Therapíuupprifin: Snið, Tegundir og Bestu Starfsvenjur

Fundurinn endar. Viðskiptavinur þinn fer, vonandi léttari og betur skilinn. En vinna þín er ekki alveg búin. Nú ert þú og lyklaborðið þitt, horfandi frammi fyrir því verkefni að skrá síðustu 50 mínútur. Fyrir marga meðferðaraðila getur það að skrifa therapíuupprif liðið eins og kvölastarf, stjórnsýsluhindrun í otherwise djúpt mannlegri starfsgrein.

En hvað ef við myndum breyta því? Hvað ef við sæjum minnisgreiningu ekki sem byrði, heldur sem lífsnauðsynlegt tól sem eykur klíníska vinnu okkar, verndar starfsemi okkar og heiðrar ferðir viðskiptavina okkar?

Góð skjölun er burðarás góðrar meðferðar. Hún segir söguna af framförum viðskiptavinar þíns, tryggir að þú veitir bestu mögulega umönnun og þjónar sem fagleg minni þín. Við skulum kafa ofan í allt sem þú þarft að vita til að skrifa skýrar, árangursríkar og skilvirkar therapíuupprif.

Hvað eru Therapíuupprif, Raunverulega?

Í einföldum orðum eru therapíuupprif opinber skrá yfir meðferðarfund. Þau eru hluti af klínískri skrá viðskiptavinar og þjóna sem lagalegt skjal sem lýsir veittri umönnun.

Það er mikilvægt að skilja muninn á tveimur tegundum minnisgreina:

• Framfarirupprif: Þetta er það sem flestir meina þegar þeir segja “therapíuupprif.” Þetta eru hluti af sjúkraskrá viðskiptavinar og lýsa ástandi, greiningu, meðferðaráætlun og framförum viðskiptavinar. Þau eru nauðsynleg fyrir tryggingareikning og lagalega samræmi. Þau einblína á “hvað” fundarins.
• Sálfræðileg upprif (eða Ferliupprif): Þetta eru einkaminnisskýrslur meðferðaraðilans, haldið aðskilinni frá opinberri skrá viðskiptavinar. Þau geta innihaldið tilgátur meðferðaraðilans, persónulegar endurspeglanir og sérstakar upplýsingar um samtalið. Þessum minnisgreiningum er veitt sérstök vernd samkvæmt HIPAA og eru þau ekki almennt deilt. heimild.

Í restinni af þessari grein, þegar við vísum til therapíuupprif, munum við einblína á opinberu framfarirupprif sem tilheyra skrá viðskiptavinar.

Af hverju eru Therapíuupprif Svona Mikilvæg?

Að taka sér tíma til að skrifa hágæða minnisgreiningar er fjárfesting sem borgar sig á marga vegu.

• Fylgjast með framförum viðskiptavina: Upprif búa til gangandi sögu, sem gerir þér kleift að sjá mynstur, fylgjast með framförum og taka eftir því þegar viðskiptavinur gæti verið fastur.
• Tryggja samfellu umönnunar: Ef þú ert veikur, í fríi eða viðskiptavinur þarf að flytja, leyfa skýrar upprif öðrum klínískum aðila að halda áfram umönnun óaðfinnanlega.
• Lagaleg og siðferðileg vernd: Ef um mál eða kvörtun frá stjórn verður að ræða, eru upprif þín besta vörn þín, sem sýnir klíníska röksemdafærslu þína og gæði umönnunar sem þú veittir.
• Kröfur um tryggingar og reikninga: Greiðendur krefjast skjölunar til að réttlæta læknisfræðilega nauðsyn meðferðar. Upprif þín eru sönnunargögnin sem þarf til endurgreiðslu.
• Stuðla að klínískum ákvörðunartöku: Að fara yfir fyrri upprif getur hjálpað þér að undirbúa þig fyrir fundi, muna mikilvægar upplýsingar og taka upplýstar ákvarðanir um meðferðaráætlun.

