Medicare vs Medicaid: Panduan Lengkap Perbedaan, Kelayakan & Pertanggungan

Perbedaan antara Medicare dan Medicaid membingungkan jutaan orang Amerika setiap tahun, dan nama-namanya tidak membantu. Keduanya adalah program kesehatan federal. Keduanya dimulai dengan "Medi." Keduanya mulai berlaku pada hari yang sama di tahun 1965. Namun, keduanya bekerja dengan individu yang sama sekali berbeda, tidak bekerja dengan cara yang sama, dan memiliki aturan lain. Medicare adalah asuransi kesehatan berdasarkan usia, yaitu sebagian besar untuk individu yang berusia 65 tahun ke atas. Pertanggungan kesehatan berdasarkan pendapatan bagi individu berpenghasilan rendah, tanpa memandang usia mereka, adalah definisi dari Medicaid. Ada individu yang memenuhi syarat untuk keduanya.

Panduan ini membawa Anda melalui apa yang dilakukan setiap program, siapa yang memenuhi syarat, berapa biayanya, apa yang ditanggung, dan bagaimana kelayakan ganda bekerja. Sumber informasi adalah CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov, dan KFF. 

Apa itu Medicare dan apa itu Medicaid?

Medicare adalah program asuransi kesehatan federal di antara individu berusia 65 tahun ke atas, dan mereka yang berusia di bawah 65 tahun dengan disabilitas tertentu atau penyakit ginjal stadium akhir. Ini adalah pajak gaji yang didanai terutama oleh pajak gaji yang telah Anda bayarkan sejak sebagian besar masa kerja Anda. Tidak ada persyaratan pendapatan, atau lainnya, yang diperlukan untuk mengakses kelayakan, dan manfaatnya biasanya sama di semua negara bagian.

Medicaid adalah inisiatif federal-negara bagian, yang menawarkan pertanggungan perawatan kesehatan kepada pekerja berpenghasilan rendah. Setiap negara bagian mengoperasikan varian darinya, dan pemerintah federal mendanainya sama seperti negara bagian. Aturan, kelayakan, dan layanan yang ditanggung sangat bervariasi tergantung pada negara bagian. Menurut statistik CMS, sekitar 80 juta orang dicakup oleh program asuransi kesehatan terbesar di AS, yaitu Medicaid.

Singkatan yang paling sering digunakan oleh broker asuransi: Medicare untuk yang tua, Medicaid untuk yang berpenghasilan rendah. 

Medicare vs Medicaid: perbandingan berdampingan

Perbedaan medicare dan medicaid paling jelas terlihat dalam tampilan berdampingan. Kedua program mencakup kunjungan dokter, rawat inap, dan resep, tetapi kelayakan dan struktur biayanya sangat berbeda.

Medicare memiliki empat bagian (A, B, C, D), masing-masing mencakup layanan yang berbeda. Medicaid memiliki satu program utama di setiap negara bagian, dengan tambahan opsional. Struktur rencana cukup berbeda sehingga "Medicare vs Medicaid" sebenarnya bukan bingkai yang tepat untuk kebanyakan orang. Pertanyaan sebenarnya adalah mana yang Anda penuhi syaratnya, dan apakah Anda mungkin memenuhi syarat untuk keduanya.

Apa perbedaan antara kelayakan Medicare dan Medicaid?

Bagaimana Medicare dan Medicaid berbeda dalam jumlah orang yang memenuhi syarat? Semuanya bermuara pada usia dan pendapatan. 

Kelayakan Medicare memerlukan usia (65 tahun ke atas) atau disabilitas. Medicare.gov mengatakan bahwa sebagian besar orang secara otomatis memenuhi syarat asalkan mereka atau pasangan mereka bekerja setidaknya 10 tahun (40 kuartal) membayar pajak Medicare. Orang di bawah 65 tahun memenuhi syarat jika mereka telah menerima Asuransi Disabilitas Jaminan Sosial (SSDI) selama 24 bulan, atau memiliki ALS atau penyakit ginjal stadium akhir. 

Kelayakan Medicaid bervariasi sesuai dengan pendapatan, ukuran rumah tangga, dan peraturan negara bagian Anda. Ada standar minimum dari pemerintah federal, tetapi negara bagian menetapkan batas pendapatan mereka sendiri. Di negara bagian yang telah memperluas Medicaid di bawah ACA, orang dewasa memenuhi syarat dengan hingga 138 persen dari Tingkat Kemiskinan Federal (sekitar 20.800 pada tahun 2026). Di negara bagian yang tidak memperluas, batas pendapatan secara signifikan lebih rendah atau hanya kelompok tertentu yang memenuhi syarat (wanita hamil, orang tua, anak-anak, penyandang disabilitas). 

Anda menggunakan Administrasi Jaminan Sosial untuk mendaftar Medicare. Anda mendaftar Medicaid di agen Medicaid negara bagian Anda atau healthcare.gov. Untuk mendapatkan saran spesifik negara bagian, contoh bagaimana aturan negara bagian beroperasi adalah panduan Medicaid Illinois kami.

Apa yang ditanggung oleh setiap program?

Kedua program mencakup sebagian besar layanan medis utama, tetapi detailnya berbeda.

Pertanggungan Medicare:

• Bagian A (rumah sakit): Rawat inap di rumah sakit, perawatan fasilitas perawat terampil, perawatan hospice

• Bagian B (medis): Kunjungan dokter, perawatan rawat jalan, layanan pencegahan, peralatan medis tahan lama. Lihat panduan lengkap Medicare Part B kami untuk detailnya.

• Bagian C (Medicare Advantage): Gabungan Bagian A + B (dan seringkali D) melalui perusahaan asuransi swasta

• Bagian D (resep): Obat resep rawat jalan. Lihat penjelasan Medicare Part D kami

Medicare tidak mencakup sebagian besar perawatan gigi, penglihatan, pendengaran, atau perawatan jangka panjang. Ini adalah kejutan paling umum bagi penerima manfaat baru. Untuk lebih lanjut tentang kesenjangan gigi, lihat panduan kami tentang apakah Medicare mencakup gigi.

Pertanggungan Medicaid: Hukum federal mengharuskan setiap program Medicaid negara bagian untuk mencakup layanan rumah sakit dan dokter, lab dan X-ray, keluarga berencana, perawatan fasilitas perawat, perawatan kesehatan rumah bagi orang yang memenuhi syarat untuk panti jompo, transportasi ke janji medis, dan EPSDT (perawatan pencegahan) untuk anak-anak di bawah 21 tahun. Negara bagian dapat menambahkan resep, gigi, penglihatan, terapi fisik, dan layanan lainnya sebagai manfaat opsional. Lihat panduan kami tentang gigi Medicaid untuk orang dewasa dari negara bagian ke negara bagian sebagai salah satu contoh bagaimana ini bervariasi.

Medicaid secara signifikan lebih murah hati daripada Medicare dalam perawatan jangka panjang. Sebagian besar rawat inap di panti jompo di AS dibayar oleh Medicaid, bukan Medicare.

Bisakah Anda memiliki Medicare dan Medicaid?

Ya. Orang yang memenuhi syarat untuk keduanya disebut "dual eligible", dan sekitar 12,5 juta orang Amerika masuk dalam kategori ini, menurut penelitian KFF. Sebagian besar adalah orang berusia 65+ dengan pendapatan rendah.

Cara kerja pertanggungan Medicare Medicaid ganda: Medicare adalah pembayar utama untuk layanan medis yang ditanggungnya, dan Medicaid berperan untuk membayar premi Medicare, copay, dan deductible, ditambah layanan yang tidak ditanggung Medicare (perawatan jangka panjang, seringkali gigi dan penglihatan).

Pertanggungan gabungan adalah salah satu pengaturan asuransi kesehatan yang paling komprehensif yang tersedia di AS. Orang yang memenuhi syarat sering membayar $0 di luar saku untuk hampir semua perawatan medis, termasuk resep melalui Program Tabungan Medicare dan Bantuan Tambahan.

Untuk memeriksa apakah Anda mungkin memenuhi syarat untuk keduanya, hubungi Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara Bagian Anda (SHIP) atau mendaftar melalui kantor Medicaid negara bagian Anda.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Mana yang lebih baik, Medicare atau Medicaid?

Tidak ada yang "lebih baik." Mereka melayani orang yang berbeda. Medicare adalah program yang tepat jika Anda berusia 65+ atau memiliki disabilitas yang memenuhi syarat. Medicaid adalah program yang tepat jika Anda berpenghasilan rendah, terlepas dari usia. Sekitar 1 dari 8 penerima manfaat Medicare juga memenuhi syarat untuk Medicaid, yang memberi mereka pertanggungan paling komprehensif dari pengaturan asuransi AS mana pun.

Apakah saya memerlukan Medicare dan Medicaid? 

Anda tidak memilih untuk memiliki keduanya. Anda memenuhi syarat untuk keduanya berdasarkan usia dan pendapatan. Jika Anda berusia 65+ dengan pendapatan rendah, mendaftar untuk keduanya patut dipertimbangkan. Kedua program bersama-sama membayar sebagian besar biaya perawatan kesehatan, termasuk premi, copay, dan layanan yang tidak ditanggung Medicare. Bicaralah dengan konselor SHIP untuk bantuan gratis.

Bisakah saya kehilangan Medicaid jika saya mendapatkan Medicare? 

Tidak. Jika Anda memenuhi syarat untuk keduanya, Anda menjadi dual eligible. Medicare menjadi asuransi utama Anda, dan Medicaid terus membayar premi, copay, dan manfaat tambahan. Anda tidak kehilangan pertanggungan Medicaid hanya karena Anda berusia 65 tahun atau memenuhi syarat untuk Medicare. Namun, batas pendapatan masih berlaku untuk Medicaid, jadi periksa persyaratan pembaruan.

Mana yang menanggung biaya panti jompo? 

Medicaid menanggung sebagian besar perawatan panti jompo jangka panjang di AS. Medicare hanya menanggung hingga 100 hari perawatan fasilitas perawat terampil, dan hanya setelah rawat inap yang memenuhi syarat. Setelah batas Medicare berakhir, keluarga biasanya membayar sendiri atau mendaftar untuk Medicaid. Sekitar 60% penghuni panti jompo secara nasional dibayar perawatannya melalui Medicaid.

Apakah Medicare atau Medicaid menanggung gigi? 

Medicare asli (Bagian A dan B) tidak mencakup sebagian besar perawatan gigi. Rencana Medicare Advantage seringkali mencakup pertanggungan gigi. Pertanggungan gigi Medicaid sangat bervariasi menurut negara bagian. Beberapa mencakup gigi penuh untuk orang dewasa, yang lain hanya mencakup pencabutan darurat. Anak-anak dengan Medicaid mendapatkan pertanggungan gigi penuh di setiap negara bagian di bawah aturan EPSDT federal.

Kesimpulannya

Medicare vs Medicaid lebih merupakan pertanyaan tentang mana yang berlaku untuk Anda daripada perbandingan. Medicare adalah asuransi kesehatan federal berbasis usia untuk orang berusia 65+ dan orang tertentu dengan disabilitas. Medicaid adalah pertanggungan kesehatan berbasis pendapatan yang bervariasi menurut negara bagian. Sekitar 12,5 juta orang memenuhi syarat untuk keduanya dan mendapat manfaat dari pertanggungan paling komprehensif yang tersedia. Jika Anda mendekati usia 65 tahun, mendaftar Medicare melalui SSA otomatis bagi kebanyakan orang. Jika Anda berpenghasilan rendah, mendaftar Medicaid melalui agen negara bagian Anda adalah jalannya. Jika Anda tidak yakin mana yang berlaku untuk Anda, konselor SHIP negara bagian Anda memberikan panduan gratis dan tidak memihak.