Ogni volta che vedi un medico, ottieni un risultato di un test o ritiri una prescrizione, qualcuno lo annota. Questa raccolta di informazioni è la tua cartella clinica.
Se ti sei mai chiesto cosa c'è effettivamente in quella cartella, chi la possiede o se puoi ottenerne una copia, non sei solo. Negli Stati Uniti, i fornitori di assistenza sanitaria e le organizzazioni generalmente detengono le cartelle che creano, ma hai diritti reali per vedere cosa c'è nella tua e ottenerne copie quando lo desideri.
Ecco cosa devi sapere.
TL;DR: Punti Chiave
- Le cartelle cliniche documentano la tua storia sanitaria, incluse visite, diagnosi, farmaci, risultati di test e trattamenti.
- I tipi di cartelle cliniche includono cartelle ambulatoriali, ospedaliere, di pronto soccorso, di laboratorio, di imaging, farmaceutiche e di salute mentale.
- Il fornitore sanitario o l'organizzazione mantiene generalmente la cartella, ma i pazienti hanno diritti ai sensi dell'HIPAA per accedere e ottenere copie.
- Puoi richiedere le tue cartelle cliniche al fornitore sanitario, all'ospedale o al sistema sanitario che le detiene.
- Avere accesso alle tue cartelle facilita il cambio di medico, il coordinamento delle cure o la correzione di errori.
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Cos'è una cartella clinica?
Una cartella clinica è una raccolta di informazioni sulla tua salute e assistenza sanitaria. Potrebbe trovarsi in un portale pazienti, su carta in un archivio, o da qualche parte tra i due.
La tua cartella può contenere appunti da un appuntamento o anni di cure da diversi medici. Crea una storia documentata che i professionisti sanitari possono consultare quando cercano di capire cosa sta succedendo con la tua salute, decidono quali farmaci sono sicuri da prescrivere o interpretano nuovi sintomi nel contesto di ciò che è accaduto prima.
In parole povere: è la traccia cartacea della tua assistenza sanitaria.
Cosa include una cartella clinica?
Non esiste una cartella clinica identica per ogni paziente. Ciò che appare nella tua dipende dal tipo di cura che ricevi, dal fornitore sanitario e dai servizi coinvolti.
Ecco cosa compare tipicamente:
1. Informazioni personali e identificative
Il tuo nome, data di nascita, informazioni di contatto, informazioni sull'assicurazione e il tuo numero di cartella clinica (MRN), che è il numero ID che le organizzazioni sanitarie utilizzano per tenere in ordine le tue cartelle.
2. Storia medica
Malattie passate, interventi chirurgici, condizioni mediche, storia familiare e informazioni sullo stile di vita che potrebbero influenzare la tua cura. Leggi di più su cosa include la tua storia medica e perché ogni medico la chiede.
3. Farmaci
Farmaci attuali e precedenti, dosaggi, frequenza di assunzione e qualsiasi farmaco prescritto durante una visita.
4. Allergie
Allergie ai farmaci, allergie alimentari, allergie ambientali e le reazioni che hai avuto. Questa è molto importante: è così che un nuovo medico sa di non prescrivere qualcosa che potrebbe causare una reazione grave.
5. Note cliniche
Appunti da ogni appuntamento che descrivono i tuoi sintomi, ciò che il medico ha riscontrato all'esame, la sua valutazione, la diagnosi e il piano di trattamento.
6. Risultati di laboratorio
Esami del sangue, esami delle urine, colture e altri esami di laboratorio.
7. Risultati di imaging
Referti di radiografie, TAC, risonanze magnetiche e ecografie.
8. Trattamenti e procedure
Procedure, trattamenti, interventi chirurgici, vaccinazioni e altri servizi sanitari che hai ricevuto.
9. Documentazione delle vaccinazioni
Vaccini che hai ricevuto, quando li hai fatti e altri dettagli pertinenti.
10. Comunicazione e coordinamento delle cure
Rinvii, consultazioni, messaggi tra professionisti sanitari e altre comunicazioni legate alla tua cura.
Tipi di cartelle cliniche
Dove hai ricevuto la cura determina che tipo di cartella diventa.
- Cartelle ambulatoriali coprono le visite in cui non rimani per la notte, come appuntamenti di cure primarie e visite specialistiche.
- Cartelle ospedaliere documentano le cure durante un ricovero: informazioni sull'ammissione, note di progresso, farmaci, procedure, risultati di test e istruzioni di dimissione.
- Cartelle del pronto soccorso coprono le visite al pronto soccorso, inclusi sintomi, reperti dell'esame, test, trattamenti e se sei stato ricoverato o dimesso.
- Cartelle di laboratorio contengono i risultati di esami del sangue, test delle urine e altri test diagnostici.
- Cartelle di imaging contengono referti di radiografie, TAC, risonanze magnetiche ed ecografie.
- Cartelle farmaceutiche documentano le prescrizioni e altre informazioni sui farmaci legate alla tua cura.
- Cartelle di salute mentale e comportamentale contengono informazioni sull'assistenza sanitaria mentale e comportamentale. Alcuni tipi di appunti di psicoterapia godono di una protezione aggiuntiva ai sensi dell'HIPAA oltre a quella che si applica alla maggior parte delle altre informazioni mediche.
Esempio di cartella clinica
Supponiamo che tu vada da un medico per un mal di testa persistente. La tua cartella clinica per quella visita potrebbe includere la data, i sintomi che hai riportato, la tua storia medica pertinente, farmaci attuali e allergie, ciò che il medico ha riscontrato all'esame, una diagnosi o una diagnosi provvisoria, eventuali test che ha ordinato insieme ai risultati quando arrivano, il piano di trattamento, eventuali prescrizioni e istruzioni di follow-up.
Se in seguito vai da un altro medico per gli stessi mal di testa, quella cartella gli fornisce un contesto su ciò che è già stato valutato e provato, in modo che tu non parta da zero.
Chi possiede le cartelle cliniche?
Ecco dove le cose diventano un po' controintuitive: il fornitore sanitario o l'organizzazione possiede e gestisce generalmente la cartella stessa, non tu.
Ma ciò non significa che tu ne sia escluso. Ai sensi dell'HIPAA, i pazienti hanno importanti diritti di accesso alle proprie informazioni sanitarie e di ottenerne copie. Il fornitore detiene la cartella, tu hai il diritto di vederla.
Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti spiega i dettagli di questi diritti di accesso.
Puoi ottenere una copia delle tue cartelle cliniche?
Sì. Nella maggior parte dei casi, puoi richiedere l'accesso al fornitore sanitario, all'ospedale o al sistema sanitario che le detiene.
Potrebbe essere necessario presentare una richiesta formale di cartelle cliniche tramite il dipartimento delle cartelle cliniche del fornitore o il portale pazienti. A seconda della richiesta, potresti ricevere copie elettroniche o cartacee. Alcune organizzazioni addebitano tariffe ragionevoli per la copia e l'invio per posta.
Ci sono alcune situazioni in cui l'accesso a determinate informazioni è limitato o gestito in modo diverso. Gli appunti di psicoterapia, ad esempio, sono trattati separatamente ai sensi dell'HIPAA e non vengono sempre rilasciati nello stesso modo del resto della tua cartella.
Perché le cartelle cliniche sono importanti?
Le cartelle cliniche forniscono ai professionisti sanitari il retroscena di cui hanno bisogno per prendersi cura di te. Questo è importante soprattutto quando vedi un nuovo medico o quando diversi fornitori devono coordinarsi.
Le tue cartelle possono aiutare i medici a:
- Comprendere la tua storia medica
- Rivedere diagnosi e trattamenti precedenti
- Verificare quali farmaci hai assunto
- Individuare allergie e potenziali rischi da farmaci
- Consultare i risultati di test precedenti
- Monitorare come la tua salute è cambiata nel tempo
- Coordinare le cure tra più professionisti sanitari
Mantenere copie personali di informazioni sanitarie importanti rende più facile fornire dettagli accurati a un nuovo fornitore senza attendere il trasferimento delle cartelle.
Le cartelle cliniche sono private?
Sì, generalmente. Le cartelle cliniche contengono informazioni sensibili e sono protette da leggi sulla privacy come l'HIPAA quando gestite da entità coperte e dai loro associati commerciali.
I fornitori sanitari di solito non possono condividere le tue informazioni sanitarie protette senza il tuo permesso, sebbene ci siano eccezioni per trattamento, pagamento, operazioni sanitarie e specifici requisiti sanitari pubblici o legali.
Le protezioni della privacy possono variare a seconda del tipo di cartella e dell'organizzazione coinvolta.
Cartelle cliniche vs. registri sanitari: sono la stessa cosa?
Per lo più, sì. I termini vengono spesso usati in modo intercambiabile.
Tecnicamente, una cartella clinica si riferisce alle informazioni documentate dai professionisti sanitari come parte della tua cura. Un registro sanitario può essere più ampio e includere informazioni da più fonti: fornitori sanitari, piani sanitari o altri servizi legati alla salute.
Una cartella sanitaria elettronica (EHR), ad esempio, raccoglie informazioni da diverse parti della tua storia sanitaria in modo che i professionisti sanitari autorizzati coinvolti nella tua cura possano vederle tutte in un unico posto.
Cosa succede se c'è un errore nella tua cartella clinica?
Chiedi che venga corretto.
Ai sensi dell'HIPAA, hai generalmente il diritto di richiedere una modifica alle informazioni sanitarie protette che ritieni siano errate o incomplete. Il fornitore o l'organizzazione possono approvare o negare la richiesta in base alle regole applicabili.
Anche se non accettano di modificare le informazioni originali, di solito c'è un processo per aggiungere una dichiarazione di disaccordo alla cartella in modo che la tua prospettiva sia documentata accanto alla loro.
Domande Frequenti
Qual è il significato di cartelle cliniche?
Le cartelle cliniche si riferiscono alle informazioni documentate sulla cura sanitaria di una persona. Ciò include la storia medica, le diagnosi, i farmaci, i risultati dei test, i trattamenti e le note cliniche.
Quali sono le componenti principali di una cartella clinica?
Le componenti comuni includono informazioni identificative, storia medica, farmaci, allergie, note cliniche, risultati di laboratorio e di imaging, trattamenti, procedure, vaccinazioni e informazioni sul coordinamento delle cure.
Quali sono i diversi tipi di cartelle cliniche?
I tipi comuni includono cartelle ambulatoriali, cartelle ospedaliere, cartelle del pronto soccorso, cartelle di laboratorio, cartelle di imaging, cartelle farmaceutiche e cartelle di salute mentale o comportamentale.
Posso vedere le mie cartelle cliniche?
Negli Stati Uniti, i pazienti hanno generalmente un diritto ai sensi dell'HIPAA di ispezionare e ottenere copie delle proprie informazioni sanitarie protette detenute da fornitori di assistenza sanitaria coperti e organizzazioni, soggetti a determinate eccezioni.
Per quanto tempo vengono conservate le cartelle cliniche?
La conservazione dipende dal fornitore, dal tipo di cartella e dai requisiti federali e statali applicabili. Non esiste un periodo di conservazione universale. Per i dettagli, consulta quanto tempo ospedali e medici conservano le cartelle cliniche.
Quando potresti aver bisogno delle tue cartelle cliniche?
Potresti voler avere una copia delle tue cartelle cliniche quando:
- Stai cambiando fornitori sanitari
- Stai vedendo un nuovo specialista
- Ti stai trasferendo in un sistema sanitario diverso
- Hai bisogno di documentazione di trattamenti precedenti
- Vuoi rivedere la tua storia sanitaria
- Stai coordinando le cure tra più fornitori
Avere le tue cartelle rende più facile comprendere la tua storia sanitaria e fornire ai nuovi medici informazioni accurate sulle cure che hai già ricevuto.
Conclusione
Le cartelle cliniche sono la storia documentata della tua assistenza sanitaria. Possono contenere tutto, dalle tue informazioni identificative di base e dalla storia medica alle prescrizioni, note cliniche, risultati di laboratorio, imaging e piani di trattamento.
I fornitori sanitari e le organizzazioni detengono generalmente le cartelle, ma hai diritti reali di accesso e di ottenerne copie. Sapere cosa c'è nella tua cartella e come ottenerla ti mette in una posizione migliore per assumere un ruolo attivo nella tua assistenza sanitaria.
