מדיקר לעומת מדיקEיד: מדריך מלא להבדלים, זכאות וכיסוי

ההבחנה בין מדיקר למדיקEיד מבלבלת מיליוני אמריקאים מדי שנה, והשמות אינם עוזרים. שתיהן תוכניות בריאות פדרליות. שתיהן מתחילות ב"מדי". שתיהן נכנסו לתוקף באותו יום בשנת 1965. ובכל זאת, הן עובדות עם אנשים שונים לחלוטין, אינן פועלות באותה צורה, ויש להן כללים אחרים. מדיקר הוא ביטוח בריאות המבוסס על גיל, כלומר בעיקר לאנשים בני 65 ומעלה. כיסוי בריאות המבוסס על הכנסה לאנשים בעלי הכנסה נמוכה, ללא קשר לגילם, הוא ההגדרה של מדיקEיד. ישנם אנשים הזכאים לשניהם.

מדריך זה יעבור איתכם על תפקידה של כל תוכנית, מי זכאי, מה העלות, מה היא מכסה וכיצד פועלת זכאות כפולה. מקור המידע הוא CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov, ו- KFF. 

מהו מדיקר ומהו מדיקEיד?

מדיקר היא תוכנית ביטוח בריאות פדרלית לאנשים בני 65 ומעלה, ולאנשים מתחת לגיל 65 עם מוגבלויות ספציפיות או מחלת כליות סופנית. היא ממומנת ממסי שכר, בעיקר ממסי שכר שאותם שילמתם מאז רוב שנות עבודתכם. אין דרישות הכנסה, או אחרות, הנדרשות כדי לגשת לזכאות, וההטבות זהות בדרך כלל בכל המדינות.

מדיקEיד הוא יוזמה פדרלית-מדינתית, המציעה כיסוי שירותי בריאות לעובדים בעלי הכנסה נמוכה. כל מדינה מפעילה וריאנט משלה, והממשלה הפדרלית מממנת אותה כשם שהמדינות מממנות. הכללים, הזכאות והשירותים המכוסים שונים מאוד בהתאם למדינה. על פי נתוני CMS, כ-80 מיליון איש מכוסים על ידי תוכנית ביטוח הבריאות הגדולה ביותר בארה"ב, שהיא מדיקEיד.

הקיצור שרוב מתווכי הביטוח משתמשים בו: מדיקר לגיל מבוגר, מדיקEיד להכנסה נמוכה. 

מדיקר לעומת מדיקEיד: השוואה זה לצד זה

ההבדל בין מדיקר למדיקEיד ניכר בצורה הברורה ביותר במבט זה לצד זה. שתי התוכניות מכסות ביקורים אצל רופאים, אשפוזים ומרשמים, אך הזכאות ומבנה העלויות שונים מאוד.

למדיקר יש ארבעה חלקים (A, B, C, D), כל אחד מכסה שירותים שונים. למדיקEיד יש תוכנית ראשית אחת בכל מדינה, עם תוספות אופציונליות. מבני התוכניות שונים מספיק כך ש"מדיקר לעומת מדיקEיד" אינו באמת המסגרת הנכונה עבור רוב האנשים. השאלה האמיתית היא למה אתם זכאים, והאם אתם עשויים להיות זכאים לשניהם.

מה ההבדל בין זכאות למדיקר ולמדיקEיד?

כיצד מדיקר ומדיקEיד נבדלים במספר האנשים הזכאים? הכל מסתכם בגיל ובהכנסה. 

זכאות למדיקר דורשת גיל (65 ומעלה) או מוגבלות. Medicare.gov מציין שרוב האנשים זכאים באופן אוטומטי בתנאי שהם או בני זוגם עבדו לפחות 10 שנים (40 רבעונים) ושילמו מס מדיקר. אנשים מתחת לגיל 65 זכאים אם קיבלו ביטוח נכות מהביטוח הלאומי (SSDI) למשך 24 חודשים, או שיש להם ALS או מחלת כליות סופנית. 

זכאות למדיקEיד משתנה בהתאם להכנסה, גודל משק הבית ותקנות המדינה שלכם. ישנם תקני מינימום של הממשלה הפדרלית, אך המדינות קובעות את מגבלות ההכנסה שלהן. במדינות שהרחיבו את מדיקEיד במסגרת ה-ACA, מבוגרים זכאים עד 138 אחוז מרמת העוני הפדרלית (כ-20,800 בשנת 2026). במדינות שלא הרחיבו, מגבלות ההכנסה נמוכות משמעותית או שרק קבוצות מסוימות זכאיות (אנשים בהריון, הורים, ילדים, אנשים עם מוגבלויות). 

אתם משתמשים במינהל הביטוח הלאומי כדי להגיש בקשה למדיקר. אתם נרשמים למדיקEיד בסוכנות מדיקEיד המדינתית שלכם או ב-healthcare.gov. לקבלת ייעוץ ספציפי למדינה, דוגמה לאופן שבו כללי המדינה פועלים היא מדריך מדיקEיד אילינוי שלנו.

מה כל תוכנית מכסה?

שתי התוכניות מכסות את רוב שירותי הבריאות העיקריים, אך הפרטים שונים.

כיסוי מדיקר:

• חלק א' (בית חולים): אשפוז בבית חולים, טיפול במתקן סיעודי מוסמך, הוספיס

• חלק ב' (רפואי): ביקורים אצל רופא, טיפול אמבולטורי, שירותי מניעה, ציוד רפואי עמיד. ראו את מדריך מדיקר חלק ב' המלא שלנו לפרטים.

• חלק ג' (יתרון מדיקר): חלק א' + ב' משולבים (ולעיתים קרובות ד') דרך מבטחים פרטיים

• חלק ד' (תרופות מרשם): תרופות מרשם אמבולטוריות. ראו את ההסבר שלנו על מדיקר חלק ד'.

מדיקר אינו מכסה את רוב שירותי השיניים, הראייה, השמיעה או הטיפול לטווח ארוך. זו ההפתעה הנפוצה ביותר עבור מקבלי הטבות חדשים. למידע נוסף על פערים בשיניים, ראו את מדריך "האם מדיקר מכסה שיניים" שלנו.

כיסוי מדיקEיד: החוק הפדרלי מחייב כל תוכנית מדיקEיד מדינתית לכסות שירותי בית חולים ורופא, בדיקות מעבדה ורנטגן, תכנון משפחה, טיפול במתקן סיעודי, שירותי בריאות ביתית לאנשים הזכאים לבית אבות, הסעות לפגישות רפואיות, ו-EPSDT (טיפול מונע) לילדים מתחת לגיל 21. מדינות רשאיות להוסיף תרופות מרשם, שיניים, ראייה, פיזיותרפיה ושירותים אחרים כהטבות אופציונליות. ראו את מדריך השיניים של מדיקEיד למבוגרים שלנו, מדינה אחר מדינה, כדוגמה כיצד זה משתנה.

מדיקEיד נדיב באופן משמעותי יותר ממדיקר לגבי טיפול לטווח ארוך. רוב האשפוזים בבתי אבות בארה"ב משולמים על ידי מדיקEיד, לא על ידי מדיקר.

האם ניתן לקבל גם מדיקר וגם מדיקEיד?

כן. אנשים הזכאים לשניהם נקראים "זכאים כפולים", וכ-12.5 מיליון אמריקאים נכללים בקטגוריה זו, על פי מחקר KFF. רובם אנשים בני 65+ בעלי הכנסה נמוכה.

כיסוי מדיקר מדיקEיד כפול פועל כך: מדיקר הוא המשלם העיקרי עבור שירותי הבריאות שהוא מכסה, ו מדיקEיד נכנס לתמונה כדי לשלם פרמיות מדיקר, השתתפויות עצמיות וניכויים, בתוספת שירותים שמדיקר אינו מכסה (טיפול לטווח ארוך, לעיתים קרובות שיניים וראייה).

הכיסוי המשולב הוא אחד מהסדרי ביטוח הבריאות המקיפים ביותר הזמינים בארה"ב. אנשים הזכאים לעיתים קרובות משלמים $0 מכיסם עבור כמעט כל טיפול רפואי, כולל תרופות מרשם דרך תוכנית חיסכון למדיקר ועזרה נוספת.

