医師の診察を受けるたびに、検査結果を得るたびに、処方箋を受け取るたびに、誰かがそれを記録しています。その情報の集まりが、あなたの診療記録です。

その記録に実際何が記載されているのか、誰が所有しているのか、あるいは自分自身でコピーを入手できるのか疑問に思ったことがあるなら、あなたは一人ではありません。米国では、医療提供者や組織が通常、自身が作成した記録を保持していますが、あなたは自分の記録に何が含まれているかを確認し、希望するときにコピーを入手する権利を実際に持っています。

知っておくべきことは以下の通りです。

TL;DR: 要点

  • 診療記録は、受診、診断、投薬、検査結果、治療など、あなたの医療履歴を記録したものです。
  • 診療記録の種類には、外来記録、入院記録、救急記録、検査記録、画像記録、投薬記録、精神保健記録などがあります。
  • 記録は通常、医療提供者または組織が管理しますが、患者はHIPAAに基づき、アクセスおよびコピーを入手する権利を有します。
  • 記録を保持している医療提供者、病院、または医療システムに診療記録のコピーを請求できます。
  • 記録へのアクセスを把握しておくことで、担当医の変更、ケアの連携、または間違いの発見が容易になります。

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診療記録とは？

診療記録とは、あなたの健康と医療に関する情報の集まりです。患者ポータル、ファイリングキャビネットの紙、またはその中間にあるかもしれません。

あなたの記録には、1回の診察のメモ、または異なる医師による数年間のケアの情報が含まれることがあります。これは、医療専門家があなたの健康状態を把握し、安全に処方できる薬を決定し、以前の出来事との関連で新しい症状を理解する際に参照できる記録された履歴を作成します。

平たく言えば、それはあなたの医療の「紙の追跡」です。

診療記録には何が含まれますか？

すべての患者に全く同じ診療記録があるわけではありません。あなたの記録に何が含まれるかは、受けるケアの種類、医療提供者、および関連するサービスによって異なります。

一般的に記載される項目は以下の通りです。

1. 個人情報および識別情報

氏名、生年月日、連絡先情報、保険情報、および医療機関があなたの記録を整理するために使用するID番号である診療記録番号（MRN）。

2. 病歴

過去の病気、手術、病状、家族歴、およびケアに影響を与える可能性のある生活習慣に関する情報。あなたの病歴には何が含まれ、なぜすべての医師が尋ねるのかについて詳しく読む。

3. 投薬

現在のおよび過去の薬、用量、服用頻度、および診察中に処方された薬。

4. アレルギー

薬物アレルギー、食物アレルギー、環境アレルギー、およびあなたが経験した反応。これは非常に重要です。新しい医師が、重篤な反応を引き起こす可能性のあるものを処方しないようにするための情報となります。

5. 臨床記録

各診察における、あなたの症状、医師が診察で発見したこと、その評価、診断、および治療計画を記述したメモ。

6. 検査結果

血液検査、尿検査、培養検査、およびその他の検査結果。

7. 画像診断結果

レントゲン、CTスキャン、MRI、超音波検査のレポート。

8. 治療および処置

受けた処置、治療、手術、予防接種、およびその他の医療サービス。

9. 予防接種記録

受けたワクチン、接種時期、およびその他の関連詳細。

10. コミュニケーションとケアの連携

紹介状、コンサルテーション、医療専門家間のメッセージ、およびあなたのケアに関連するその他のコミュニケーション。

診療記録の種類

ケアを受けた場所によって、記録の種類が決まります。

  • 外来記録は、日帰りでの受診、例えばかかりつけ医の診察や専門医の診察などをカバーします。
  • 入院記録は、入院中のケアを記録します：入院情報、経過記録、投薬、処置、検査結果、退院指示。
  • 救急外来記録は、ERでの受診をカバーし、症状、診察所見、検査、治療、および入院または退院の有無が含まれます。
  • 検査記録は、血液検査、尿検査、その他の診断検査の結果を保持します。
  • 画像記録は、レントゲン、CTスキャン、MRI、超音波検査のレポートを含みます。
  • 投薬記録は、あなたのケアに関連する処方箋およびその他の投薬情報を記録します。
  • 精神および行動保健記録は、精神科および行動療法のケアに関する情報を含みます。一部の精神療法ノートは、HIPAAの下でほとんどの他の医療情報よりも追加の保護を受けます。

診療記録の例

長引く頭痛で医師にかかったとしましょう。その診察の診療記録には、日付、報告した症状、関連する病歴、現在の投薬とアレルギー、医師が診察で発見したこと、診断または暫定診断、命じられた検査とその結果、治療計画、処方箋、およびフォローアップ指示が含まれるかもしれません。

後で同じ頭痛で別の医師にかかった場合、その記録はすでに評価され試されたことの文脈を提供するため、最初からやり直す必要がなくなります。

診療記録の所有者は誰ですか？

ここが少し直感に反するところですが、記録自体は通常、あなたではなく医療提供者または組織が所有・管理します。

しかし、それはあなたが締め出されるという意味ではありません。HIPAAの下で、患者は自分の健康情報にアクセスし、コピーを入手する重要な権利を持っています。提供者が記録を保持し、あなたはそれを見る権利を持っています。

