האם United Healthcare מכסה את Zepbound?

תמצית

• UnitedHealthcare עשויה לכסות את Zepbound, אך הכיסוי תלוי לחלוטין בתוכנית הספציפית שלך. רוב התוכניות בחסות מעסיקים הכוללות הטבות לתרופות לירידה במשקל מסוג GLP-1 יכסו את Zepbound עם אישור מוקדם.

• אישור מוקדם נדרש תמיד. תצטרך לעמוד בקריטריוני BMI (30 ומעלה, או 27 ומעלה עם מצב הקשור למשקל), להציג תיעוד של שינויים באורח החיים, ובתוכניות רבות, לנסות פנטרמין תחילה.

• UHC אינה דורשת ממך לנסות Wegovy או Saxenda לפני קבלת אישור ל-Zepbound, מה שמבדיל אותה ממעסיקים אחרים.

האם התוכנית הספציפית שלך כוללת את Zepbound?

התשובה הקצרה היא: זה תלוי בתוכנית שלך. האם Zepbound מכוסה תלוי אם התוכנית הספציפית שלך כוללת הטבות לתרופות לירידה במשקל.

תוכניות בחסות מעסיקים הן הנתיב הנפוץ ביותר לכיסוי. מעסיקים מסוימים בוחרים לכלול כיסוי לתרופות לירידה במשקל מסוג GLP-1 כחלק מהטבות הרוקחות שלהם, בעוד שאחרים לא כוללים זאת כלל. אם תוכנית המעסיק שלך כוללת הטבה זו, Zepbound יופיע בדרך כלל ברשימת התרופות של OptumRx (OptumRx היא מנהלת הטבות הרוקחות של UHC) ויהיה זמין עם אישור מוקדם.

תוכניות פרטניות ותוכניות שוק דרך UHC מכסות לעיתים רחוקות Zepbound לירידה במשקל. תוכניות Medicare Part D גם אינן מכסות Zepbound לירידה במשקל, מכיוון שמדיקר הנוכחית אינה כוללת תרופות לירידה במשקל בכיסוי Part D על פי חוק פדרלי. עם זאת, תוכניות Medicaid מסוימות של UHC במדינות מסוימות החלו להוסיף את Zepbound לרשימות התרופות המועדפות שלהן. לדוגמה, UnitedHealthcare Community Plan במסצ'וסטס הוסיפה את Zepbound לרשימת התרופות המועדפות שלה החל מינואר 2025 עבור תוכניות Senior Care Options ו-One Care.

הדרך המהירה ביותר לבדוק את הכיסוי שלך היא להתקשר למספר שירותי החברים בגב כרטיס הביטוח שלך ולשאול באופן ספציפי האם Zepbound (tirzepatide) מכוסה במסגרת הטבות הרוקחות שלך לניהול משקל.

מהן דרישות האישור המוקדם?

כאשר UHC מכסה את Zepbound, אישור מוקדם נדרש בכל מקרה. הרופא שלך יצטרך להגיש תיעוד ל-UHC לפני שניתן יהיה למלא את המרשם. בהתבסס על מדיניות הרוקחות הקלינית הרשמית של UHC לתרופות לירידה במשקל, הקריטריונים הטיפוסיים כוללים את הדברים הבאים.

אתה צריך BMI של 30 ומעלה, או BMI של 27 עד 29 עם לפחות מצב אחד הקשור למשקל כגון סוכרת מסוג 2, לחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה, דום נשימה חסימתי בשינה, או מחלות לב וכלי דם. אתה צריך גם תיעוד המראה שעשית שינויים באורח החיים הכוללים שינויים תזונתיים ופעילות גופנית.

תוכניות UHC רבות דורשות טיפול מדרגתי, כלומר עליך לנסות תרופה זולה יותר לירידה במשקל לפני שניתן יהיה לאשר את Zepbound. דרישת הטיפול המדרגתי הנפוצה ביותר היא ניסיון עם פנטרמין (עם או בלי טופירמט). עם זאת, UHC אינה דורשת ממך לנסות ולכשיל את Wegovy או Saxenda לפני אישור Zepbound. זהו הבדל משמעותי, מכיוון שחברות ביטוח אחרות דורשות ניסיון עם סמגלוטייד תחילה.

אם אתה עומד בקריטריונים, אישור ראשוני ל-Zepbound מונפק בדרך כלל למשך 6 חודשים. אישור מחדש לשימוש מתמשך מונפק למשך 12 חודשים בכל פעם, בתנאי שאתה מראה תועלת מתמשכת מהתרופה.

UHC הציגה גם אישור מוקדם אוטומטי עבור תרופות GLP-1 נבחרות. בקשות זכאיות יכולות להיות מעובדות תוך 29 שניות בלבד, אם כי מקרים מורכבים יותר עשויים לקחת עד 72 שעות. זה מהיר משמעותית מהפניות מסורתיות של שבוע עד שבועיים.

כמה תשלם עם כיסוי UHC?

אם התוכנית שלך מכסה את Zepbound, העלות מכיס שלך תלויה במבנה השכבות של התוכנית שלך, ברמות ההשתתפות העצמית או ההשתתפות העצמית, ובסטטוס ההשתתפות העצמית.

ברוב תוכניות UHC המסחריות המכסות GLP-1s, Zepbound נמצא בשכבה מיוחדת (שכבה 3 או שכבה 4). זה בדרך כלל אומר השתתפות עצמית גבוהה יותר או השתתפות עצמית גבוהה יותר בהשוואה לתרופות גנריות. בהתאם לתוכנית שלך, ייתכן שתשלם בין 25 ל-150 דולר לחודש בתוכניות מעסיקים נדיבות, או שתיתקל ב-25% עד 50% השתתפות עצמית בתוכניות עם חלוקת עלויות גבוהה יותר.

אלי לילי מציעה כרטיס חיסכון Zepbound למטופלים עם ביטוח מסחרי. אם תוכנית UHC שלך מכסה את Zepbound, כרטיס החיסכון יכול להפחית את ההשתתפות העצמית שלך עד 25 דולר לחודש. כרטיס זה אינו חל על תוכניות במימון ממשלתי כמו Medicare, Medicaid או Tricare.

ללא כיסוי ביטוחי כלשהו, מחיר הקמעונאי של Zepbound עומד בממוצע על כ-1,500 דולר לחודש. אפשרות התשלום העצמי של אלי לילי דרך LillyDirect מתחילה מ-299 דולר לחודש עבור מינון של 2.5 מ"ג בצורת בקבוקון. אם התוכנית שלך אינה מכסה את Zepbound ואתה בוחן את הנוף הרחב יותר, סקירה זו של מה ביטוח מכסה Zepbound מפרטת אילו חברות גדולות סביר יותר לאשר זאת.

מה אם תוכנית UHC שלך דוחה כיסוי?

אם האישור המוקדם שלך נדחה, יש לך אפשרויות. הצעד הראשון הוא לבקש מהספק שלך להגיש בקשה לחריג מרשימת התרופות עם תיעוד קליני נוסף. זה עשוי לכלול רישומים מפורטים של ניסיונות קודמים לירידה במשקל, תוצאות מעבדה המראות מצבים הקשורים למשקל, ומכתב מהרופא שלך המסביר מדוע Zepbound נחוץ מבחינה רפואית.

אם החריג נדחה, באפשרותך להגיש ערעור רשמי דרך תהליך הערעורים הפנימי של UHC. UHC מחויבת לבדוק את הערעור שלך ולספק החלטה בכתב. אם גם הערעור הפנימי נדחה, באפשרותך לבקש בדיקה חיצונית דרך מחלקת הביטוח במדינתך, שם צד שלישי בלתי תלוי יעריך את המקרה שלך.

לערעורים יש שיעור הצלחה סביר כאשר הם נתמכים בתיעוד יסודי. שמור רשומות של הכל: היסטוריית ה-BMI שלך, תרופות קודמות שניסית ומדוע הופסקו, בדיקות מעבדה המראות קומורבידיות, וכל הערות מהספק שלך התומכות בצורך הרפואי של Zepbound באופן ספציפי.

האם ניתן לקבל Mounjaro במקום זאת?

Zepbound ו-Mounjaro הם אותו מרכיב פעיל, tirzepatide, אך הם מאושרים לשימושים שונים. Mounjaro מאושר על ידי ה-FDA לסוכרת מסוג 2, בעוד Zepbound מאושר לירידה במשקל ודום נשימה חסימתי בשינה.

אם יש לך גם השמנה וגם סוכרת מסוג 2, ייתכן שהספק שלך יוכל לרשום Mounjaro לניהול סוכרת, שעשוי להיות מכוסה תחת חלק אחר של רשימת התרופות של UHC גם כאשר Zepbound אינו מכוסה. הירידה במשקל תהיה תועלת משנית של טיפול בסוכרת שלך. אם העלות מהווה דאגה ויש לך אבחנה של סוכרת, בחינת כיסוי Mounjaro יחד עם כלים כמו כרטיס חיסכון Mounjaro יכולה להיות אלטרנטיבה מעשית.

אם אין לך סוכרת מסוג 2, סביר להניח ש-Mounjaro לא יכוסה מחוץ לתוויות לירידה במשקל דרך UHC.

מסקנה

UnitedHealthcare עשויה לכסות את Zepbound, אך זה תלוי בסוג התוכנית שלך והאם המעסיק שלך כולל הטבות לתרופות לירידה במשקל מסוג GLP-1. אישור מוקדם נדרש תמיד, עם קריטריוני BMI, תיעוד אורח חיים, ולעיתים קרובות ניסיון עם פנטרמין. החדשות הטובות הן ש-UHC אינה דורשת ניסיון עם סמגלוטייד תחילה, ואישור מוקדם אוטומטי יכול להאיץ את האישורים באופן דרמטי. בדוק את התוכנית הספציפית שלך, עבוד עם הספק שלך על תיעוד, דע שערעורים הם נתיב בר-קיימא אם בקשתך הראשונה נדחית.