NA MEA HANA SOAP: Nā Poʻe Hana Mālama Ola

He aha nā Mea Hana SOAP?

He hana hoʻonohonoho ka memo SOAP e hoʻohana ʻia e nā poʻe hāʻawi mālama ola e hoʻopaʻa inoa i ke kipa ʻana o ka mea maʻi. He ʻōnaehana ia e hoʻonohonoho i ka ʻike mai kahi hui olakino i ʻehā ʻāpana like ʻole, e hana ana i kahi moʻolelo kūpono a paʻa hoʻi o ke kūlana o ka mea maʻi a me ka mālama i hāʻawi ʻia.

ʻAʻole hou kēia ʻano. Ua hoʻomohala ʻia i nā makahiki 1960 e Kauka Lawrence Weed ma ke ʻano he ʻāpana o ka ʻōnaehana “problem-oriented medical record” (POMR) kumu. ʻO kāna pahuhopu ka hoʻopaʻa ʻana i nā moʻolelo olakino a hoʻoikaika i ka noʻonoʻo olakino ʻoi aku ka naʻauao. Makahiki ma hope mai, ʻo ka ʻano SOAP ka hae gula i loko o ka hoʻopaʻa inoa ʻana i ka mālama olakino ma kahi o nā ʻoihana āpau.

No ke aha ʻo nā Mea Hana SOAP i Pono Nui Ai?

ʻO ka paʻa ʻana i kahi ʻano hoʻonohonoho i hoʻopaʻa ʻia he paʻa paha, akā ʻo ia ke kī i kona pono. Eia ke kumu i ʻole e hiki ke hoʻololi ʻia nā memo SOAP i ka lāʻau lapaʻau hou:

• Hōʻoia i ka Hoʻopaʻa Inoa ʻana o ka Mea Maʻi Kūlike: E pili ana kēlā me kēia memo i ka uʻi like. ʻO ia hoʻi, hiki i kekahi mea hāʻawi, mai ke kauka hoʻomaʻamaʻa kino a i ke kauka mālama mua, hiki ke kiʻi koke i ka palapala o ka mea maʻi a hoʻomaopopo i kā lākou moʻolelo me ka ʻole o ka wehewehe ʻana i kahi ʻano hoʻopaʻa inoa kūʻokoʻa.
• Hoʻomaikaʻi i ke Kamaʻilio ma waena o nā Poʻe Hāʻawi: Ke ʻike ʻia ka mea maʻi e nā ʻoihana lehulehu, pono nā memo maʻalahi. ʻO ka ʻano SOAP e hōʻoia i ka noho ʻana o nā mea a pau ma ka hui mālama ma ka ʻaoʻao like, e hoʻemi ana i ka pilikia o nā hewa a hoʻomaikaʻi i ka laulima.
• Hoʻokō i nā Koi Waiwai a me ka ʻInikua: He mau palapala kānāwai kāu mau memo. Pono lākou no ka hoʻopaʻa ʻana i nā bila, ka uku ʻana, a me ka pale ʻana iā ʻoe i ka wā o ka hoʻopiʻi hewa ʻole. Hāʻawi ka memo SOAP i kākau maikaʻi ʻia i kahi moʻolelo maʻalahi, hiki ke pale aku i ka mālama āu i hāʻawi ai kumu.
• Kākoʻo i ka Maikaʻi o ka Mālama: Hoʻoikaika nā memo i hoʻonohonoho ʻia iā ʻoe e noʻonoʻo pono i ke ʻano o ka mea maʻi. Ma ka hoʻokaʻawale ʻana i ka mea a ka mea maʻi e ʻōlelo ai mai ka mea āu e ʻike ai, hiki iā ʻoe ke hoʻokumu i kahi loiloi ʻoi aku ka pololei a me kahi hoʻolālā lapaʻau ʻoi aku ka maikaʻi.

He aha ka manaʻo o SOAP?

ʻO ka acronym ke kumu o ka ʻōnaehana. E wāwahi kāua:

• S - Subjective (Kūlana)
• O - Objective (Huʻuʻu)
• A - Assessment (Lōlani)
• P - Plan (Hoʻolālā)

E noʻonoʻo ʻoe i kahi moʻolelo e wehewehe pono ana: ka mea a ka mea maʻi e haʻi iā ʻoe, ka mea āu e ʻike ai, ka mea āu e manaʻo ai e hana nei, a me ka mea āu e hana ai.

