Medicare protiv Medicaida: Potpuni vodič o razlikama, podobnosti i pokrivenosti

Razlika između Medicarea i Medicaida zbunjuje milijune Amerikanaca godišnje, a nazivi ne pomažu. Oba su savezna zdravstvena programa. Oba počinju s "Medi". Oba su stupila na snagu istog dana 1965. godine. Ipak, rade s potpuno drugačijim pojedincima, ne rade na isti način i imaju druga pravila. Medicare je zdravstveno osiguranje temeljeno na dobi, tj. uglavnom za osobe starije od 65 godina. Zdravstveno pokriće temeljeno na dohotku za osobe s niskim dohotkom, bez obzira na dob, definicija je Medicaida. Postoje pojedinci koji ispunjavaju uvjete za oba programa.

Ovaj vodič objašnjava što svaki program radi, tko ispunjava uvjete, koliko košta, što pokriva i kako funkcionira dvostruka podobnost. Izvor informacija su CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov i KFF.

Što je Medicare, a što Medicaid?

Medicare je savezni program zdravstvenog osiguranja za osobe starije od 65 godina, te za osobe mlađe od 65 godina s određenim invaliditetima ili terminalnim bubrežnim bolestima. Uglavnom se financira porezima na plaće koje ste plaćali tijekom većeg dijela svog radnog vijeka. Nema zahtjeva za dohodak ili drugih uvjeta za ostvarivanje prava, a beneficije su obično iste u svim državama.

Medicaid je savezna-državna inicijativa koja nudi zdravstveno pokriće za osobe s niskim dohotkom. Svaka država ima svoju verziju, a savezna vlada je financira jednako kao i države. Pravila, podobnost i pokrivene usluge uvelike se razlikuju ovisno o državi. Prema statistikama CMS-a, oko 80 milijuna ljudi pokriveno je najvećim programom zdravstvenog osiguranja u SAD-u, a to je Medicaid.

Skraćenica koju koristi većina brokera osiguranja: Medicare je za stare, Medicaid je za nisko dohodovne.

Medicare protiv Medicaida: usporedba rame uz rame

Razlika između Medicarea i Medicaida najočitija je u usporedbi rame uz rame. Oba programa pokrivaju posjete liječniku, bolničke boravke i lijekove na recept, ali uvjeti podobnosti i struktura troškova vrlo su različiti.

Medicare ima četiri dijela (A, B, C, D), svaki pokriva različite usluge. Medicaid ima jedan glavni program u svakoj državi, s neobaveznim dodacima. Strukture planova dovoljno su različite da "Medicare protiv Medicaida" zapravo nije pravi okvir za većinu ljudi. Pravo pitanje je za što ispunjavate uvjete i jeste li možda kvalificirani za oba.

Koja je razlika između podobnosti za Medicare i Medicaid?

Kako se Medicare i Medicaid razlikuju po broju ljudi koji ispunjavaju uvjete? Sve se svodi na dob i dohodak.

Podobnost za Medicare zahtijeva ili dob (65 i više godina) ili invaliditet. Medicare.gov navodi da većina ljudi automatski ispunjava uvjete pod uvjetom da su oni ili njihovi bračni partneri radili najmanje 10 godina (40 tromjesečja) plaćajući poreze za Medicare. Osobe mlađe od 65 godina kvalificiraju se ako su primale invalidsko osiguranje Socijalnog osiguranja (SSDI) 24 mjeseca, ili imaju ALS ili terminalnu bubrežnu bolest.

Podobnost za Medicaid varira ovisno o dohotku, veličini kućanstva i propisima vaše države. Postoje minimalni standardi savezne vlade, ali države utvrđuju vlastite granične vrijednosti dohotka. U državama koje su proširile Medicaid prema Zakonu o pristupačnoj skrbi (ACA), odrasli ispunjavaju uvjete s do 138 posto federalne razine siromaštva (približno 20.800 u 2026. godini). U državama koje nisu proširile, granične vrijednosti dohotka značajno su niže ili su kvalificirane samo određene skupine (trudnice, roditelji, djeca, osobe s invaliditetom).

Za prijavu za Medicare koristite Upravu za socijalno osiguranje. Za Medicaid se prijavljujete kod svoje državne agencije za Medicaid ili healthcare.gov. Da biste dobili savjete specifične za državu, primjer kako funkcioniraju državna pravila je naš vodič "Medicaid Illinois".

Što pokriva svaki program?

Oba programa pokrivaju većinu glavnih medicinskih usluga, ali detalji se razlikuju.

Pokriće Medicarea:

• Dio A (bolnica): Bolnički boravak, stručna njega u ustanovi, hospicij

• Dio B (medicinski): Posjete liječniku, ambulantna skrb, preventivne usluge, trajna medicinska oprema. Pogledajte naš potpuni vodič "Medicare Part B" za detalje.

• Dio C (Medicare Advantage): Kombinirani Dijelovi A + B (i često D) putem privatnih osiguravatelja

• Dio D (lijekovi na recept): Lijekovi na recept za vanbolničku upotrebu. Pogledajte naš objašnjenje "Medicare Part D".

Medicare ne pokriva većinu stomatološke, optičke, slušne ili dugoročne skrbi. Ovo je najčešće iznenađenje za nove korisnike. Više o nedostacima stomatološke skrbi potražite u našem vodiču "Pokriva li Medicare stomatologiju".

