સંભાળ મેડિકેડ દ્વારા ચૂકવવામાં આવે છે.

શું મેડિકેર અથવા મેડિકેડ દાંતને આવરી લે છે? 

મૂળ મેડિકેર (ભાગ A અને B) મોટાભાગની દાંતની સંભાળને આવરી લેતું નથી. મેડિકેર એડવાન્ટેજ યોજનાઓમાં ઘણીવાર દાંતનું કવરેજ શામેલ હોય છે. મેડિકેડ દાંતનું કવરેજ રાજ્ય પ્રમાણે નાટકીય રીતે બદલાય છે. કેટલાક પુખ્ત વયના લોકો માટે સંપૂર્ણ દાંતને આવરી લે છે, જ્યારે અન્ય ફક્ત કટોકટી નિષ્કર્ષણ આવરી લે છે. મેડિકેડ પરના બાળકોને ફેડરલ EPSDT નિયમો હેઠળ દરેક રાજ્યમાં સંપૂર્ણ દાંતનું કવરેજ મળે છે.

અંતિમ વાત

મેડિકેર વિરુદ્ધ મેડિકેડ એ સરખામણી કરતાં વધુ એ પ્રશ્ન છે કે કયું તમારા પર લાગુ પડે છે. મેડિકેર 65+ વર્ષના લોકો અને અમુક વિકલાંગતા ધરાવતા લોકો માટે ઉંમર-આધારિત ફેડરલ આરોગ્ય વીમો છે. મેડિકેડ આવક-આધારિત આરોગ્ય કવરેજ છે જે રાજ્ય પ્રમાણે બદલાય છે. આશરે 12.5 મિલિયન લોકો બંને માટે લાયક ઠરે છે અને ઉપલબ્ધ સૌથી વ્યાપક કવરેજનો લાભ મેળવે છે. જો તમે 65 વર્ષની નજીક પહોંચી રહ્યા છો, તો SSA દ્વારા મેડિકેર માટે અરજી કરવી મોટાભાગના લોકો માટે આપમેળે થાય છે. જો તમારી ઓછી આવક હોય, તો તમારા રાજ્ય એજન્સી દ્વારા મેડિકેડ માટે અરજી કરવી એ માર્ગ છે. જો તમને ખાતરી ન હોય કે કયું તમારા પર લાગુ પડે છે, તો તમારા રાજ્યના SHIP સલાહકાર મફત, નિષ્પક્ષ માર્ગદર્શન પ્રદાન કરે છે.