La tua storia clinica è più di un elenco di diagnosi che hai avuto in passato. Fornisce al medico il contesto di ciò che sta accadendo alla tua salute ora, incluse malattie precedenti, interventi chirurgici, farmaci, allergie, condizioni di salute familiari e altri fattori che potrebbero influenzare le tue cure.
Ecco perché senti sempre le stesse domande ogni volta che vedi un nuovo medico. Quali farmaci assumi? Hai già subito interventi chirurgici? Sei allergico a qualcosa? Cosa c'è nella tua famiglia?
Può sembrare ripetitivo, soprattutto quando hai appena risposto a queste domande in un altro ambulatorio il mese scorso. Ma quella storia sta svolgendo un lavoro reale dietro le quinte: aiuta il medico a comprendere i tuoi sintomi attuali, a individuare rischi a cui potresti non pensare e a prendere decisioni più sicure sui test e sul trattamento.
TL;DR: Punti chiave
- La tua storia clinica include informazioni sulla tua salute passata e presente, farmaci, allergie, interventi chirurgici, condizioni di salute familiari e altri fattori pertinenti.
- Una storia clinica completa fornisce ai medici un contesto che non è sempre evidente dai soli sintomi attuali.
- La tua storia clinica è diversa dalla tua cartella clinica. La tua storia sono le informazioni sanitarie che condividi; la tua cartella clinica è la raccolta più ampia che i fornitori di assistenza sanitaria mantengono.
- I medici chiedono informazioni sulla tua storia per aiutarti a valutare i sintomi, identificare i rischi, evitare problemi con i farmaci e prendere decisioni sul trattamento.
- La tua storia clinica cambia nel tempo, quindi vale la pena tenere aggiornati i tuoi farmaci, le diagnosi, le allergie e i principali eventi medici.
- Ai sensi dell'HIPAA, hai generalmente il diritto di accedere a copie delle tue informazioni sanitarie dai fornitori di assistenza sanitaria coperti, con limitate eccezioni.
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Cos'è la storia clinica?
La storia clinica sono le informazioni sulla tua salute che aiutano un medico a capire cosa ti sta succedendo.
Comprende le condizioni di cui sei stato diagnosticato, le malattie che hai avuto, gli interventi chirurgici o le ospedalizzazioni, i farmaci che stai assumendo, le allergie, le vaccinazioni, le condizioni di salute che sono presenti nella tua famiglia e i fattori di stile di vita che potrebbero essere importanti.
Quanto di ciò emerge dipende dal motivo per cui sei all'appuntamento. Un controllo di routine significa rivedere l'intero quadro. Una visita urgente per un problema specifico di solito si concentra sui sintomi che stai affrontando e su qualsiasi cosa possa cambiare il trattamento. Le prove nella letteratura medica suggeriscono che una storia clinica completa può portare a una diagnosi accurata fino al 74% dei casi, motivo per cui i medici la prendono sul serio anche quando per te sembra di routine.
La tua storia clinica non è sempre in un unico posto. Parte di essa risiede nella tua cartella sanitaria elettronica. Parte di essa esiste solo in ciò che dici al tuo medico durante la visita.
Cosa include la tua storia clinica?
Una storia clinica completa copre diverse aree. Non ogni appuntamento richiede ogni dettaglio, ma queste sono le categorie che i medici solitamente esaminano.
Problemi di salute attuali
È qui che inizia la conversazione. Cosa ti ha portato qui? Quando sono iniziati i sintomi? Stanno migliorando o peggiorando? Cosa li migliora o li peggiora?
Ad esempio, "Ho mal di stomaco" non dice molto a un medico. Sapere che il dolore è iniziato tre giorni fa, che è una bruciatura nella parte superiore dello stomaco, che peggiora dopo aver mangiato e che è accompagnato da nausea occasionale, offre al medico un punto di partenza reale. Se hai tenuto traccia dei tuoi sintomi in un portale pazienti o in un'app per le note, di solito è più utile che cercare di ricordare i dettagli esatti sul momento. I tuoi registri esistenti sotto il tuo numero di cartella clinica (MRN) possono anche fornire il contesto necessario al medico.
Condizioni mediche passate
È qui che il medico chiede delle problematiche di salute già presenti nella tua cartella, sia che siano ancora attive o che tu le abbia gestite anni fa. Asma, diabete, pressione alta, disturbi della tiroide, interventi chirurgici precedenti, storia di salute mentale, qualsiasi cosa abbia plasmato la tua storia di salute finora.
