શું બ્લુ ક્રોસ બ્લુ શિલ્ડ મોન્જેરોને આવરી લે છે?

TL;DR:

• ઘણા BCBS પ્લાન ટાઇપ 2 ડાયાબિટીસ માટે મોન્જેરોને આવરી લે છે, પરંતુ કવરેજ પ્લાન, રાજ્ય અને BCBS સંલગ્ન મુજબ બદલાય છે.

• મોટાભાગના પ્લાનમાં પૂર્વ અધિકૃતતા (prior authorization) જરૂરી છે અને કદાચ તમને સ્ટેપ થેરાપી દ્વારા પહેલા સસ્તા દવાઓ અજમાવવાની જરૂર પડી શકે છે.

• BCBS સામાન્ય રીતે વજન ઘટાડવા માટે મોન્જેરોને આવરી લેતું નથી કારણ કે તે ફક્ત ટાઇપ 2 ડાયાબિટીસ માટે જ મંજૂર છે.

જો તમારા ડોક્ટરે મોન્જેરોનો ઉલ્લેખ કર્યો હોય અને તમારો પહેલો વિચાર "શું મારો વીમો ખરેખર આ માટે ચૂકવણી કરશે?" એવો હોય, તો તમે એકલા નથી. કવરેજ વિના મોન્જેરોનો ખર્ચ મહિને $1,500 થી વધુ થઈ શકે છે. તે એક વાસ્તવિક અવરોધ છે. બ્લુ ક્રોસ બ્લુ શિલ્ડ તેને આવરી લે છે કે કેમ તેનો જવાબ ફક્ત હા કે ના માં નથી. તે તમારા ચોક્કસ પ્લાન, તમારા નિદાન અને તમે ક્યાં રહો છો તેના પર નિર્ભર કરે છે.

શું BCBS ટાઇપ 2 ડાયાબિટીસ માટે મોન્જેરોને આવરી લે છે?

મોટાભાગના કિસ્સાઓમાં, હા. ઘણા BCBS પ્લાન ટાઇપ 2 ડાયાબિટીસની સારવાર માટે તેમના ફોર્મ્યુલેરી (formulary) પર મોન્જેરો (ટિર્ઝેપેટાઇડ) નો સમાવેશ કરે છે. આ એકમાત્ર એવી સ્થિતિ છે જેના માટે મોન્જેરો હાલમાં FDA દ્વારા મંજૂર છે. તેને સૌપ્રથમ મે 2022 માં ટાઇપ 2 ડાયાબિટીસવાળા પુખ્ત વયના લોકોમાં બ્લડ સુગર કંટ્રોલ માટે આહાર અને કસરત ઉમેરણ તરીકે મંજૂરી મળી હતી.

તેમ છતાં, BCBS એક જ કંપની નથી. તે 33 સ્વતંત્ર પ્રાદેશિક વીમા કંપનીઓનું નેટવર્ક છે. દરેક પોતાની ફોર્મ્યુલેરી, ટીયર પ્લેસમેન્ટ અને અધિકૃતતા નિયમો નક્કી કરે છે. ઉદાહરણ તરીકે, ઓહિયોમાં એન્થેમ BCBS મોન્જેરોને ટિયર 2 પ્રેફર્ડ બ્રાન્ડ તરીકે સૂચિબદ્ધ કરે છે. Excellus BCBS તેને વ્યક્તિગત અને પારિવારિક પ્લાનમાં આવરી લે છે પરંતુ તેના મેડિકેર પ્લાનમાં નહીં. મિશિગનનું બ્લુ ક્રોસ બ્લુ શિલ્ડ તેને તેની 2026 ક્લિનિકલ ડ્રગ લિસ્ટ પર સ્ટેપ થેરાપી અને માત્રા મર્યાદાઓ સાથે પ્રેફર્ડ બ્રાન્ડ તરીકે સૂચિબદ્ધ કરે છે.

તેથી પ્રથમ પગલું હંમેશા તમારા ચોક્કસ પ્લાનની ફોર્મ્યુલેરી તપાસવાનું છે. તમે તમારા BCBS મેમ્બર પોર્ટલમાં લોગ ઇન કરીને અથવા તમારા વીમા કાર્ડના પાછળના ભાગમાં આપેલા નંબર પર કૉલ કરીને આ કરી શકો છો.

વજન ઘટાડવા માટે કવરેજનું શું?

