メディケアはマンジャロをカバーしていますか？ 2026年に知っておくべきこと

要約

• メディケアパートDは、タイプ2糖尿病に対してマンジャロがプランのフォーミュラリーに掲載されていればカバーする可能性がありますが、単なる減量目的ではカバーしません。
• 自己負担額はプランによって異なりますが、2026年のメディケアパートDの年間上限により、薬剤費の総額は最大2,100ドルに制限されます。
• 2025年末に発表されたCMSのBALANCEデモンストレーションプログラムは、2026年半ばから肥満に対するGLP-1の限定的なカバーをメディケア受益者の約10％に拡大する可能性がありますが、詳細はまだ未定です。

メディケアパートDは何をカバーしていますか？

メディケアパートDは処方薬給付です。各パートDプランは、カバーする薬剤のリストである独自のフォーミュラリーを維持しています。マンジャロは、ほとんどのフォーミュラリーでブランド名、スペシャリティティアの薬剤として分類されています。

マンジャロがカバーされるためには、処方医は、その薬剤がFDA承認の適応症（食事療法と運動療法と併せて2型糖尿病の成人における血糖コントロールの改善）に使用されていることを文書化する必要があります。減量目的で処方箋が書かれた場合、請求は却下されます。

糖尿病の診断があっても、プランは事前承認を要求する場合があります。これは、医師がマンジャロがあなたの状態に対して医学的に必要であることを示す書類を提出する必要があることを意味します。一部のプランではステップセラピーも使用しており、マンジャロを承認する前に、より安価な薬剤（メトホルミンやオゼンピックなどの別のGLP-1など）を試して失敗したことを要求します。また、月に分配される量を制限する数量制限がある場合もあります。

マンジャロがあなたの特定のプランのフォーミュラリーにない場合、あなたまたはあなたの医師はフォーミュラリー例外を要求できます。これには、医師がマンジャロがあなたにとって医学的に必要である理由を説明する手紙を書くことが含まれます。プランは常にこれらの要求を承認するわけではありませんが、試す価値はあります。

メディケアでマンジャロの費用はいくらですか？

2026年現在、マンジャロ（4本の注射ペン）の1ヶ月分の定価は、用量によって約1,069ドルから1,100ドルです。保険がない場合、薬局での小売価格は月額約1,000ドルから1,300ドルです。

2型糖尿病に対するメディケアパートDのカバーがあると、費用はプランの免責金額、共同保険構造、およびマンジャロが属するティアによって異なります。

ほとんどのプランでは、2026年の免責金額は最大615ドルです。この金額に達するまで、カバーされる薬剤の全額を支払います。免責金額の後、通常は年間自己負担上限額に達するまで25％の共同保険を支払います。2026年、メディケアパートDは、すべてのカバーされる薬剤の年間自己負担額の総額を2,100ドルに制限します。この上限には、免責金額と自己負担額/共同保険が含まれますが、月々のプラン保険料は含まれません。

これは、マンジャロが月単位で高価であっても、すべてのパートD薬剤の合計年間支出が2,100ドルを超えることはないということです。マンジャロを服用している多くの受益者にとって、この上限は年の最初の数ヶ月以内に達し、その後、プランは残りの期間の残りの費用をカバーします。

2023年、メディケアは約370,000人の受益者に対してマンジャロのカバーに20億ドル以上を費やし、1人あたり年間平均約6,379ドルでした。これは、コストの規模と、メディケアプランがカバーを承認する前に文書を要求する理由を示しています。

メディケアは減量のためにマンジャロをカバーしていますか？

いいえ。現在の連邦法により、メディケアは減量のみを目的として処方された薬剤をカバーすることを禁止しています。この除外は数十年前から実施されており、マンジャロだけでなく、すべての抗肥満薬に適用されます。

しかし、状況は変化しています。2025年末、メディケア・メディケイド・サービス・センター（CMS）は、2026年7月に開始される予定のメディケアGLP-1支払いデモンストレーションを含む、BALANCEモデル（Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive Health）を発表しました。このモデルの下で、メディケア受益者の限定数（総人口の約10％と推定）は、肥満のためのGLP-1薬剤へのアクセスを得る可能性があります。