Anche le condizioni che sembrano non correlate al problema odierno possono essere importanti. Le tue emicranie potrebbero non avere nulla a che fare con la tua asma infantile, ma il medico vuole avere il quadro completo.
Interventi chirurgici e ricoveri
Interventi chirurgici precedenti, ricoveri in ospedale, lesioni o altri eventi medici importanti. Un precedente intervento chirurgico può essere importante quando un medico decide quali test o trattamenti sono appropriati ora, anche se è avvenuto anni fa.
Farmaci e integratori
Il tuo medico ti chiederà cosa assumi, inclusi farmaci su prescrizione, medicinali da banco, vitamine e integratori. Includi il nome, la dose e la frequenza con cui li assumi quando possibile.
Questo è importante perché i farmaci possono interagire tra loro, mascherare i sintomi o rendere sicuri determinati trattamenti. Se non riesci a ricordare il nome di un farmaco, portare le tue confezioni di pillole, una loro foto o le tue registrazioni farmaceutiche può rendere la conversazione molto più facile che cercare di descrivere "quella piccola pillola bianca per la mia pressione sanguigna".
Allergie e reazioni ai farmaci
Includi allergie e reazioni a farmaci o altre sostanze.
Cerca di essere specifico su cosa è successo. "Allergico alla penicillina" è utile, ma sapere se hai avuto eruzione cutanea, gonfiore, difficoltà respiratorie o qualcos'altro fornisce al medico molte più informazioni. Se non sei sicuro che qualcosa fosse una vera allergia o un effetto collaterale, descrivi cosa è successo invece di cercare di etichettarlo da solo. Il medico può aiutarti a capirlo.
Storia medica familiare
La tua storia familiare include condizioni di salute nei parenti stretti. I medici di solito chiedono dei grandi schemi: malattie cardiache, pressione alta, diabete, tumori che si verificano in famiglia, ictus e condizioni genetiche.
Se tuo padre ha avuto un infarto a 50 anni, ciò cambia quando potrebbero iniziare a farti lo screening. Se il cancro al seno compare da entrambi i lati della famiglia, ciò influisce sui test di cui si discute. Non è necessario tracciare tutto il tuo albero genealogico. Qualsiasi cosa tu sappia di genitori, fratelli o figli è un buon inizio.
Storia sociale e di stile di vita
A seconda del motivo per cui sei all'appuntamento, un medico potrebbe chiedere informazioni su tabacco, alcol, droghe ricreative, occupazione, situazione abitativa, dieta, attività fisica o salute sessuale.
Queste domande non sono intese a giudicarti. Risposte oneste aiutano semplicemente il medico a fornirti cure migliori. Che tu beva, fumi, lavori nei turni di notte o viva da solo, cambia veramente quali opzioni di trattamento hanno senso.
Perché ogni medico chiede la tua storia clinica?
Perché lo stesso sintomo può significare cose molto diverse a seconda di chi lo manifesta.
Un mal di testa in una persona sana di 25 anni probabilmente significa una cosa. Un mal di testa in una persona che assume anticoagulanti significa qualcosa di completamente diverso. Stesso sintomo, serie di domande completamente diversa che il medico deve porre successivamente.
La tua storia clinica fornisce al medico una base di riferimento. Con quel contesto, può capire cosa potrebbero realmente significare i tuoi sintomi, decidere quali test vale la pena richiedere e scegliere farmaci che non causino problemi con qualcosa che stai già assumendo. Senza quel contesto, stanno essenzialmente lavorando da zero ogni volta.
Non si tratta solo di scartoffie. Fa parte del ragionamento che porta a una diagnosi.
La storia clinica è la stessa della cartella clinica?
No. I termini sono correlati, ma non significano esattamente la stessa cosa.
La tua storia clinica sono le informazioni sanitarie che descrivono la tua salute passata e presente. Viene discussa durante gli appuntamenti e documentata dai professionisti sanitari.
La tua cartella clinica è la raccolta più ampia di informazioni che i fornitori di assistenza sanitaria mantengono. Può includere storie cliniche, diagnosi, note cliniche, risultati di laboratorio, immagini, farmaci, piani di trattamento e altre informazioni relative alle tue cure.
Se vuoi saperne di più sulla differenza, consulta la nostra guida su cosa sono le cartelle cliniche.
Cosa sono i documenti medici?
I documenti medici sono i singoli pezzi di documentazione o informazioni elettroniche relative alla tua assistenza sanitaria. Referti di laboratorio, referti di imaging, elenchi di farmaci, riassunti di visite, pratiche di dimissione, note specialistiche, registri di vaccinazione, documenti di riferimento, registri chirurgici e documenti di fatturazione contano tutti.