Pokriće Medicaida: Savezni zakon nalaže da svaki državni Medicaid program pokriva bolničke i liječničke usluge, laboratorijske pretrage i rendgenske snimke, planiranje obitelji, njegu u staračkom domu, kućnu zdravstvenu njegu za osobe koje ispunjavaju uvjete za smještaj u starački dom, prijevoz na medicinske preglede i EPSDT (preventivnu skrb) za djecu mlađu od 21 godine. Države mogu dodati lijekove na recept, stomatološke usluge, usluge vida, fizikalnu terapiju i druge usluge kao neobavezne beneficije. Pogledajte naš vodič "Medicaid stomatološko pokriće za odrasle, državu po državu" kao jedan primjer kako se to razlikuje.

Medicaid je značajno velikodušniji od Medicarea u pogledu dugoročne skrbi. Većina boravaka u staračkim domovima u SAD-u plaća se putem Medicaida, ne Medicarea.

Možete li imati i Medicare i Medicaid?

Da. Ljudi koji ispunjavaju uvjete za oba nazivaju se "dvostruko podobnima", a otprilike 12,5 milijuna Amerikanaca spada u ovu kategoriju, prema istraživanju KFF-a. Većina su osobe starije od 65 godina s niskim dohotkom.

Dvostruko podobno pokriće Medicare-Medicaid funkcionira ovako: Medicare je primarni platitelj za medicinske usluge koje pokriva, a Medicaid se uključuje za plaćanje premija, participacija i odbitnih stavki Medicarea, plus usluga koje Medicare ne pokriva (dugoročna skrb, često stomatologija i vid).

Kombinirano pokriće jedno je od najsveobuhvatnijih aranžmana zdravstvenog osiguranja dostupnih u SAD-u. Ljudi koji ispunjavaju uvjete često plaćaju 0 USD iz džepa za gotovo svu medicinsku skrb, uključujući lijekove na recept putem Programa uštede Medicarea i dodatne pomoći.

Da biste provjerili ispunjavate li uvjete za oba, kontaktirajte svoj Državni program pomoći za zdravstveno osiguranje (SHIP) ili se prijavite putem ureda za Medicaid svoje države.

Često postavljana pitanja

Je li Medicare ili Medicaid bolji?

Nijedan nije "bolji". Oni služe različitim ljudima. Medicare je pravi program ako imate 65+ godina ili imate kvalificirajući invaliditet. Medicaid je pravi program ako imate nizak dohodak, bez obzira na dob. Oko 1 od 8 korisnika Medicarea također ispunjava uvjete za Medicaid, što im pruža najsveobuhvatnije pokriće od bilo kojeg američkog aranžmana osiguranja.

Trebam li i Medicare i Medicaid?

Ne birate imati oboje. Ispunili ste uvjete za oba na temelju dobi i dohotka. Ako imate 65+ godina s niskim dohotkom, vrijedi razmotriti prijavu za oba. Dva programa zajedno plaćaju većinu troškova zdravstvene skrbi, uključujući premije, participacije i usluge koje Medicare ne pokriva. Razgovarajte sa SHIP savjetnikom za besplatnu pomoć.

Mogu li izgubiti Medicaid ako dobijem Medicare?

Ne. Ako ispunjavate uvjete za oba, postajete dvostruko podobni. Medicare postaje vaše primarno osiguranje, a Medicaid nastavlja plaćati premije, participacije i dodatne beneficije. Ne gubite pokriće Medicaida samo zato što ste navršili 65 godina ili ispunili uvjete za Medicare. Međutim, granične vrijednosti dohotka i dalje se primjenjuju za Medicaid, stoga provjerite zahtjeve za obnovu.

Što pokriva troškove staračkog doma?

Medicaid pokriva većinu dugoročne skrbi u staračkim domovima u SAD-u. Medicare pokriva samo do 100 dana skrbi u stručnoj ustanovi, i to samo nakon odgovarajućeg bolničkog boravka. Nakon isteka Medicareovog limita, obitelji obično plaćaju privatno ili se prijavljuju za Medicaid. Oko 60% štićenika staračkih domova na nacionalnoj razini ima svoju skrb plaćenu putem Medicaida.

Pokriva li Medicare ili Medicaid stomatologiju?

Izvorni Medicare (Dijelovi A i B) ne pokriva većinu stomatološke skrbi. Planovi Medicare Advantage često uključuju stomatološko pokriće. Stomatološko pokriće Medicaida uvelike varira po državama. Neke pokrivaju potpunu stomatološku skrb za odrasle, druge samo hitne ekstrakcije. Djeca na Medicaidu dobivaju potpuno stomatološko pokriće u svim državama prema saveznim pravilima EPSDT-a.

Zaključak

Medicare protiv Medicaida manje je usporedba, a više pitanje koje se odnosi na vas. Medicare je federalno zdravstveno osiguranje temeljeno na dobi za osobe 65+ i određene osobe s invaliditetom. Medicaid je zdravstveno pokriće temeljeno na dohotku koje varira po državama. Oko 12,5 milijuna ljudi ispunjava uvjete za oba i ima najsveobuhvatnije pokriće koje je dostupno. Ako se približavate 65. godini, prijava za Medicare putem SSA automatska je za većinu ljudi. Ako imate nizak dohodak, prijava za Medicaid putem vaše državne agencije je pravi put. Ako niste sigurni koji se odnosi na vas, savjetnik SHIP-a vaše države pruža besplatne, nepristrane smjernice.