Hvað ætti að vera innifalið í Therapíuupprif?

Góð therapíuupprif er jafnvægi á milli nauðsynlegra upplýsinga og faglegs stuttorðleika. Hér er aðalatriði um helstu hluti:

• Auðkenningarupplýsingar viðskiptavinar: Fullt nafn, fæðingardagur.
• Upplýsingar um fund: Dagsetning, tími og lengd fundar.
• Ástæður tilkomu: Hvaða mál voru rædd? Innifalið tilvitnanir viðskiptavinar eða tilkynnt einkenni.
• Notuð inngrip: Hvað gerðir þú? (td. “Æfðum djúpa öndunaræfingu,” “Notaði CBT til að skora á hugræn röskun,” “Ræddi fjölskyldusögu”).
• Svar og framfarir viðskiptavinar: Hvernig brást viðskiptavinur við inngripum? Takið eftir innsýnum, breytingum í skapi eða framförum í átt að markmiðum.
• Hættumat: Ef það eru einhver öryggisáhyggjur (sjálfsvígshugsanir, morðhugsana, sjálfsskaði), verður þetta að vera skráð, ásamt þeim skrefum sem þú tókst.
• Áætlun: Hver er áætlunin fyrir næsta fund? Verkefni gefin út? Breytingar á meðferðaráætlun?

Hvað ætti EKKI að vera innifalið í Therapíuupprif?

Jafn mikilvægt er að vita hvað á að sleppa. Upprif þín eru fagleg, klínísk skjöl. Forðastu að innihalda:

• Of persónulegar athuganir meðferðaraðilans: Persónulegar tilfinningar þínar um viðskiptavininn eru fyrir eftirlit eða samráðshóp, ekki opinberu skrána.
• Óþarfa upplýsingar: Ekki innihalda slúður eða upplýsingar um þriðja aðila sem ekki eru klínískt viðeigandi.
• Hlutlæg dómgreind: Haltu þig við áberandi hegðun og skýrslur viðskiptavina. Í staðinn fyrir “Viðskiptavinur var erfiður,” skrifaðu “Viðskiptavinur lýsti yfir pirringi vegna meðferðaráætlunar og sagði að hann vildi ekki klára heimavinnuna.”
• Upplýsingar sem gætu skaðað viðskiptavininn: Vertu meðvituð um viðkvæmar upplýsingar sem, ef þær yrðu einhvern tímann opinberaðar í lagalegu máli, gætu verið skaðlegar eða vandræðalegar fyrir viðskiptavininn þinn.

Hvernig á að Skrifa Árangursríkar Therapíuupprif: Skref-fyrir-skref Leiðbeining

1. Skrifaðu skjótt: Því lengur sem þú bíður, því fleiri smáatriði munt þú gleyma. Reyndu að klára upprif þín innan 24 klukkustunda frá fundi.
2. Notaðu hlutlægt, faglegt tungumál: Forðastu slangur, sérfræðilegt orðalag og of tilfinningaþrungin orð. Lýstu hegðun, ekki merkja fólk.
3. Vertu stuttorður en samt heildstæður: Innifalið allar nauðsynlegar upplýsingar án þess að skrifa skáldsögu. Punktalistar geta verið besti vinur þinn.
4. Fylgdu stöðluðu sniði: Að nota samræmt snið eins og SOAP snið eða DAP snið tryggir að þú nærð öllu sem þarf í hvert skipti.
5. Einblíndu á klíníska viðeigandi: Spyrðu sjálfan þig: “Af hverju er þessi smáatriði mikilvæg fyrir meðferð viðskiptavinar?” Ef þú getur ekki svarað, tilheyrir það líklega ekki.
6. Lesið yfir: Villur í stafsetningu og málfræði líta ófagmannlega út og geta stundum breytt merkingu setningar.

Hverjar eru Mismunandi Tegundir af Therapíuupprif Sniðum?

