Orvosi nyilvántartások: Mi van bennük, ki a törvényes tulajdonosuk, és hogyan szerezheti meg a másolatát

A legtöbb államban az egészségügyi szolgáltató vagy intézmény birtokolja az orvosi nyilvántartásait, Ön pedig a benne lévő információkat. Ezért a szövetségi törvény jogot biztosít arra, hogy másolatot kapjon az eredeti dokumentáció helyett. Az egészségügyi szolgáltató általában 30 nap áll rendelkezésére, hogy reagáljon egy írásbeli kérelemre, és a ki nem fizetett számlák nem indok az elutasításra.

• A dokumentáció annak a tulajdona, aki azt létrehozta. Az információ az Ön tulajdona.
• A HIPAA érvényesíthető jogot biztosít az Ön által kijelölt nyilvántartási készlet megtekintésére és másolására.
• Harminc nap a válaszra, egy 30 napos meghosszabbítás írásbeli értesítéssel, legfeljebb 60 nap.
• A díjak a másolási munkadíjra, az anyagköltségre és a postaköltségre vannak korlátozva. A keresési idő nem számolható fel.
• A pszichoterápiás feljegyzések és a peres ügyekkel kapcsolatos dokumentumok a fő dolgok, amelyeket nem követelhet meg.

Az Ön orvosi nyilvántartásai jogi dokumentumok, nem feljegyzések mappái

A gyakorlati orvosi nyilvántartások definíciója a következő: az Ön dokumentációja az a dokumentáció, amelyet az egészségügyi szakemberek készítenek az Ön ellátásáról, beleértve a látogatási feljegyzéseket, diagnózisokat, gyógyszereket, teszteredményeket és számlázási információkat. A HIPAA operatív fogalma a kijelölt nyilvántartási készlet, amely magában foglalja az orvosi dokumentációt, a számlázási nyilvántartásokat, valamint a klinikai laboratóriumi és teszteredményeket, amelyeket egy érintett szolgáltató vagy egészségbiztosító tart nyilván.

Jegyezze fel, ki a szerző. Az orvosi nyilvántartások jelentése, amely az embereket megtéveszti, az az feltételezés, hogy a nyilvántartás az Öné, ahogy egy napló az Öné. Nem az. Egészségügyi szakemberek írják, Önről, mint az eseményekről szóló beszámolójukról.

Egy orvosi nyilvántartás egyszerre három feladatot lát el. Biztosítja az ellátás folytonosságát egyik egészségügyi szakembertől a másikig, indokolja a kiszámlázott összeget, és jogi bizonyítékként szolgál arról, hogy mi és mikor történt. Ez az utolsó kettő az oka annak, hogy az egészségügyi nyilvántartásokat ugyanolyan figyelemmel írják a védhetőségre, mint a tisztaságra.

Valószínűleg nem Ön a tulajdonosa az orvosi nyilvántartásának, és ez alig számít

Amikor az emberek azt kérdezik, kié az orvosi nyilvántartás, általában rossz kérdést tesznek fel. Az egy mondatos szabály: Ön birtokolja az információt, az egészségügyi szolgáltató vagy intézmény általában birtokolja a fizikai vagy elektronikus nyilvántartást, és ez az oka annak, hogy a szövetségi törvény másolatot ad Önnek, soha nem az eredeti dokumentációt.

Nincs egységes országos tulajdonosi szabály. A Journal of Urgent Care Medicine című folyóiratban megjelent elemzés szerint mintegy 20 államban van olyan törvény, amely a szolgáltatóra ruházza a nyilvántartás tulajdonjogát, New Hampshire az egyetlen állam, amelynek törvénye a páciensre ruházza, és nagyjából 29 vagy 30 államban nincs tulajdonjogi törvény. Az egészségügyi szakemberek sem világosak ebben. Ugyanebben az elemzésben idézett orvosi felmérés szerint 33 százalék mondta, hogy a páciensek birtokolják a nyilvántartást, 65 százalék azt mondta, hogy az orvosok, és 2 százalék azt mondta, hogy az EMR (elektronikus orvosi nyilvántartás) szállítója.

A szövetségi útmutató teljes egészében kitér a címre. A HealthIT.gov útmutatója az egészségügyi nyilvántartások beszerzéséhez és használatához csak az Ön hozzáférési, megtekintési és másolási jogára terjed ki. Soha nem mondja, hogy Ön birtokolja a nyilvántartást.

Íme, amit a legtöbb oldal nem fog elmondani Önnek: a tulajdonosi vita elterelés, amely jogi kérdésnek van álcázva. A dokumentáció címe széttagolt állami törvény, amely semmin sem változtat, amin cselekedni tudna. A hozzáférési jog szövetségi, egységes és érvényesíthető. Tehát hagyja abba a kérdezést, hogy kié, és kezdjen el kérdezni, hogyan szerezheti meg.

Egy teljes orvosi nyilvántartás tíz részből áll, beleértve azokat is, amelyeket soha nem lát

Az orvosi nyilvántartások összetevői kiszámíthatóbbak, mint a legtöbb páciens elvárná. A teljes dokumentáció általában tartalmazza azonosító információkat, orvosi előzményeket, jelenlegi gyógyszer- és táplálékkiegészítő listát adagokkal, családi orvosi előzményeket, kezelési és sebészeti előzményeket, előzetes rendelkezéseket, laboratóriumi és képalkotó eredményeket, aláírt beleegyező űrlapokat, progressziós feljegyzéseket és számlázási vagy pénzügyi információkat. Ez konvenció és iparági gyakorlat, nem jogi ellenőrző lista.

A MedlinePlus a személyes egészségügyi nyilvántartásokkal kapcsolatos útmutatójában felsorolja azokat az alapvető információkat, amelyeket érdemes ellenőrizni, hogy jelen vannak és helyesek: név, születési dátum, vércsoport, sürgősségi kapcsolattartók, a fontosabb vizsgálatok és szűrések dátumai és eredményei, főbb betegségek és műtétek dátumokkal, allergiák, krónikus állapotok és családi anamnézis.

Amikor megérkezik a másolat, a bejegyzések csonkának tűnnek. Egy progressziós feljegyzés így szólhat: "Ptx. 3 napos torokfájással, köhögés nélkül, lázas 101,2F-ig. Gyors strep negatív. Dx: vírusos pharyngitis. Terv: támogató ellátás, visszatérés, ha a tünetek súlyosbodnak." Egy laboratóriumi sor így hangzik: "Kálium 5,4 mmol/L (normál: 3,5-5,1) H." Ez a tömörség részben azért van, mert a feljegyzéseket gyakran diktálják, és egy orvosi transzkriptor írja le sablonok alapján.

Mindenesetre olvassa el őket, és először az orvosság- és allergiajegyzékeket. Ezek az a két dolog, amelyekben a következő egészségügyi szakember ellenőrzés nélkül bízik. És ne feledje, hogy az előzmények szakaszt az alapján állítják össze, amit a látogatás során mondott, így mit mondjon az orvosának, és milyen precízen írja le, az lesz a végleges változat.

Papír alapú dokumentáció, EMR, EHR, PHR: csak egy típus tartozik az Ön ellenőrzése alá

A páciensek által tapasztalt orvosi nyilvántartások négy típusa van, és ezeket folyamatosan összekeverik.

Az EMR az a hely is, ahová a diktálás kerül azután, hogy az orvosi transzkripciós szoftver vagy egy transzkriptor feldolgozta. Egy most már érdemes pontosítás: a betegportál bejelentkezés az egészségügyi szolgáltató egészségügyi nyilvántartásába nyújt betekintést, nem az Ön saját példányába. Ha a rendelő platformot vált, vagy bezár, ez az ablak bezárul. Töltse le vagy exportálja, ami számít.

Nyilvántartásai igénylése: öt lépés és egy 30 napos jogi óra

Az orvosi nyilvántartások igénylésének ismerete többnyire adminisztratív, nem klinikai jellegű, és jogi órán fut.

1. Vegye fel a kapcsolatot a megfelelő irodával. Kérje az orvosi nyilvántartási vagy egészségügyi információkezelési (HIM) osztályt, nem a klinikusát. A klinikusok nem dolgozzák fel a kiadásokat, és rajtuk keresztül való továbbítás egy hetet tesz hozzá.
2. Tegye írásba. Használja az űrlapjukat vagy egy keltezett levelet, amelyben megnevezi az egészségügyi szolgáltatókat, az időtartományokat és a kívánt nyilvántartási típusokat.
3. Nevezze meg a formátumot. A HealthIT.gov megerősíti, hogy a nyilvántartásoknak elérhetőnek kell lenniük papír másolatként, elektronikus fájlként vagy más adathordozón, mint például röntgenfelvételek.
4. Tartsa be a 30 napot. Az egészségügyi szolgáltatónak vagy tervnek a beérkezéstől számított 30 napon belül kell intézkednie, egy 30 napos meghosszabbítás csak akkor lehetséges, ha az első 30 napon belül írásbeli értesítést küld a késedelemről és a befejezési dátumról. Hatvan nap a felső határ.
5. Számítson díjra, de korlátozottra. A díjak a másoláshoz, az anyagköltséghez és a postaköltséghez kapcsolódó ésszerű, költségalapú munkadíjra korlátozódnak. A fájl keresésével vagy beszerzésével töltött személyzeti idő nem számolható fel Önnek.

Tartson egy keltezett másolatot a kérelemről. Ez indítja el az órát, és bizonyítja, mikor kezdődött. És ha valaki azt mondja Önnek, hogy a számla egyenlegét ki kell egyenlíteni, az téves: Önnek joga van a nyilvántartásához akkor is, ha pénzzel tartozik a rendelőnek.

Ha ellátásra van szüksége, miközben a fájlja még úton van, az August 39 dolláros online sürgősségi ellátása összehozza egy amerikai engedéllyel rendelkező egészségügyi szakemberrel, aki értékeli a tüneteit, és eldönti, hogy a recept felírása megfelelő-e. Legyen világos a korlátozás: a telemedicina látogatás nem tudja lekérni, kiadni, módosítani vagy felgyorsítani a más egészségügyi szolgáltató által tartott nyilvántartásokat. Ez a kérelemnek továbbra is a HIM osztályhoz kell eljutnia.

Néhány páciens nyilvántartás nem hozzáférhető, és néha a gyermeké sem

Két kategóriájú páciens nyilvántartás nem tartozik a hozzáférési jog hatálya alá, és mindkettő szűkebb, mint amit az alkalmazottak gyakran állítanak. Pszichoterápiás feljegyzések, azaz az egészségügyi szakember magán ülési feljegyzései, amelyeket fizikailag vagy elektronikusan elkülönítve tartanak a dokumentáció többi részétől, kizártak. Ugyanígy kizárt az információ is, amelyet egy jogi eljárás várhatóan összeállítása során gyűjtöttek.

Ne engedje, hogy ezt túlzottan kiterjesszék. Az átlagos mentális egészségügyi kezelési nyilvántartások, beleértve a gyógyszereket, diagnózisokat, kezdő és befejező dátumokat, valamint az ülések számát, a dokumentáció részét képezik, és Ön megszerezheti őket. Csak a külön tartott folyamatfeljegyzések védettek.

A szülők általában egy kiskorú személyes képviselői, és hozzáférhetnek a gyermek dokumentációjához. Az American Academy of Pediatrics felvázolja a kivételeket: amikor a kiskorú jogilag egyedül is beleegyezhet az ellátásba, mint például bizonyos reproduktív vagy mentális egészségügyi szolgáltatások esetében, amikor az ellátást bíróság rendelte el, vagy amikor a szülő beleegyezett egy bizalmas orvos-gyermek kapcsolatba. Az orvos megtagadhatja a hozzáférést, ha visszaélést vagy elhanyagolást gyanítanak.

Ha egy szolgáltató késlelteti az Ön egészségügyi nyilvántartásainak kezelését, az illegális lehet

A késedelem ma már szabályozott magatartás, nem csak rossz szolgáltatás. A 21. századi gyógynövényekről szóló törvény információblokkolási szabályozása értelmében az egészségügyi szolgáltatókat általában tilos tudatosan és indokolatlanul akadályozni az elektronikus egészségügyi információkhoz való hozzáférést, beleértve a klinikai feljegyzéseket és a teszteredményeket is, kivéve, ha a 45 CFR 171. részében meghatározott kivétel vonatkozik.

A gyakorlati fal, amellyel a páciensek szembesülnek, egy platform probléma. Ahogy a Journal of Urgent Care Medicine írta a rendelővezetőknek, a hozzáférés akkor akadhat el, amikor egy rendelő bezár, vagy vitába keveredik az EMR szállítójával, mert a szállító, nem pedig az egészségügyi szakember irányítja a kapcsolót. Az Ön joga nem tűnik el egy olyan szerződés miatt, amelynek Ön nem részese. Eskaláljon.

Ha Ön Medicare Advantage, Medicaid, CHIP vagy egy ACA piacszerződés hatálya alá tartozik, a CMS Interoperabilitási és Beteghozzáférési végső szabályozása előírja, hogy a terve a számlákhoz és az egészségügyi adatokhoz elektronikus hozzáférést biztosítson egy szabványalapú beteghozzáférési API-n keresztül, általában okostelefonos alkalmazáson keresztül. Ez egy második út sok hasonló adat eléréséhez.

Ha eskálásra van szükség, nyújtson be HIPAA panaszt a HHS polgári jogi irodájához, vagy jelentsen információblokkolást az ONC portálján keresztül. Ez azért fontos, mert a HIPAA-nak nincs magánjogi keresete. Ön nem perelheti be az egészségügyi szolgáltatót alatta, így a panasztételi út az a végrehajtási mechanizmus, amely Önnek ténylegesen rendelkezésére áll.

