Þörmumæði
Yfirlit
Þvagþveggapólypp er lítill hnöttur af frumum sem myndast á slímhúð þvagþveggjar. Flestir þvagþveggapólyppar eru skaðlausir. En með tímanum geta sumir þvagþveggapólyppar þróast í þvagþveggarkrabbamein. Þvagþveggarkrabbamein getur verið banvænt þegar það er fundið á síðari stigum.
Allir geta fengið þvagþveggapólyppa. Þú ert í meiri hættu ef þú ert 50 ára eða eldri, ert yfirþyngdur eða reykir. Þú ert einnig í meiri hættu ef þú hefur persónulega eða fjölskyldusögu um þvagþveggapólyppa eða þvagþveggarkrabbamein.
Þvagþveggapólyppar valda yfirleitt ekki einkennum. Mikilvægt er að láta reglulega skima því þvagþveggapólyppar sem finnast á fyrstu stigum geta yfirleitt verið fjarlægðir örugglega og alveg. Besta fyrirbyggjandi aðgerð gegn þvagþveggarkrabbameini er regluleg skimun og fjarlægð pólyppa.
Einkenni
Flestir sem fá þvagblöðruhálskirtilskvilli eiga ekki nein einkenni. Þú gætir ekki vitað að þú ert með æxli fyrr en heilbrigðisþjónustuaðili finnur það við rannsókn á þvagblöðruhálskirtli. Hins vegar geta sumir sem fá þvagblöðruhálskirtilskvilli fengið: Breytingar á þvaglátum. Hægur eða hraðari þvaglát en venjulega getur bent á stærra æxli eða krabbamein. Hins vegar geta margar aðrar aðstæður einnig valdið breytingum á þvaglátum. Breyting á lit þvagi. Blóð getur komið fram sem rauðar rákir í þvagi eða gert þvag dökkt. Lita breyting getur einnig verið af völdum ákveðinna matvæla, lyfja eða fæðubótarefna. Í járnskorti blóðleysi. Blæðingar frá æxli geta gerst hægt með tímanum, án þess að sjáanlegt blóð sé í þvagi. Langvarandi blæðingar geta leitt til járnskorta blóðleysis, sem getur gert þig þreyttan og öndunarþrengdan. Verkir. Stórt æxli getur lokað hluta þvagrásarinnar, sem leiðir til krampaverka í kvið. Blæðingar í endaþarm. Þetta getur verið merki um æxli eða krabbamein eða aðrar aðstæður, svo sem hæmorrhoids eða minniháttar tárar í endaþarmi. Hafðu samband við heilbrigðisþjónustuaðila ef þú finnur fyrir: Kviðverki. Blóði í þvagi. Breytingum á þvaglátum sem endast lengur en viku. Þú ættir að láta skima reglulega fyrir æxli ef: Þú ert 50 ára eða eldri. Þú ert með áhættuþætti, svo sem fjölskyldusögu um krabbamein í þvagblöðruhálskirtli. Sumir einstaklingar með mikla áhættu ættu að hefja reglulega skimun miklu fyrr en 50 ára aldri.
Hvenær skal leita til læknis
Hafðu samband við heilbrigðisþjónustuaðila ef þú finnur fyrir:
- Kviðverki.
- Blóði í hægðum.
- Breytingum á þörmum sem endast lengur en viku. Þú ættir að láta reglulega skima fyrir polypum ef:
- Þú ert 50 ára eða eldri.
- Þú ert með áhættuþætti, svo sem fjölskyldusögu um þarmakrabbamein. Sumum einstaklingum með mikla áhættu ætti að hefja reglulega skimun miklu fyrr en 50 ára aldri.
Orsakir
Heilbrigðar frumur vaxa og fjölga sér á skipulegan hátt. Breytingar á ákveðnum genum geta valdið því að frumur halda áfram að fjölga sér jafnvel þótt þörf sé ekki á nýjum frumum. Í þörmum og endaþarmi getur þessi stöðuga frumuvöxtur valdið því að krabbameinsfyrirrennari myndast. Krabbameinsfyrirrennari geta vaxið hvar sem er í þörmum.
Það eru tvær megingerðir krabbameinsfyrirrenna, æxlislaus og æxliskennd. Æxlislaus krabbameinsfyrirrennari verða yfirleitt ekki krabbamein. Æxliskennd krabbameinsfyrirrennari fela í sér adenóm og tennuð gerð. Adenóm eru líklegust til að breytast í krabbamein ef þeim er gefinn nægur tími til að vaxa. Tennuð krabbameinsfyrirrennari geta einnig orðið krabbamein, allt eftir stærð og staðsetningu. Almennt, fyrir æxliskennda krabbameinsfyrirrenna, því stærri sem krabbameinsfyrirrennan er, því meiri er hættan á krabbameini.
Áhættuþættir
Þættir sem gætu valdið þvagfærum eða krabbameini í þörmum eru meðal annars:
- Aldur. Flestir sem fá þvagfærur eru 50 ára eða eldri.