Flestir klínískir sérfræðingar nota staðlað snið til að skipuleggja minnisgreiningar sínar. Þetta skapar samræmi og gerir þau auðveld að fara yfir. Hér eru vinsælustu:

SOAP Snið

SOAP snið er klassískt, mikið notað í heilbrigðisþjónustu.

• S (Subjective): Hvað viðskiptavinurinn segir. Þetta felur í sér tilfinningar, áhyggjur og bein tilvitnanir. (td. “Viðskiptavinur segir, ‘Mér hefur liðið yfirbugað alla vikuna.’”)
• O (Objective): Hvað þú sérð. Þetta felur í sér áhrif, útlit og líkamstjáningu viðskiptavinar. (td. “Viðskiptavinur virtist þreyttur, með flatt áhrif.”)
• A (Assessment): Klínísk túlkun og greining þín á subjective og objective upplýsingum. (td. “Einkenni viðskiptavinar eru í samræmi við þunglyndi. Gerir hægar framfarir í átt að meðferðarmarkmiði #2.”)
• P (Plan): Aðgerðaáætlunin. (td. “Halda áfram með CBT inngrip fyrir neikvæða sjálfseiginleika. Viðskiptavinur mun æfa hugleiðsluæfingu daglega. Næsti fundur áætlaður 9/28.”)

DAP Snið

DAP snið er einfaldað valkostur sem sumum finnst innsæislegri.

• D (Data): Þessi hluti sameinar “S” og “O” úr SOAP. Hann inniheldur allt sem viðskiptavinurinn sagði og allt sem þú sérð.
• A (Assessment): Klínísk greining þín, sama og í SOAP sniði.
• P (Plan): Áætlun um framtíðar meðferð, einnig eins og í SOAP.

BIRP Snið

BIRP upprif eru algeng á stöðum sem leggja áherslu á hegðunar inngrip.

• B (Behavior): Þetta einblíndir á aðalvandamál, þar á meðal bæði subjective skýrslur og objective athuganir.
• I (Intervention): Sérstakar aðferðir sem þú notaðir á fundinum.
• R (Response): Hvernig viðskiptavinurinn brást við inngripum þínum.
• P (Plan): Áætlun um næstu skref.

Dæmi um Snið fyrir Therapíuupprif

Við skulum lífga þessi snið við með skálduðum viðskiptavini, Jane D., sem leitar meðferðar vegna kvíða.

Dæmi 1: SOAP Snið

S: Jane segir: “Ég fékk annan panikkefall í matvörubúðinni. Mér leið eins og ég gæti ekki andað og þurfti að skilja körfuna eftir.” Hún segir að kvíðastig hennar hafi verið “7 af 10” mest alla vikuna.

O: Viðskiptavinur mætti á réttum tíma. Áhrif hennar voru kvíðin og hún talaði hratt. Hún virtist þreytt.

A: Jane upplifir einkenni sem eru í samræmi við panikkröskun. Hún á í erfiðleikum með að innleiða coping hæfileika í miklum stressaðar aðstæður en sýnir góða innsýn í kveikjur hennar.

P: Kynnti 4-7-8 öndunartækni til að festa ró á meðan panikkeföll. Úthlutaði heimavinnu til að æfa tæknina tvisvar á dag. Mun fara yfir virkni hennar í næsta fundi. Fundur áætlaður 10/5.

Dæmi 2: DAP Snið

D: Jane tilkynnti panikkefall í matvörubúðinni og lýsti einkennum af skorti á súrefni og löngun til að flýja. Hún metti vikulega kvíða sinn sem 7/10. Viðskiptavinur mætti sem kvíðin, með hratt talmál og sýnilega þreytu.

A: Tilkynnt einkenni viðskiptavinar og áberandi kvíði samræmist greiningu hennar á panikkröskun. Hún heldur áfram að þurfa stuðning við að beita coping aðferðum í raunverulegum aðstæðum.