כדי לבדוק אם אתם עשויים להיות זכאים לשניהם, צרו קשר עם התוכנית לסיוע בביטוח בריאות מדינתי (SHIP) שלכם או הגישו בקשה דרך משרד מדיקEיד המדינתי שלכם.

שאלות נפוצות

האם מדיקר או מדיקEיד טוב יותר?

אף אחד מהם אינו "טוב יותר". הם משרתים אנשים שונים. מדיקר היא התוכנית הנכונה אם אתם בני 65+ או עם מוגבלות זכאית. מדיקEיד היא התוכנית הנכונה אם יש לכם הכנסה נמוכה, ללא קשר לגיל. כ-1 מכל 8 מקבלי מדיקר זכאי גם למדיקEיד, מה שמעניק להם את הכיסוי המקיף ביותר מכל הסדר ביטוחי בארה"ב.

האם אני צריך גם מדיקר וגם מדיקEיד? 

אתם לא בוחרים לקבל את שניהם. אתם זכאים לשניהם על בסיס גיל והכנסה. אם אתם בני 65+ עם הכנסה נמוכה, כדאי לשקול הגשת בקשה לשניהם. שתי התוכניות יחד משלמות עבור רוב עלויות הבריאות, כולל פרמיות, השתתפויות עצמיות ושירותים שמדיקר אינו מכסה. דברו עם יועץ SHIP לסיוע חינם.

האם אני יכול לאבד את מדיקEיד אם אני מקבל מדיקר? 

לא. אם אתם זכאים לשניהם, אתם הופכים לזכאים כפולים. מדיקר הופך לביטוח העיקרי שלכם, ומדיקEיד ממשיך לשלם פרמיות, השתתפויות עצמיות והטבות נוספות. אינכם מאבדים את כיסוי מדיקEיד רק בגלל שהגעתם לגיל 65 או זכיתם למדיקר. מגבלות ההכנסה עדיין חלות על מדיקEיד, לכן בדקו את דרישות החידוש.

איזה מהם מכסה עלויות בית אבות? 

מדיקEיד מכסה את רוב הטיפול הסיעודי לטווח ארוך בארה"ב. מדיקר מכסה רק עד 100 ימי טיפול במתקן סיעודי מוסמך, ורק לאחר אשפוז קודם בבית חולים. לאחר שהגבלת מדיקר מסתיימת, משפחות משלמות בדרך כלל באופן פרטי או מגישות בקשה למדיקEיד. כ-60% מתושבי בתי האבות ברחבי הארץ מקבלים את הטיפול שלהם באמצעות מדיקEיד.

האם מדיקר או מדיקEיד מכסים שיניים? 

מדיקר מקורי (חלקים א' וב') אינו מכסה את רוב הטיפולים הדנטליים. תוכניות יתרון מדיקר כוללות לעיתים קרובות כיסוי שיניים. כיסוי שיניים של מדיקEיד משתנה באופן דרמטי בין מדינות. חלקן מכסות שיניים מלאות למבוגרים, אחרות מכסות רק עקירות חירום. ילדים בתוכנית מדיקEיד זוכים לכיסוי שיניים מלא בכל המדינות במסגרת כללי ה-EPSDT הפדרליים.

בשורה התחתונה

מדיקר לעומת מדיקEיד הוא פחות השוואה ויותר שאלה לאיזו תוכנית אתם זכאים. מדיקר הוא ביטוח בריאות פדרלי המבוסס על גיל לאנשים בני 65+ ואנשים מסוימים עם מוגבלויות. מדיקEיד הוא כיסוי בריאות המבוסס על הכנסה המשתנה בין מדינות. כ-12.5 מיליון אנשים זכאים לשניהם ונהנים מהכיסוי המקיף ביותר הזמין. אם אתם מתקרבים לגיל 65, הגשת בקשה למדיקר דרך ה-SSA היא אוטומטית עבור רוב האנשים. אם יש לכם הכנסה נמוכה, הגשת בקשה למדיקEיד דרך הסוכנות המדינתית שלכם היא הדרך הנכונה. אם אינכם בטוחים איזו תוכנית חלה עליכם, יועץ SHIP של המדינה שלכם מספק הדרכה חינם וחסרת פניות.