米国保健福祉省が、これらのアクセス権の具体的な内容を説明しています。

診療記録のコピーを入手できますか？

はい。ほとんどの場合、記録を保持している医療提供者、病院、または医療システムにアクセスを依頼できます。

提供者の診療記録部門または患者ポータルを通じて、正式な診療記録請求書を提出する必要がある場合があります。請求内容によっては、電子的または紙のコピーを受け取ることができます。一部の組織では、コピーおよび郵送に合理的な手数料を請求する場合があります。

特定の情報へのアクセスが制限されている、または異なる方法で扱われる状況がいくつかあります。例えば、精神療法ノートはHIPAAの下で別途扱われ、記録の他の部分と同じ方法で常に公開されるわけではありません。

診療記録はなぜ重要ですか？

診療記録は、医療専門家があなたを適切にケアするために必要な背景情報を提供します。これは、新しい医師にかかるときや、異なる提供者間で連携が必要な場合に特に重要です。

あなたの記録は、医師が以下を行うのに役立ちます。

  • あなたの病歴を理解する
  • 過去の診断と治療を見直す
  • 服用した薬を確認する
  • アレルギーと潜在的な薬剤リスクを特定する
  • 過去の検査結果を確認する
  • あなたの健康が時間とともにどのように変化したかを追跡する
  • 複数の医療専門家間のケアを調整する

重要な健康情報のコピーを自分で保持しておくと、記録の転送を待たずに、新しい提供者に正確な詳細を簡単に伝えることができます。

診療記録はプライベートですか？

はい、通常はそうです。診療記録には機密情報が含まれており、対象となるエンティティとそのビジネスパートナーによって取り扱われる場合、HIPAAのようなプライバシー法によって保護されています。

医療提供者は通常、治療、支払い、医療業務、および特定の公衆衛生または法的要件のための例外を除き、あなたの許可なくあなたの保護された健康情報を共有することはできません。

プライバシー保護は、記録の種類と関連する組織によって異なる場合があります。

診療記録と健康記録：同じものですか？

ほとんどの場合、はい。これらの用語はしばしば互換的に使用されます。

技術的には、診療記録は医療専門家があなたのケアの一部として記録した情報を指します。健康記録はより広範であり、複数の情報源からの情報を取り込むことがあります：医療提供者、健康保険、またはその他の健康関連サービス。

例えば、電子健康記録（EHR）は、あなたの医療履歴のさまざまな部分からの情報を統合し、あなたのケアに関与する権限のある医療専門家がすべてを1か所で見られるようにします。

診療記録に間違いがあった場合は？

修正を依頼してください。

HIPAAの下で、あなたは通常、不正確または不完全であると信じる保護された健康情報の修正を要求する権利があります。提供者または組織は、適用される規則に基づいて要求を承認または拒否することができます。

元の情報を変更することに同意しなくても、記録に異議声明を追加するプロセスがあり、あなたの見解が彼らの見解とともに記録されるようになっています。

よくある質問

診療記録の意味は何ですか？

診療記録とは、個人の医療に関する記録された情報を指します。これには、病歴、診断、投薬、検査結果、治療、および臨床記録が含まれます。

診療記録の主な構成要素は何ですか？

一般的な構成要素には、識別情報、病歴、投薬、アレルギー、臨床記録、検査および画像診断結果、治療、処置、予防接種、およびケア連携情報が含まれます。

診療記録にはどのような種類がありますか？

一般的な種類には、外来記録、入院記録、救急外来記録、検査記録、画像記録、投薬記録、精神または行動保健記録があります。

自分の診療記録を見ることができますか？

米国では、患者はHIPAAの下で、特定の例外を除き、対象となる医療提供者および組織が保持する保護された健康情報（PHI）を検査し、コピーを入手する権利を一般的に有しています。

診療記録はどのくらいの期間保管されますか？

保存期間は、提供者、記録の種類、および適用される連邦および州の要件によって異なります。普遍的な保存期間はありません。詳細については、病院や医師が診療記録をどのくらいの期間保管するかを参照してください。

いつ診療記録が必要になることがありますか？

診療記録のコピーが必要になるのは、以下のような場合です。

  • 担当の医療提供者を変更する場合
  • 新しい専門医にかかる場合
  • 別の医療システムに引っ越す場合
  • 過去の治療の証明が必要な場合
  • 自分の健康履歴を見直したい場合
  • 複数の提供者間でケアを連携させる場合

自分の記録を保持していると、医療履歴を理解しやすくなり、新しい医師にすでに受けたケアに関する正確な情報を提供することができます。

結論

診療記録は、あなたの医療の記録された履歴です。基本的な個人情報や病歴から、処方箋、臨床記録、検査結果、画像診断、治療計画まで、すべてを含めることができます。

医療提供者および組織が通常記録を保持しますが、あなたはアクセスしてコピーを入手する実質的な権利を持っています。自分の記録に何が含まれているか、そしてそれをどのように入手できるかを知ることで、あなたは自分の医療において積極的な役割を果たすためのより良い立場に立つことができます。