P: Kenndi og æfði 4-7-8 öndunaræfingu í fundi. Leiðbeindi viðskiptavini að æfa tvisvar á dag og nota hana við fyrstu merki um aukinn panikk. Fylgt eftir næstu viku.

Dæmi 3: BIRP Snið

B: Viðskiptavinur mætti með kvíða og tilkynnti um nýlegt panikkefall. Hún lýsti tilfinningum um að vera yfirbuguð og vanhæfni til að takast á við aðstæður á opinberum stöðum.

I: Veitti sálarfræðilega fræðslu um lífeðlisfræðilega hringrás panikks. Notaði hugrænni og hegðunaraðferð með því að kenna 4-7-8 öndunartækni sem róandi tól.

R: Viðskiptavinur gat tekist á við öndunartæknina í fundi. Hún tilkynnti að henni liði “aðeins rólegri” eftir æfingu og samþykkti munnlega að prófa hana sem heimavinnu.

P: Viðskiptavinur mun æfa öndunartæknina tvisvar á dag. Mun skoða viðbótar útsetningarmeðferðaraðferðir fyrir opinberum stöðum í næsta fundi.

Algengar Villur að Forðast við Skrifun á Therapíuupprif

• Að vera of óljós eða of ítarlegur: “Áttum góðan fund” er gagnslaust. Orðrétt samantekt er óþörf. Finndu miðjuna.
• Að nota sérfræðilegt orðalag án skýringa: Skrifaðu eins og dómari eða annar klínískur aðili gæti einn daginn lesið upprif þín.
• Að vanrækja skráningu á áhættu: Ef viðskiptavinur nefnir hvers kyns áhættu á skaða fyrir sjálfan sig eða aðra, verður þú að skrá mat þitt og þær aðgerðir sem þú tókst. Vanræksla á því er mikil ábyrgð.
• Ósamræmi í skjölun: Notaðu sama snið og smáatriði fyrir allar upprif þínar.
• Að skrifa upprif dögum síðar: Þetta er fljótlegasta leiðin til að skrifa ónákvæmar eða ófullkomnar upprif.

Hversu Lengi Ætti að Geyma Therapíuupprif?

Lög um varðveislu gagna eru mjög mismunandi eftir ríkjum og starfsgreinum. Algeng þumalputtaregla er að geyma fullorðins skrána í að minnsta kosti 7 ár eftir síðasta þjónustudag. Fyrir börn gæti þurft að geyma þau í nokkur ár eftir að þau ná fullorðinsaldri.

HIPAA krefst þess að skrár séu geymdar í að minnsta kosti sex ár. Hins vegar getur lög ríkis þíns eða reglur leyfisráðs verið lengri, og þú verður að fylgja því sem er strangast. Athugaðu alltaf staðbundnar reglur til að tryggja samræmi. heimild.

Hver eru Bestu Verkfærin til að Stjórna Therapíuupprif?

Þú hefur nokkra möguleika, hver með sína kosti og galla.

• Rafræn heilbrigðiskerfi (EHR) kerfi: Þetta eru hugbúnaðarvettvangar hannaðir fyrir heilbrigðisþjónustu.
  • Kostir: HIPAA samþykkt, samþættur reikningur og tímasetning, auðvelt að nálgast hvar sem er, innbyggð snið.
  • Gallar: Getur verið dýrt, getur verið með námsferil.
• Starfsmannastjórnunarhugbúnaður: Mörg nútímaleg EHR kerfi eru hluti af stærri starfsmannastjórnunar lausn sem sér um allt frá minnisgreiningum til viðskiptavinavefsvæða.
• Hefðbundnar pappírs aðferðir: Gamla skjalavélaskápurinn.
  • Kostir: Lág tækni, engin mánaðargjöld.
  • Gallar: Viðkvæmt fyrir eldi/þjófnaði, erfitt að taka afrit, erfiðara að lesa og leita, tekur upp líkamlegt pláss.

Hvernig á að Viðhalda Leyndarhjúpi Viðskiptavina í Therapíuupprif

Leyndarhjúpur viðskiptavina er hornsteinn meðferðarsambandsins. Að vernda upprif þín er mikilvægt siðferðislegt og lagalegt skylda.

• HIPAA reglugerðir: Kynntu þér reglur HIPAA um friðhelgi og öryggi. Notaðu sterk lykilorð, dulkóðuð tæki og öruggan hugbúnað.
• Örugg geymsla: Pappírsskrár ættu að vera í læstum skáp í læstum herbergi. Stafrænar skrár ættu að vera dulkóðaðar og geymdar á öruggum, HIPAA samþykktum vettvangi.
• Aðgangsstýring: Aðeins heimilt starfsfólk ætti að hafa aðgang að skrám viðskiptavina.
• Meðhöndlun lagalegra beiðna: Ef þú færð vitni fyrir upprif þín, ekki gefa þær út strax. Það er best að ráðfæra sig við lögfræðing eða fagtryggingar þínar til að tryggja að þú bregðist við löglega og siðferðilega.

Ráðleggingar um að Skrifa Therapíuupprif Skilvirkara

• Notaðu snið: Ekki uppfinna hjólið í hvert skipti. Búðu til snið í EHR þínum eða ritvinnslu.
• Þróaðu rútínu: Bókaðu 10 - 15 mínútur eftir hvern fund til að skrifa upprif þína. Það er miklu hraðara en að reyna að gera þær allar í lok dags.
• Notaðu rödd-til-texta: Diktafor hugbúnaður hefur orðið ótrúlega nákvæmur og getur verið miklu hraðari en að slá inn.
• Búðu til skammstafanir: Þróaðu persónulega, samræmda skammstafanir fyrir algengar setningar (td. “S/I” fyrir sjálfsvígshugsanir, “Tx” fyrir meðferð).
• Bankaðu saman svipaðar verkefni: Ef þú getur ekki skrifað upprif eftir hvern fund, bókaðu tvo ákveðna tíma á dag til að klára þær í hópi.

Algengar Spurningar um Therapíuupprif

Getur viðskiptavinir fengið aðgang að therapíuupprifum sínum?

Já. Samkvæmt HIPAA hafa viðskiptavinir rétt til að fá aðgang að og skoða sjúkraskrár sínar, sem innifelur framfarirupprif þín. Þeir hafa ekki rétt til að fá aðgang að einkarekinni sálfræðilegri upprif / ferliupprif þinni.

Hversu ítarlegar ættu therapíuupprif að vera?

Nægilega ítarlegar til að segja skýra sögu um meðferð viðskiptavinar, réttlæta klínískar ákvarðanir þínar og uppfylla lagalegar og tryggingakröfur. Forðastu óhóflegar, klínískt óviðkomandi smáatriði.

Hvað ef ég gleymi að skrifa upprif eftir fund?

Gerðu það um leið og þú manst eftir því. Skrifaðu það sem þú manst og bættu við “seint inngöngu” viðauka, og nefndu dagsetninguna sem þú ert að skrifa upprifina og raunverulega dagsetningu fundarins. Heiðarleiki og gagnsæi eru lykilatriði.

Eru therapíuupprif leyfileg í réttarsal?

Já, framfarirupprif geta verið kallaðar fram og notaðar sem sönnunargögn í lagalegum aðgerðum. Þetta er aðalástæða þess að alltaf skal viðhalda faglegum, hlutlægum og nákvæmum skrám. heimild.

Niðurstaða

Að skrifa hágæða therapíuupprif er meira en bara krafa - það er klínísk færni. Það er athöfn faglegrar umönnunar sem gagnast viðskiptavinum þínum, verndar starfsemi þína og gerir þig að lokum betri, skipulagðari meðferðaraðila. Með því að þróa samræmda rútínu og nota rétt verkfæri og snið, geturðu breytt skjölun úr óttalegu verkefni í óaðfinnanlegt og verðmætt hluti af klínískri vinnuferð þinni.