Pehea e kākau ai i kēlā me kēia ʻāpana o ka Memo SOAP

E luʻu kāua i nā kikoʻī o ka hana ʻana i kahi memo kiʻekiʻe, ʻāpana ma ʻāpana.

S - Kūlana: Ka mea a ka Mea Maʻi e Haʻi Aku Ai iā ʻOe

ʻO kēia ʻāpana ka moʻolelo o ka mea maʻi, ma kā lākou mau ʻōlelo ponoʻī (a i ʻole i hōʻuluʻulu ʻia e ʻoe). ʻO ia nā mea a lākou e hōʻike ai e pili ana i ko lākou kūlana. ʻO ʻoe ka mea kākau ʻaneʻi, ʻaʻole ka mea unuhi.

He aha ka mea e hoʻokomo ai:

• Ka hoʻopiʻi nui o ka mea maʻi (CC).
• Ka moʻolelo o ka maʻi o kēia manawa (HPI), pinepine ka hoʻohana ʻana i ka mnemonic OLDCARTS a i ʻole OPQRST.
• Ka mōʻaukala olakino i hala (PMH), ka mōʻaukala pilikino, a me ka mōʻaukala ʻohana.
• He loiloi o nā ʻōnaehana (ROS).
• Nā lāʻau lapaʻau o kēia manawa a me nā maʻi maʻi.

Nā laʻana o ka ʻIkepili Kūlana:

• “Ua hoʻomaka ka ʻeha ma koʻu kuli ʻākau i ʻekolu mau lā i hala aku nei ma hope o koʻu holo.”
• Hōʻike ka mea maʻi i kahi poʻo ʻeha, ʻehaʻeha, i helu ʻia he 6/10, ʻoi aku ka maikaʻi me ka mālamalama.
• Hōʻole i ke kuni, nāwaliwali, a i ʻole ka ʻōpū.
• ʻŌlelo ʻo ia ua ʻoi aku kona hopohopo ma mua o ka maʻamau i ka mahina i hala.

O - Huʻuʻu: Ka mea āu e ʻike ai a ana ai

Eia kahi e hele ai kāu mau ʻike olakino. No ka ʻikepili paʻa kēia ʻāpana—nā ʻoiaʻiʻo hiki ke hana hou ʻia, hiki ke ana, a hiki ke ʻike ʻia. Pono e manuahi ia mai nā manaʻo pilikino a i ʻole nā wehewehe.

He aha ka mea e hoʻokomo ai:

• Nā hōʻailona koʻikoʻi (kaomi koko, ka helu o ka puʻuwai, ka mahana, etc.).
• Nā ʻike hoʻokolohua kino.
• Nā hopena mai nā hoʻokolohua hoʻokolohua a i ʻole diagnostic (X-rays, hana koko, etc.).
• Nā ana olakino (e.g., ka laulā o ka neʻe ʻana, ka hoʻāʻo ʻana i ka ikaika).

Nā laʻana o ka ʻIkepili Huʻuʻu:

• Nā Hōʻailona Koʻikoʻi: BP 130/85, HR 78, RR 16, T 98.6°F.
• Hoʻokolohua Kardiovaskula: RRR, ʻaʻohe mau kani, nā ʻōpala, a i ʻole nā ​​ʻeleʻele.
• Kuli ʻākau: Ua ʻike ʻia ka pehu māmā a me ka ʻōpala. Ka ʻeha me ka hoʻopaʻa ʻana ma luna o ka laina hui medial. Maikaʻi ka hoʻāʻo ʻo Lachman.
• ʻO ka helu PHQ-9 he 14, e hōʻike ana i ke kaumaha haʻahaʻa.

A - Lōlani: Kou Loiloi ʻOihana

Eia kahi āu e kau ai i kou pāpale mākaʻi. Ma muli o ka ʻike kūlana a me ka ʻike huʻuʻu, he aha kou manaʻo olakino? Hoʻohui kēia ʻāpana i ka ʻikepili i kahi hōʻailona a i ʻole kahi papa inoa o nā hōʻailona i hiki ke loaʻa.

He aha ka mea e hoʻokomo ai:

• Ka hōʻailona nui.
• He loiloi o nā hōʻailona like ʻole (he papa inoa o nā hōʻailona ʻē aʻe e hiki ai), inā pili.
• He loiloi o ka holomua o ka mea maʻi (e.g., “e hoʻomaikaʻi ana,” “e ʻinoʻino ana,” “paʻa”).

Nā laʻana o nā ʻŌlelo Lōlani:

• 1. Wawahi menisci medial, kuli ʻākau. 2. Kaomi koko kiʻekiʻe, paʻa.
• Hoʻonui ʻino ʻia o ka maʻi hopohopo nui.
• Ka ʻeha o ke kua haʻahaʻa o ka mea maʻi paha he mechanical ke ʻano, me ka sciatica i hoʻopaʻa ʻole ʻia ma muli o ka hoʻāʻo ʻana o ka wāwae pololei i ka maikaʻi.

P - Hoʻolālā: Ka ʻĀpana Lapaʻau

ʻO ka hope, he aha ka mea āu e hana ai no ka mea maʻi? Hōʻike ka hoʻolālā i nā ʻanuʻu aʻe no ka hoʻokele ʻana i ko lākou kūlana. Pono ia e maʻalahi a hiki ke hana.

He aha ka mea e hoʻokomo ai:

• Nā lapaʻau a me nā hana (nā lāʻau lapaʻau i kauoha ʻia, nā hana i hana ʻia).
• Ka hoʻonaʻauao ʻana i ka mea maʻi.
• Nā kuhikuhi i nā ʻoihana ʻē aʻe.
• Nā kūkākūkā i kauoha ʻia.
• Nā ʻōlelo aʻoaʻo no ka ukali ʻana.

Nā laʻana o nā Hoʻolālā Lapaʻau:

• Kauoha i ka Naproxen 500mg BID no 7 mau lā.
• Ua aʻo ʻia ka mea maʻi e pili ana i ke ʻano RICE (Hoʻomaha, ʻIʻo, Hoʻopaʻa, Hoʻokiʻekiʻe) no ka ʻeha kuli.
• E kuhikuhi i ka ʻoki ʻana i ka iwi no ka loiloi.
• E ukali i 2 mau pule e loiloi hou i nā hōʻailona.
• E hoʻomaka ana i nā ʻenehana ʻōlelo hoʻoholo manaʻo (CBT) no ka hoʻokele ʻana i ka hopohopo.

Nā Laʻana o nā Memo SOAP ma kēlā me kēia ʻOihana

ʻO ka ʻano SOAP he mea hoʻololi loa. Eia ke ʻano o kona ʻano ma nā wahi like ʻole:

Laʻana Memo SOAP o ke Kauka Hoʻomaʻamaʻa Kino

• S: Hōʻike ka mea maʻi i ka ʻeha ʻoi (7/10) ma ka poʻohiwi ʻākau ke hōʻea i luna. ʻŌlelo, “ʻAʻole hiki iaʻu ke waiho hou i nā ipu i loko o ka pā kiʻekiʻe.”
• O: ʻO ka laulā o ka neʻe ʻana o ka flexion poʻohiwi ʻākau he 120 kekelē, i kaupalena ʻia e ka ʻeha. ʻO nā hoʻāʻo ʻana o ka Neer a me Hawkins-Kennedy impingement.
• A: ʻO ka maʻi impingement poʻohiwi ʻākau. Hōʻike ka mea maʻi i ka hoʻohaʻahaʻa ʻana o ka hiki ke hana ma muli o ka ʻeha.
• P: E hoʻomaka i nā hana hoʻoikaika ʻana i ka rotator cuff. E kuhikuhi i ka hoʻoponopono ʻana i ka kūlana a me ka hoʻololi ʻana i ka hana. E hoʻohana i ka ultrasound therapeutic i ka poʻohiwi. E loiloi hou i loko o 2 mau kau.

Laʻana Memo SOAP o ka Hana Lapaʻau

• S: He 45-makahiki ke kanaka e hele mai ana no ka loiloi makahiki. ʻAʻohe hoʻopiʻi. Hōʻole i ka ʻeha o ka umauma, SOB, a i ʻole ke poʻo.
• O: Nā Hōʻailona Koʻikoʻi: BP 145/92, HR 80, BMI 31. ʻAʻohe mea ʻē aʻe ka hoʻokolohua. Nā Hoʻokolohua: Kaʻiʻo holoʻokoʻa 220, LDL 140, A1c 5.9%.
• A: 1. Pae 2 Kaomi Koko Kiʻekiʻe. 2. Hyperlipidemia. 3. Pre-diabetes.
• P: E hoʻomaka i ka Lisinopril 10mg i kēlā me kēia lā. E kūkākūkā e pili ana i ka ʻai haʻahaʻa i ka paʻakai a me ke koʻikoʻi o 150 mau minuke o ka hoʻoikaika kino haʻahaʻa i kēlā me kēia pule. E nānā hou i nā hoʻokolohua a me ka BP i loko o 3 mau mahina.

Laʻana Memo SOAP o ka Mālama Ola

• S: Hōʻike ka mea kūʻai aku i ka piʻi ʻana o ka makaʻu a me ka pale ʻana i nā kūlana pilikino mai ka hoʻomaka ʻana i kahi hana hou. ʻŌlelo, “Ua hopohopo nui wau e ʻōlelo wau i kekahi mea naʻaupō a noho wale wau i ka home.”
• O: Ke nānā ʻia nei ʻo ia i ka makaʻu a me ka huhū i ka wā o ka hui. Hoʻohui ka hopena me ke ʻano. Hōʻike i ka hiamoe 4-5 mau hola i ka pō.
• A: Maʻi hopohopo pilikino. Makemake ka mea kūʻai aku i ka lapaʻau akā paʻakikī i ka hoʻokomo ʻana i nā mākau hoʻoponopono.
• P: E hoʻomau i ka CBT pule. E hoʻolauna i ka hierarchy therapy exposure no nā kūlana pilikino. E aʻo i ka hanu ʻana o ka diaphragm no nā hōʻailona makaʻu. E hāʻawi i ka hana home hoʻopaʻa moʻolelo.

Nā Hea Hea Maʻamau e Hōʻalo Ai i ke Kākau ʻana i nā Memo SOAP

ʻO ka poʻe hoʻomaʻamaʻa maikaʻi loa paha e hana hewa. Eia kekahi mau pilikia maʻamau e nānā pono ai:

• He mea wahaheʻe loa: ʻAʻole kōkua nā ʻōlelo e like me “ua ʻoi aku ka maikaʻi o ka mea maʻi.” E ana! “Hōʻike ka mea maʻi ua emi ka ʻeha mai 8/10 a 5/10.”
• Ka hui ʻana o ka ʻikepili kūlana a me ka ʻikepili huʻuʻu: ʻO ka “S” ka mea a ka mea maʻi e ʻōlelo ai; ʻo ka “O” ka mea āu e ʻike ai. Mai kākau “ua liʻiliʻi ka pehu o ka mea maʻi.” Akā, i loko o ka ʻāpana “O”, kākau “Ua emi ka ana o ka wahi o ka wāwae mai 25cm a 22cm.”
• Ka hoʻopaʻa inoa ʻole ʻana: Inā ʻaʻole ʻoe i kākau i lalo, ʻaʻole ia i hana. E hōʻoia i ka piha o kāu hoʻolālā me nā kau, nā pinepine, a me nā manawa ukali. He ʻāpana koʻikoʻi kēia o ka hoʻopaʻa inoa ʻana o ka mea maʻi.
• Ka hoʻohana ʻana i nā pōkole i ʻae ʻole ʻia: ʻOiai he maʻamau nā pōkole, hiki i ka hoʻohana ʻana i nā pōkole pohihihi a i ʻole nā mea i ʻae ʻole ʻia ke alakaʻi i nā hewa olakino weliweli. E pili i ka papa inoa i ʻae ʻia o kou wahi.