Gyakran ismételt kérdések

A HIPAA előírja, hogy mennyi ideig kell az egészségügyi szolgáltatónak megőriznie a nyilvántartásaimat?

Nem. A HIPAA nem állapít meg megőrzési időt a páciens dokumentációra. Az, hogy egy rendelő mennyi ideig tartja meg a fájlját, az állami törvények és a rendelő saját szabályzata határozza meg, ezért az válasz államonként és intézményenként eltérő. A hatéves szövetségi szabály, amit az emberek idéznek, a szabályozott entitás saját megfelelőségi dokumentációjára vonatkozik, nem a dokumentációjára. Kérdezze meg a HIM osztályt a megőrzési ütemtervükről.

Javíthatok egy hibát az orvosi nyilvántartásomban?

Igen. Kérheti módosítást a 45 CFR 164.526 alapján, és az egészségügyi szolgáltatónak reagálnia kell. Megtagadhatják azt, például ha nem ők hozták létre a bejegyzést, vagy úgy vélik, hogy az pontos és teljes. Ha megtagadják, Önnek joga van írásos vitatkozási nyilatkozatot benyújtani, amely ezután a vitatott bejegyzéssel együtt utazik.

Megkaphatom a nyilvántartásaimat, ha az orvosom nyugdíjba ment, vagy a rendelő bezárt?

Általában igen. A bezáró rendelőknek gondoskodniuk kell az őrzésről, így a fájl általában egy másik egészségügyi szakembernél, egy nyilvántartó cégnél vagy egy vásárló rendelőnél található. Kezdje az állami orvosi kamaránál, amely gyakran tudja, ki vette át az őrzést, majd az állami egészségügyi minisztériumnál. Ha a rendelő külső EMR szállítót használt, az a szállító még mindig birtokolhatja az adatokat.

El kell mondanom az irodának, hogy miért szeretném a nyilvántartásaimat?

Nem. Az egészségügyi szolgáltató nem teheti meg, hogy magyarázatot feltételül szabjon a kiadásnak. Az alkalmazottak kérdezhetnek társalgási módon, és Ön udvariasan visszautasíthatja. Amit jogosan követelhetnek meg, az egy írásbeli, aláírt kérelem, amely azonosítja Önt, a kívánt anyagot és azt, hová kell küldeni, plusz ésszerű személyazonosság-ellenőrzést, mielőtt bármit is átadnak.

Láthatja a munkáltatóm az orvosi nyilvántartásaimat?

Általában nem. A HIPAA vonatkozik az egészségbiztosítókra, a közvetítőkre és az egészségügyi szolgáltatókra, nem a munkáltatókra, mint munkáltatókra, így a munkáltatója által az Ön foglalkoztatási nyilvántartásának részeként tartott fájlok nagyrészt kívül esnek rajta. Munkáltatója az Ön írásbeli engedélye nélkül nem veheti át az Ön dokumentációját az orvosától. Ha munkabaleseti vagy rokkantsági igényt nyújt be, valószínűleg alá kell írnia egyet.

A házastársam vagy felnőtt gyermekem kérheti helyettem a nyilvántartásaimat?

Néha. Valaki, akinek törvényes felhatalmazása van az Ön nevében eljárni, mint például egy egészségügyi meghatalmazott vagy gyám, az az Ön személyes képviselője, és közvetlenül kérheti a fájlt. Másoknak, beleértve a házastársat is, aláírt HIPAA engedélyre van szükségük, amely őket nevesíti és meghatározza, mit lehet kiadni. Írjon alá egyet előre, ha segítséget szeretne ennek kezeléséhez.

A lényeg: a tulajdonviszonyok homályosak, de a hozzáférési jogai nem azok

Az egészségügyi szolgáltató általában birtokolja a dokumentációt. Ön birtokolja az abban lévő információkat, és egy érvényesíthető szövetségi jogot egy másolatra. A többit három szám hordozza: 30 nap a válaszra, legfeljebb 60 nap írásbeli értesítéssel, és a díjak a másolási munkadíjra, az anyagköltségre és a postaköltségre korlátozódnak. Kérjen teljes másolatot orvosi nyilvántartásairól most, mielőtt egy sürgősségi osztály vagy egy új egészségügyi szakember bejelentkezési pultja sürgőssé tenné.

Jogi nyilatkozat: Ez a cikk csak tájékoztató jellegű, és nem minősül orvosi tanácsnak. Mindig forduljon szakképzett egészségügyi szakemberhez a diagnosztikai és kezelési döntések meghozatalához. Ha sürgős orvosi vészhelyzetet tapasztal, hívja a 911-et, vagy menjen azonnal a legközelebbi sürgősségi osztályra.