BCBS સામાન્ય રીતે વજન ઘટાડવા માટે મોન્જેરોને આવરી લેતું નથી. દવા ફક્ત ટાઇપ 2 ડાયાબિટીસ માટે મંજૂર હોવાથી, તેને વજન વ્યવસ્થાપન માટે લખવું એ ઓફ-લેબલ ગણાય છે. મોટાભાગના વીમાદાતાઓ ઓફ-લેબલ ઉપયોગ માટે ચૂકવણી કરશે નહીં.

જો વજન વ્યવસ્થાપન તમારો ધ્યેય હોય, તો તમારા ડોક્ટરને Zepbound વિશે પૂછો. તેમાં મોન્જેરો (ટિર્ઝેપેટાઇડ) જેવો જ સક્રિય ઘટક છે પરંતુ તે ખાસ કરીને ક્રોનિક વજન વ્યવસ્થાપન માટે મંજૂર છે. BCBS પ્લાન તે હેતુ માટે Zepbound ને આવરી લેવાની શક્યતા વધારે છે, જોકે તે હજુ પણ તમારા પ્લાન પર આધાર રાખે છે. તમે બ્લુ ક્રોસ ખાસ કરીને Zepbound ને આવરી લે છે કે કેમ તે વિશે વધુ જાણી શકો છો.

પ્રાયર ઓથોરાઇઝેશન શું છે અને તે શા માટે મહત્વપૂર્ણ છે?

ભલે મોન્જેરો તમારા પ્લાનની ફોર્મ્યુલેરી પર હોય, તેમ છતાં BCBS તેને ચૂકવણી કરવા સંમત થાય તે પહેલાં તમારે સંભવતઃ પૂર્વ અધિકૃતતા (prior authorization) ની જરૂર પડશે. આનો અર્થ એ છે કે તમારા ડોક્ટરે વીમા કંપનીને કાગળપત્ર સબમિટ કરવું પડશે જેમાં દર્શાવવામાં આવે કે પ્રિસ્ક્રિપ્શન તબીબી રીતે જરૂરી છે.

BCBS સામાન્ય રીતે જે જોવા માંગે છે તેમાં ટાઇપ 2 ડાયાબિટીસનું દસ્તાવેજીકૃત નિદાન, A1C સ્તર જેવી લેબ પુષ્ટિ, અને પુરાવા કે તમે પહેલા અન્ય ઓછી ખર્ચાળ દવાઓ અજમાવી છે અને નિષ્ફળ રહ્યા છો. આ છેલ્લા ભાગને સ્ટેપ થેરાપી કહેવામાં આવે છે.

સ્ટેપ થેરાપીનો અર્થ એ છે કે BCBS મોન્જેરોને મંજૂર કરે તે પહેલાં તમારે દવાઓ જેવી કે મેટફોર્મિન, Ozempic અથવા Trulicity જેવી GLP-1, અથવા અન્ય કોઈ પસંદગીની દવા અજમાવી છે તે દર્શાવવાની જરૂર પડી શકે છે. કેટલાક પ્લાનમાં જરૂરી છે કે તમે પૂરતા પરિણામો વિના બે સ્ટેપ-વન દવાઓ અજમાવી હોય. જો તમે તે વિકલ્પો વચ્ચે પસંદગી કરી રહ્યા હોવ, તો તે કેવી રીતે સરખાવે છે તે સમજવામાં મદદ મળે છે. અહીં Trulicity અને Ozempic એકબીજા સામે કેવી રીતે ટકી રહ્યા છે તેની નજીકની નજર છે.

તમારે ખિસ્સામાંથી કેટલું ચૂકવવું પડશે?

જો BCBS તમારા મોન્જેરો પ્રિસ્ક્રિપ્શનને મંજૂર કરે છે, તો તમારો ખિસ્સામાંથી ખર્ચ તમારા પ્લાનની ટીયર સિસ્ટમ પર દવા ક્યાં આવે છે તેના પર નિર્ભર રહેશે. ઘણા BCBS પ્લાન પર, મોન્જેરો ટિયર 2 પર પસંદગીની બ્રાન્ડ તરીકે આવે છે. સામાન્ય રીતે તેનો અર્થ $25 થી $100 પ્રતિ માસની રેન્જમાં કો-પે (copay) થાય છે, જોકે કેટલાક પ્લાન સહ-વીમા (coinsurance) નો ઉપયોગ કરે છે, જ્યાં તમે દવાની કિંમતના ટકાવારી ચૂકવો છો.

જો તમારો પ્લાન મોન્જેરોને ઊંચા ટીયર પર મૂકે છે અથવા તેને બિન-પસંદગીની તરીકે સૂચિબદ્ધ કરે છે, તો ખર્ચ નોંધપાત્ર રીતે વધી શકે છે. તે કિસ્સામાં, તમે તમારા ડોક્ટરને ફોર્મ્યુલેરી અપવાદ વિનંતી સબમિટ કરવા માટે કહી શકો છો, દલીલ કરી શકો છો કે મોન્જેરો તમારી ચોક્કસ પરિસ્થિતિ માટે તબીબી રીતે જરૂરી છે.

તમે બચત પણ એકઠી કરી શકો છો. Eli Lilly એક ઉત્પાદક બચત કાર્ડ ઓફર કરે છે જે જો તમારી પાસે કોમર્શિયલ વીમો હોય જે મોન્જેરોને આવરી લેતો હોય તો તમારી કિંમત $25 પ્રતિ માસ જેટલી ઓછી લાવી શકે છે. આ કાર્ડ સરકારી પ્લાન જેવા કે મેડિકેર, મેડિકેડ, અથવા TRICARE સાથે વાપરી શકાતું નથી.

જો તમારા BCBS પ્લાન કવરેજ નકારે તો?

જો BCBS તમારી પૂર્વ અધિકૃતતા નકારે છે, તો તમને અપીલ કરવાનો અધિકાર છે. BCBS દ્વારા આંતરિક અપીલ સાથે પ્રારંભ કરો. તમારા ડોક્ટર પાસેથી વિગતવાર દસ્તાવેજોનો સમાવેશ કરો જેમાં સમજાવવામાં આવ્યું હોય કે મોન્જેરો શા માટે જરૂરી છે અને શા માટે વિકલ્પો અસરકારક ન હતા. જો આંતરિક અપીલ નિષ્ફળ જાય, તો મોટાભાગના રાજ્યો તમને તમારા રાજ્યના વીમા વિભાગ દ્વારા બાહ્ય સમીક્ષાની વિનંતી કરવાની મંજૂરી આપે છે.

પ્રમાણભૂત પૂર્વ અધિકૃતતાના નિર્ણયો સામાન્ય રીતે 72 કલાકમાં લેવામાં આવે છે. ઝડપી વિનંતીઓ, જ્યાં વિલંબ તમારા સ્વાસ્થ્યને ગંભીર નુકસાન પહોંચાડી શકે છે, તે 24 કલાકમાં ઉકેલવી જોઈએ.

વહેલા કાર્ય કરવાથી મદદ મળે છે. જો તમારો પ્લાન આગામી વર્ષ માટે તેના ફોર્મ્યુલેરી અથવા ટીયર પ્લેસમેન્ટમાં ફેરફાર કરી રહ્યો છે, તો ફેરફાર અમલમાં આવે તે પહેલાં ફોર્મ્યુલેરી અપવાદ વિનંતી સબમિટ કરવાથી તમને દસ્તાવેજો એકત્રિત કરવા અને સારવારમાં અંતર ટાળવા માટે વધુ સમય મળે છે.

નિષ્કર્ષ

ઘણા BCBS પ્લાન મોન્જેરોને આવરી લે છે, ખાસ કરીને જ્યારે તે ટાઇપ 2 ડાયાબિટીસ માટે લખવામાં આવે છે. પરંતુ કવરેજ તમારા ચોક્કસ પ્લાન, તમારા BCBS સંલગ્ન અને તમે પૂર્વ અધિકૃતતા અને સ્ટેપ થેરાપીની જરૂરિયાતોને પૂર્ણ કરો છો કે કેમ તેના પર ભારે આધાર રાખે છે. તમે જે શ્રેષ્ઠ કરી શકો છો તે છે તમારા પ્લાનની ફોર્મ્યુલેરી તપાસવી, જરૂરી દસ્તાવેજો વિશે તમારા ડોક્ટર સાથે વાત કરવી, અને વહેલા અધિકૃતતા કાગળપત્ર સબમિટ કરવું. જો તમને નકારવામાં આવે, તો તમારા અપીલ અધિકારોનો ઉપયોગ કરો. બચત કાર્ડ અને પ્લાન-વિશિષ્ટ વિકલ્પો વચ્ચે, ખર્ચને વ્યવસ્થાપિત કરી શકાય તેવી રકમમાં લાવવાના રસ્તાઓ સામાન્ય રીતે હોય છે.