Nā Hana Maikaʻi Loa no ke Kākau ʻana i nā Memo SOAP Maikaʻi

1. E maʻalahi a Paʻa: E kākau e hoʻomaopopo ʻia. E hoʻohana i ka ʻōlelo maʻalahi ke hiki. E hoʻohana i nā helu helu e maʻalahi ai ka hoʻolālā.
2. E hoʻohana i ka ʻŌlelo ʻOihana: E mālama i kahi ʻano ʻike ʻole, ʻoihana ma ka memo holoʻokoʻa.
3. E Hoʻopaʻa Inoa i ka Manawa Pono: E kākau i kāu mau memo i ka wā maʻini me ka ʻike mau o ka hui ʻana o ka ʻike i kou manaʻo. Hoʻomaikaʻi kēia i ka pololei a he kī ia o ka hoʻopaʻa inoa ʻana i ka mālama olakino maikaʻi.
4. E Mālama i ka Hoʻoponopono o ka Mea Maʻi: E noʻonoʻo mau i ka HIPAA a me ka pilikino o ka mea maʻi, ʻoi aku ka nui ke hoʻohana ʻana i nā ʻōnaehana uila.
5. E hoʻohana i ka ʻŌlelo Lapaʻau kūpono: He mea nui ka pololei. ʻO ka hoʻohana ʻana i nā huaʻōlelo anatomical a me ka lāʻau lapaʻau pololei e hōʻoiaʻiʻo ʻaʻohe kānalua.

Pehea ka Nā Memo SOAP e Hoʻomaikaʻi Ai i ka Mālama o ka Mea Maʻi

I ka hopena, ʻo ka hoʻopaʻa inoa maikaʻi ʻana no ka mea maʻi. He memo SOAP i kākau maikaʻi ʻia:

• E hoʻopaʻa i ka holomua ma luna o ka manawa: Hana ia i kahi moʻolelo maʻalahi, chronological o ke ala olakino o ka mea maʻi.
• E hoʻoikaika i ka laulima ʻana o ka hui: Hāʻawi ia i ka hui multidisciplinary e hana pū me ka ʻole o nā pilikia.
• E kākoʻo i nā hoʻoholo i hoʻokumu ʻia ma ka hōʻikeʻike: Hāʻawi ia i ka ʻikepili e pono ai e hōʻoia i nā koho lapaʻau a hoʻololi i ka hoʻolālā e like me ka pono.

Nā Memo SOAP vs. Nā Hana Hoʻopaʻa Inoa ʻē aʻe

ʻOiai ʻo SOAP ka mea maʻamau, hiki iā ʻoe ke ʻike i nā ʻano ʻē aʻe:

• SOAP vs. Nā Memo DAP: ʻO DAP ka ʻIkepili, Lōlani, Hoʻolālā. Hoʻohui ia i nā ʻāpana Kūlana a me Huʻuʻu i hoʻokahi ʻāpana “ʻIkepili”. Hoʻohana pinepine ʻia i ka mālama olakino noʻonoʻo kahi i ʻoi aku ka paʻa ʻole o ka ʻokoʻa ma waena o ke kūlana a me ka huʻuʻu.
• SOAP vs. Nā Memo BIRP: ʻO BIRP ka ʻAno, Hana, Pane, Hoʻolālā. ʻO kēia ʻano hoʻi ka mea maʻamau i ka mālama olakino noʻonoʻo a me ke ʻano, e nānā nui ana i ka hōʻike ʻana o ka mea kūʻai aku a me kā lākou pane ʻana i nā hana therapeutic.

ʻO ka ʻano maikaʻi loa e pili ana i kou ʻoihana a me nā kūlana o kou wahi, akā ʻo nā loina o ka hoʻopaʻa inoa maʻalahi, hoʻonohonoho ʻia e like mau.

Nā Memo SOAP Uila vs. Pepa

ʻAʻole ia e lōʻihi ana ka nalo ʻana o nā lā o ke kākau ʻana i nā memo ma ka pepa. ʻO ka Electronic Health Records (EHRs) ka mea maʻamau.

Nā Pono o nā EHR:

• Heluhelu: ʻAʻohe hou o ka wehewehe ʻana i ka palapala lima ʻino.
• Loaʻa: Hiki ke kiʻi koke ʻia nā memo e nā poʻe hāʻawi mana ʻia ma nā wahi āpau.
• Ka pono: Hiki i nā anamanaʻo a me nā huaʻōlelo naʻauao ke wikiwiki i ke kaʻina hoʻopaʻa inoa.
• Hoʻohui ʻikepili: Hiki ke huki pololei ʻia nā hopena o nā hoʻokolohua a me nā kiʻi i loko o ka memo kumu.

ʻO nā ʻōnaehana EHR kaulana e like me Epic, Cerner, a me Athenahealth he mau anamanaʻo i kūkulu ʻia e hoʻomaʻalahi i ke kākau ʻana i nā memo SOAP. Inā ʻoe e hoʻololi ana i ka uila, e lawe i ka manawa e aʻo ai i nā kiʻi pōkole o kāu ʻōnaehana—e mālama ia iā ʻoe i nā hola i ka wā lōʻihi.

Nā Nīnau i Nīnau ʻia Nui

1. Pehea ka lōʻihi o nā memo SOAP? E like me ka lōʻihi o ka pono, akā pōkole e like me ka hiki. ʻO ka pahuhopu ka piha akā paʻa. ʻO ke kipa ʻana o ka ukali no kahi pilikia liʻiliʻi paha he mau laina wale nō i kēlā me kēia ʻāpana, ʻoiai he nui ka ʻike o ke kipa ʻana o ka mea maʻi hou.

2. Hiki iaʻu ke hoʻohana i nā pōkole? ʻAe, akā e hoʻohana wale i nā pōkole olakino maʻamau, i ʻae ʻia e nā mea āpau, a i ʻole nā ​​mea i ʻae ʻia e kou ʻoihana e pale aku ai i ka huikau a me nā hewa.

3. Pehea ka lōʻihi o koʻu mālama ʻana i nā memo SOAP? He ʻokoʻa kēia e ka kānāwai o ka mokuʻāina a me ka kulekele o ka wahi, akā mālama ʻia nā moʻolelo olakino no ka liʻiliʻi o 7-10 mau makahiki ma hope o ka lā hope o ka lawelawe no nā pākeke. E nānā i kāu mau alakaʻi kikoʻī o ka mokuʻāina a me ka federal no nā koi pololei.

4. Pehea inā hewa wau? Inā hoʻohana ʻoe i ka pepa, e kaha i hoʻokahi laina ma o ka hewa, e kākau i “hewa,” a e kau i kou inoa a me ka lā. Mai hoʻohana i ka ʻōpala keʻokeʻo. I loko o kahi EHR, e loaʻa kahi hana kūikawā no ka hana ʻana i kahi hoʻopihapiha e hoʻoponopono ai i ka moʻolelo ʻoiai e mālama ana i ka komo mua.

Hopena: Ka Manaʻo i nā Memo SOAP no ka Mālama ʻOi aku o ka Mea Maʻi

ʻOi aku nā memo SOAP ma mua o kahi koi; he moʻolelo lākou o ke olakino o kāu mea maʻi a he hōʻike ʻana i kou palekana olakino. Ma ka hoʻomaʻamaʻa ʻana i kēia ʻano maʻalahi akā ikaika, hoʻomaikaʻi ʻoe i ke kamaʻilio, pale iā ʻoe iho i ke kānāwai, a ʻo ka mea nui loa, e hāʻawi ʻoe i nā hopena ʻoi aku ka maikaʻi no ka poʻe āu e mālama nei.

E like me kekahi mākaukau, ʻo ke kākau ʻana i ka hoʻopaʻa inoa ʻana o ka mea maʻi maikaʻi loa he hana. No laila e ʻae i ka hoʻonohonoho, e lilo i mea ʻike i kāu kākau ʻana, a nānā i kona hoʻololi ʻana i kāu kahe hana olakino a hoʻomaʻemaʻe i kou manaʻo diagnostic.

No ka hoʻomau ʻana i ke aʻo ʻana, e noʻonoʻo e nānā i nā kumuwaiwai mai kāu ʻoihana ʻoihana kikoʻī, e like me ka American Medical Association (AMA) a i ʻole ka American Physical Therapy Association (APTA).