Non ogni documento medico diventa parte della tua storia clinica, ma molti contengono informazioni che contribuiscono alla tua cartella clinica generale. Conservare copie di documenti importanti rende più facile fornire dettagli accurati a un nuovo medico.
Come puoi tenere organizzata la tua storia clinica?
Non è necessario mantenere un'enciclopedia medica perfetta. Un elenco semplice e aggiornato è solitamente sufficiente per rendere gli appuntamenti più facili.
Alcune cose che vale la pena tenere traccia:
- Farmaci attuali: includi farmaci su prescrizione, medicinali da banco, vitamine e integratori.
- Allergie e reazioni: scrivi la sostanza e cosa è successo quando sei stato esposto ad essa.
- Diagnosi principali: includi le condizioni in corso e le malattie significative che hai avuto.
- Interventi chirurgici e ricoveri: includi la procedura o il motivo e approssimativamente quando è avvenuto.
- Storia familiare: annota le principali condizioni che interessano i parenti stretti quando le conosci.
- Risultati di test importanti: conserva copie di importanti referti di laboratorio o di imaging quando sono rilevanti.
- Vaccinazioni: tieni aggiornata la tua storia vaccinale quando possibile.
Se ti sei spostato tra fornitori o sistemi sanitari, richiedere le tue cartelle cliniche prima di averne effettivamente bisogno può farti risparmiare un sacco di affanno in seguito. Per maggiori informazioni su quanto tempo i fornitori conservano i vecchi referti, consulta quanto tempo ospedali e medici conservano le cartelle cliniche.
Hai bisogno di ricordare la tua intera storia clinica?
No, e nessuno se lo aspetta da te. È del tutto normale non ricordare la data esatta di ogni test o procedura che hai mai avuto.
Se stai vedendo un nuovo medico, porta con te tutte le informazioni che hai. La tua lista di farmaci, documenti medici precedenti, referti specialistici o registri del portale pazienti possono aiutare a colmare le lacune.
Puoi anche semplicemente dire al tuo medico quando non sei sicuro. "Ho subito un intervento chirurgico qualche anno fa, ma non ricordo la data esatta" è più utile che indovinare.
Domande frequenti
Cosa è incluso nella storia clinica?
La storia clinica può includere sintomi attuali, condizioni mediche passate e presenti, interventi chirurgici, ricoveri, farmaci, allergie, storia medica familiare, vaccinazioni e informazioni sociali o di stile di vita pertinenti.
Cos'è una storia clinica completa?
Una storia clinica completa è una revisione più ampia della tua salute piuttosto che una storia focalizzata solo sul tuo attuale disturbo. Di solito copre la tua storia medica, chirurgica, familiare e sociale, insieme a farmaci, allergie e altre informazioni sanitarie pertinenti.
Perché i medici chiedono della storia clinica?
I medici chiedono della storia clinica perché la tua salute passata e presente può influenzare il modo in cui interpretano i sintomi e quali test o trattamenti hanno senso. Aiuta anche a identificare i rischi dei farmaci, le allergie e i fattori di rischio familiari o personali pertinenti.
La storia clinica fa parte della tua cartella clinica?
Di solito, sì. Le informazioni raccolte sulla tua salute e documentate da un fornitore di assistenza sanitaria diventano tipicamente parte della tua cartella clinica. La tua cartella clinica è più ampia della tua storia e può includere risultati di test, note cliniche, immagini, informazioni sui farmaci e altre informazioni sanitarie.
Posso ottenere una copia dei miei documenti medici?
Negli Stati Uniti, l'HIPAA generalmente conferisce agli individui il diritto di accedere e ricevere copie delle proprie informazioni sanitarie mantenute dai fornitori di assistenza sanitaria e dai piani sanitari coperti, con limitate eccezioni.
Conclusione
La tua storia clinica fornisce ai medici il contesto di cui hanno bisogno per comprendere la tua salute oltre ciò che sta accadendo oggi.
Include i tuoi sintomi attuali, malattie precedenti, interventi chirurgici, farmaci, allergie, condizioni di salute familiari e informazioni pertinenti sullo stile di vita. Una storia clinica completa è particolarmente utile quando vedi un nuovo medico o affronti un problema che potrebbe avere più di una possibile causa.
Non devi memorizzare ogni dettaglio. Mantenere un elenco aggiornato di farmaci, conoscere le tue diagnosi e allergie principali e salvare documenti medici importanti rende più facile fornire ai medici informazioni accurate quando ne hanno bisogno.
E se non conosci una risposta, dillo. Il tuo medico può aiutarti a colmare le lacune.