CMSは、資格基準、登録プロセス、またはどの特定の薬剤が含まれるかについての完全な詳細をまだ公開していません。2026年初頭現在、標準的なカバー規則が引き続き適用され、減量のためのGLP-1薬剤はパートDのカバーから除外されたままです。

メディケアに加入していない人々に対するマンジャロのセービングカードがどのように機能するかに関心がある場合は、このガイドで詳細を説明しています：マンジャロ セービングカード

メーカーのセービングカードをメディケアで使用できますか？

いいえ。イーライリリーはマンジャロのセービングカードを提供しており、資格のある民間保険の患者には処方箋あたり25ドルという低価格で提供できます。しかし、連邦法により、メディケアパートD、メディケイド、またはその他の政府資金による保険プログラムに加入している人がメーカーのコペイカードやセービングプログラムを使用することは禁止されています。この制限は、パートDプランがマンジャロをカバーしているかどうかにかかわらず適用されます。

イーライリリーには、リリーケアーズと呼ばれる患者支援プログラムもあります。2026年初頭現在、マンジャロはこのプログラムには含まれていませんが、将来の変更を監視する価値はあります。

メディケアプランがマンジャロをカバーしていない場合はどうなりますか？

現在のパートDプランがマンジャロをカバーしていない場合、または自己負担額が高すぎる場合は、いくつかの選択肢があります。

メディケア年間登録期間（毎年10月15日から12月7日まで）中にプランを変更できます。Medicare.govのメディケアプランファインダーツールを使用して、お住まいの地域のプランを比較してください。マンジャロを薬剤の1つとして、および希望する薬局を入力して、どのプランがそれをカバーしているか、および推定費用はいくらかを確認してください。

Extra Helpプログラム（低所得補助金とも呼ばれます）について尋ねることができます。収入と資産が特定のしきい値を下回っている場合、Extra HelpはパートDの保険料、免責金額、および共同保険を削減できます。社会保障庁（1-800-772-1213）またはオンラインで申請できます。

プランと薬局が許可する場合、30日分ではなく90日分の供給をリクエストできます。研究によると、90日間の処方箋は単位あたりのコストを削減し、薬剤の遵守を改善することができます。

また、医師に、プランの優先ティアにある代替GLP-1薬剤が糖尿病管理に役立つかどうか尋ねることもできます。オゼンピックやトルリシティのような選択肢は、フォーミュラリーに応じてより低いコペイでカバーされる場合があります。

減量のためのゼップバウンド（Zepbound）についてはどうですか？

ゼップバウンド（チルゼパチド）は、慢性的な体重管理と、肥満の成人における中等度から重度の閉塞性睡眠時無呼吸症に対してFDA承認されています。メディケアパートDプランは、フォーミュラリーにあれば閉塞性睡眠時無呼吸症に対してゼップバウンドをカバーする場合がありますが、現在の法律では単なる減量目的ではカバーできません。

2型糖尿病を患っており、体重管理に関心がある場合は、減量が薬剤のよく知られた副作用であるため、糖尿病のために処方されたマンジャロがカバーの最良の道となる可能性が高いです。たとえ血糖コントロールのために処方された場合でも。

マンジャロ注射のタイミングを最適な結果にするためのガイダンスについては、このリソースで実践的なヒントを紹介しています：マンジャロを投与するのに最適な時間帯

結論

メディケアパートDは、2型糖尿病のために処方され、プランのフォーミュラリーに記載されている場合にマンジャロをカバーできますが、減量のためにはカバーしません。事前承認が必要になる可能性が高く、費用はプランの免責金額、共同保険、およびティアの配置によって異なります。2026年の自己負担上限額2,100ドルは、到達した後は意味のある経済的保護を提供します。今後のCMS BALANCEデモンストレーションは、2026年半ばから肥満のための限定的なGLP-1カバーを拡大する可能性がありますが、現時点では標準的な規則が引き続き適用されます。費用が障壁である場合は、オープン登録期間中にプランを比較し、資格があればExtra Helpを申請し、カバーされている代替手段について医師に相談してください。カバーを想定する前に、必ず特定のプランのフォーミュラリーと要件を確認してください。