- Bólgulegar þarmakvillur. Úlcus colitis eða Crohn's sjúkdómur í þörmum auka heildarlíkur á krabbameini í þörmum, þótt sjálfar þvagfærurnar séu ekki veruleg ógn.
- Fjölskyldusaga. Líkur eru meiri á að þú fáir þvagfærur eða krabbamein ef foreldri, systkini eða barn þitt hefur þau. Ef margir í fjölskyldunni hafa þau, eru líkurnar enn meiri. Í sumum tilfellum er þessi tenging ekki erfðafræðileg.
- Reykingar og ofneysla áfengis. Rannsóknir sýna að fólk sem drekkur þrjá eða fleiri áfengisdrykki á dag hefur aukinnar líkur á að fá þvagfærur. Áfengisneysla ásamt reykingum virðist einnig auka líkurnar.
- Offita, skortur á hreyfingu og fituneysla. Þú ert í meiri hættu ef þú ert of þungur, æfir þig ekki reglulega og vantar hollt mataræði.
- Kynþáttur. Svartir Bandaríkjamenn eru í meiri hættu á að fá krabbamein í þörmum.
Sjaldan erfðast erfðabreytingar sem valda því að þvagfærur myndast. Ef þú ert með eitt af þessum genum ert þú í mun meiri hættu á að fá krabbamein í þörmum. Skjáning og snemmbúin uppgötvun getur hjálpað til við að koma í veg fyrir vöxt eða útbreiðslu þessa krabbameins.
Erfðasjúkdómar sem valda þvagfærum eru meðal annars:
- Lynch heilkenni, einnig kallað erfðafræðilegt nonpolyposis krabbamein í þörmum. Fólk með Lynch heilkenni hefur tilhneigingu til að fá tiltölulega fáar þvagfærur, en þær geta fljótt orðið krabbameinsvaldandi. Lynch heilkenni er algengasta tegund erfðafræðilegs krabbameins í þörmum og er einnig tengt æxli í öðrum hlutum kviðarholsins.
- Fjölskyldubundin adenomatous polyposis (FAP), sjaldgæfur sjúkdómur sem veldur því að hundruð eða þúsundir þvagfæra myndast í slímhúð þarma frá unglingsárunum. Ef þvagfærurnar eru ekki meðhöndlaðar eru líkurnar á að fá krabbamein í þörmum nánast 100%, venjulega fyrir 40 ára aldur. Genagreining getur hjálpað til við að ákvarða hættu á FAP.
- Gardner heilkenni, afbrigði af FAP sem veldur því að þvagfærur myndast í gegnum þörmum og smáþörmum. Þú gætir einnig fengið krabbameinslaus æxli í öðrum hlutum líkamans, þar á meðal húð, beinum og kviðarholi.
- MUTYH-tengdar polyposis (MAP), ástand svipað FAP sem er orsakað af breytingum á MYH geninu. Fólk með MAP fær oft margar adenomatous þvagfærur og krabbamein í þörmum í ungum aldri. Genagreining getur hjálpað til við að ákvarða hættu á MAP.
- Peutz-Jeghers heilkenni, ástand sem byrjar venjulega með því að frænkur myndast um allan líkamann, þar á meðal varir, gómur og fætur. Síðan myndast krabbameinslausar þvagfærur í gegnum þörmum. Þessar þvagfærur geta orðið krabbameinsvaldandi, svo fólk með þetta ástand er í meiri hættu á krabbameini í þörmum.
- Serrated polyposis heilkenni, ástand sem leiðir til margra serrated adenomatous þvagfæra í efri hluta þarma. Þessar þvagfærur geta orðið krabbameinsvaldandi. Þær þurfa að vera fylgst með og hugsanlega fjarlægðar.
Fylgikvillar
Sumir ristillíf geta orðið krabbameinsvaldandi. Því fyrr sem fjarlægð er, því minni líkur eru á að þau verði krabbameinsvaldandi.
Forvarnir
Þú getur verulega minnkað áhættu þína á þörmum og krabbameini í endaþarmi með því að láta reglulega skoða þig. Ákveðnar lífsstílsbreytingar geta einnig hjálpað:
- Taktu upp heilbrigð venjur. Innifaldu mikið af ávöxtum, grænmeti og heilhveiti í mataræði þínu og minnkaðu fituinntöku. Takmarkaðu áfengisneyslu og hættaðu öllum reykingum. Vertu líkamlega virkur og viðhalddu heilbrigðri líkamsþyngd.
- Ræddu við heilbrigðisstarfsmann þinn um kalk og D-vítamín. Rannsóknir hafa sýnt að aukin inntaka kalks getur hjálpað til við að koma í veg fyrir endurkomu þörmaskóla. En það er ekki ljóst hvort kalk hafi neinar verndandi eiginleika gegn krabbameini í endaþarmi. Aðrar rannsóknir hafa sýnt að D-vítamín getur verndað gegn krabbameini í endaþarmi.
- Íhugsaðu möguleika þína ef þú ert í mikilli áhættu. Ef þú ert með fjölskyldusögu um þörmaskóla, íhugaðu að fá erfðaráðgjöf. Ef þú hefur verið greindur með erfðasjúkdóm sem veldur þörmaskólum, þarftu reglulegar þörmaskópanir frá unglingsaldri.
Greining
Skjáningarpróf eru mikilvæg til að finna krabbameinsfyrirbyggjandi vefi áður en þeir verða krabbamein. Þessi próf geta einnig hjálpað til við að finna krabbamein í endaþörmum á fyrstu stigum, þegar þú hefur góðar líkur á bata.
Skjáningar aðferðir fela í sér:
- Þvagfæraskoðun, þar sem lítið slöngur með ljósi og myndavél er sett inn í endaþarm til að skoða þörmum. Ef krabbameinsfyrirbyggjandi vefir finnast, getur heilbrigðisstarfsmaður fjarlægt þá strax eða tekið vefjasýni til að senda til rannsóknarstofu til greiningar.
- Rafrænn þvagfæraskoðun, próf sem notar tölvusneiðmyndatöku til að skoða þörmum. Rafrænn þvagfæraskoðun krefst sömu þvagfæraundirbúnings og þvagfæraskoðun. Ef krabbameinsfyrirbyggjandi vefir finnast meðan á skönnun stendur, þarftu að endurtaka þvagfæraundirbúning fyrir þvagfæraskoðun til að fá krabbameinsfyrirbyggjandi vefi skoðaða og fjarlægða.
- Sveigjanleg sigmoidoscopy. Eins og þvagfæraskoðun, notar þetta lítið slöngur með ljósi og myndavél en skoðar aðeins síðustu þriðjung þarma, sem kallast sigmoid. Megnið af þörmum er ekki séð með þessu skjáningsprófi, svo sumir krabbameinsfyrirbyggjandi vefir og krabbamein gætu ekki fundist.
- Próf á hægðum. Þessi próf athuga hvort blóð sé í hægðum eða meta DNA hægða fyrir vísbendingar um krabbameinsfyrirbyggjandi vefi í þörmum eða krabbamein. Ef hægðapróf þitt er jákvætt, þarftu þvagfæraskoðun fljótlega eftir á.
„Almennt séð hvetjum við alla fullorðna yfir 50 ára – og jafnvel eldri fullorðna sem hafa að minnsta kosti 10 ára mjög góða lífslíkur – til að taka þátt í skjáningu,“ segir Dr. Kisiel.
Hann segir að þú gætir verið hissa á hversu oft þvagfæraskoðanir finna krabbameinsfyrirbyggjandi vefi sem leynast í þörmum þínum.
„Krabbameinsfyrirbyggjandi vefir eru afar algengir,“ segir hann. „Við búumst við að finna þá í meira en fjórðungi þvagfæraskoðana sem við gerum að lágmarki. Svo, þú veist, kannski þriðjungur eða jafnvel helmingur allra sjúklinga sem fá [a] þvagfæraskoðun mun hafa krabbameinsfyrirbyggjandi vefi.“
Þó að 1 af 20 Bandaríkjamönnum verði greindur með krabbamein í endaþörmum á ævinni, segir Dr. Kisiel að það að hafa krabbameinsfyrirbyggjandi vefi þýði ekki endilega að þú fáir krabbamein.
„Af öllum krabbameinsfyrirbyggjandi vefjum sem við sjáum, verða aðeins fáein í krabbamein,“ segir hann. „Stundum hverfa þeir bara sjálfir, en fjarlægð krabbameinsfyrirbyggjandi vefja er talin vera ein af þeim aðferðum sem við getum komið í veg fyrir myndun krabbameins í fyrsta lagi.“
Þess vegna er regluleg skjáning svo mikilvæg.
Gallinn er sá að ef krabbameinsfyrirbyggjandi vefir finnast í þörmum þínum, þarftu kannski að láta skjá sig oftar. En það er vissulega betra en að þurfa að fara í meðferð vegna krabbameins í endaþörmum.
Meðferð
Heilbrigðisþjónustuaðili þinn mun líklega fjarlægja alla krabbameinsæxli sem uppgötvast við þvagfæraskoðun. Möguleikarnir á fjarlægingu eru:\n- Æxlisfjarlæging. Á frumstigi, þegar þeir eru minni, er hægt að fjarlægja æxli með því að setja slöngur með verkfæri í endaþarm og skera krabbameinið út.\n- Lágmarkssærandi aðgerð. Æxli sem eru of stór eða sem ekki er hægt að fjarlægja örugglega við skjáning eru venjulega fjarlægð með skurðaðgerð. Þetta er oft gert með því að setja tæki, sem kallast laparoskop, inn í kvið til að fjarlægja krabbameinshluta þvagfæranna.\n- **Heildarþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæraþvagfæra