あなたの病歴は、過去にかかった病気のリスト以上のものです。それは、以前の病気、手術、薬、アレルギー、家族の健康状態、およびあなたのケアに影響を与える可能性のあるその他の要因を含め、現在あなたの健康に何が起こっているのかについての文脈を臨床医に提供します。
だからこそ、新しい医師に会うたびに同じ質問を聞くことになるのです。「どんな薬を飲んでいますか？」「手術を受けたことがありますか？」「何かアレルギーはありますか？」「ご家族で気になる病気はありますか？」
特に先月別の病院でこれらの質問に答えたばかりだと、繰り返しのようでうんざりするかもしれません。しかし、その病歴は裏で着実に機能しています。それは、臨床医が現在の症状を理解し、あなたが気づいていないリスクを発見し、検査や治療についてより安全な決定を下すのに役立ちます。
TL;DR: 主要なポイント
- あなたの病歴には、過去および現在の健康状態、薬、アレルギー、手術、家族の健康状態、その他の関連要因に関する情報が含まれます。
- 包括的な病歴は、現在の症状だけでは常に明らかではない文脈を臨床医に提供します。
- 病歴と医療記録は異なります。病歴はあなたが共有する健康情報であり、医療記録は医療提供者が維持するより広範な情報の集まりです。
- 臨床医は、症状の評価、リスクの特定、薬剤の問題の回避、治療の決定を支援するために、あなたの病歴について尋ねます。
- あなたの病歴は時間とともに変化するため、薬、診断、アレルギー、および主要な医療イベントを最新の状態に保つ価値があります。
- HIPAAに基づき、一般的に、限定的な例外を除き、カバーされている医療提供者から健康情報のコピーにアクセスする権利があります。
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病歴とは何ですか？
病歴とは、臨床医があなたの状態を理解するのに役立つ、あなたの健康に関する情報です。
診断された病状、かかった病気、手術や入院、服用中の薬、アレルギー、予防接種、家族の健康状態、そして関係のある生活習慣要因などが含まれます。
どの程度掘り下げるかは、診察の理由によります。定期健診では全体像を把握します。特定の問題での緊急受診では、通常、あなたが抱えている症状と、治療を変える可能性のあることに焦点を当てます。医学文献の証拠によると、包括的な病歴は最大74％のケースで正確な診断につながる可能性があり、そのため、あなたにとってはルーチンに感じられても、臨床医はそれを真剣に受け止めます。
あなたの病歴も、常に一箇所にあるとは限りません。一部は電子カルテに保存されています。一部は、診察中にあなたが臨床医に話したことだけが存在します。
あなたの病歴には何が含まれますか？
包括的な病歴は、いくつかの領域をカバーします。すべての診察で詳細が必要なわけではありませんが、これらは臨床医が通常確認するカテゴリです。
現在の健康上の懸念
会話はここから始まります。何で来院しましたか？症状はいつ始まりましたか？良くなっていますか、それとも悪化していますか？何がそれを良くしたり悪くしたりしますか？
例えば、「胃の痛みがあります」では、臨床医はあまり情報を得られません。3日前に始まり、みぞおちが焼けるような痛みで、食後に悪化し、時々吐き気を伴うことを知ることで、彼らは実際に作業を開始できます。患者ポータルやメモアプリで症状を追跡している場合、その場で正確な詳細を思い出そうとするよりも、通常はより役立ちます。あなたの医療記録番号（MRN）の下にある既存の記録も、臨床医が必要とする文脈を埋める可能性があります。
過去の病歴
ここで、臨床医はあなたの記録にすでにある健康上の問題について尋ねます。それが現在も活動中であるか、数年前に管理されたものであるかにかかわらず。喘息、糖尿病、高血圧、甲状腺疾患、過去の手術、精神衛生の既往歴、これまでのあなたの健康物語を形作ってきたものすべて。
今日の問題と無関係に見える病状でさえ、重要になることがあります。あなたの片頭痛は、子供の頃の喘息とは関係ないかもしれませんが、臨床医は全体像を知りたいのです。
手術と入院
過去の手術、入院、怪我、またはその他の主要な医療イベント。過去の手術は、たとえ何年も前であっても、臨床医が現在適切な検査や治療を決定する際に重要になることがあります。
薬とサプリメント
臨床医は、処方薬、市販薬、ビタミン、サプリメントなど、あなたが服用しているものを尋ねます。可能であれば、名前、用量、服用頻度を含めてください。
これは、薬が互いに相互作用したり、症状を隠したり、安全な治療法を変えたりする可能性があるため重要です。薬の名前を覚えていない場合は、薬瓶、その写真、または薬局の記録を持ってくることで、「血圧の小さな白い薬」と説明しようとするよりも、会話がずっと楽になります。
アレルギーと薬剤反応
薬やその他の物質に対するアレルギーや反応を含めます。
何が起こったのか具体的に説明するようにしてください。「ペニシリンアレルギー」は役立ちますが、発疹、腫れ、呼吸困難、またはその他の何が起こったのかを知ることで、臨床医はるかに多くの情報を提供できます。何かが真のアレルギーだったのか、副作用だったのかわからない場合は、自分でラベル付けしようとするのではなく、何が起こったのかを説明してください。臨床医がそれを判断するのに役立ちます。
家族歴
家族歴には、近親者の健康状態が含まれます。臨床医は通常、心臓病、高血圧、糖尿病、家族に遺伝するがん、脳卒中、遺伝性疾患などの主要なパターンについて尋ねます。
もしあなたの父親が50歳で心臓発作を起こした場合、それはあなたがスクリーニングを開始する時期を変えます。両方の側で乳がんが見られる場合、それはどの検査が議論されるかを形作ります。家族全員の家系図をマッピングする必要はありません。両親、兄弟、子供について知っていることは何でも良い出発点です。
社会歴と生活習慣歴
診察の理由によっては、臨床医が喫煙、飲酒、レクリエーション薬、職業、生活状況、食事、身体活動、性的な健康について尋ねることがあります。
これらの質問はあなたを判断するためのものではありません。正直な回答は、臨床医がより良いケアを提供するための助けになります。あなたが飲酒するか、喫煙するか、夜勤をするか、一人暮らしをするかは、どの治療選択肢が適切かを実際に変えます。
なぜあらゆる臨床医が病歴について尋ねるのか？
なぜなら、同じ症状でも、誰が持っているかによって意味が大きく異なるからです。
健康で25歳の人の頭痛は、おそらくある意味を意味します。血を薄める薬を服用している人の頭痛は、全く別の意味を意味します。同じ症状でも、臨床医が次に尋ねるべき質問のセットは全く異なります。
あなたの病歴は、臨床医に基準線を提供します。その文脈があれば、症状が実際に何を意味する可能性があるかを判断し、注文する価値のある検査を決定し、すでに服用しているものと問題を起こさない薬を選ぶことができます。その文脈がなければ、彼らは実質的に毎回白紙から作業していることになります。
これは単なる事務処理ではありません。それは診断につながる推論の一部です。
病歴は医療記録と同じですか？
いいえ。これらの用語は関連していますが、正確には同じ意味ではありません。
あなたの病歴は、あなたの過去および現在の健康状態を説明する健康情報です。診察中に議論され、医療専門家によって文書化されます。
あなたの医療記録は、医療提供者が維持するより広範な情報の集まりです。これには、病歴、診断、臨床記録、検査結果、画像、薬、治療計画、およびあなたのケアに関連するその他の情報が含まれる場合があります。
違いについてもっと知りたい場合は、医療記録とは何かについてのガイドをご覧ください。
医療文書とは何ですか？
医療文書は、あなたの医療に関連する個々の書類または電子的情報です。検査結果、画像診断レポート、薬剤リスト、診察概要、退院書類、専門医の記録、予防接種記録、紹介状、手術記録、請求書類などがすべて含まれます。
すべての医療文書があなたの病歴の一部になるわけではありませんが、多くの文書には、あなたの全体的な医療記録に貢献する情報が含まれています。重要な文書のコピーを保管しておくと、新しい臨床医に正確な詳細を提供しやすくなります。
病歴を整理するにはどうすればよいですか？
完璧な医療百科事典を維持する必要はありません。シンプルで最新のリストは、通常、診察を容易にするのに十分です。
追跡する価値のあるいくつかのこと：
- 現在の薬：処方薬、市販薬、ビタミン、サプリメントを含みます。
- アレルギーと反応：物質と、それにさらされたときに何が起こったかを書き留めます。
- 主要な診断：現在進行中の病状と、過去にかかった重大な病気を含みます。
- 手術と入院：処置または理由と、それがいつ起こったかのおおよその時期を含みます。
- 家族歴：近親者に影響を与えた主要な病状を、知っていれば記録します。
- 重要な検査結果：重要であれば、主要な検査または画像診断レポートのコピーを保管します。
- 予防接種：可能であれば、予防接種の履歴を更新しておきます。
複数のプロバイダーや医療システムを渡り歩いた場合は、実際に必要になる前に記録をリクエストしておくと、後で慌てる手間が省けます。プロバイダーが古い記録をどれくらい保持するかについては、病院や医師が医療記録を保持する期間を参照してください。
自分の病歴全体を覚える必要がありますか？
いいえ、誰もそれを期待していません。すべての検査や処置の正確な日付を覚えていることができないのは全く普通のことです。
新しい臨床医に会う場合は、持っている情報をすべて持参してください。薬のリスト、過去の医療文書、専門医のレポート、または患者ポータルの記録は、ギャップを埋めるのに役立ちます。
わからない場合は、臨床医に伝えることもできます。「数年前に手術を受けましたが、正確な日付は覚えていません」と言うことは、推測するよりも役立ちます。
よくある質問
病歴には何が含まれますか？
病歴には、現在の症状、過去および現在の病状、手術、入院、薬、アレルギー、家族歴、予防接種、および関連する社会歴または生活習慣情報が含まれる場合があります。
包括的な病歴とは何ですか？
包括的な病歴とは、現在の症状のみに焦点を当てた病歴ではなく、あなたの健康のより広範なレビューです。通常、薬、アレルギー、およびその他の関連する健康情報とともに、病歴、手術歴、家族歴、社会歴をカバーします。
医師はなぜ病歴について尋ねるのですか？
医師が病歴について尋ねるのは、あなたの過去と現在の健康状態が、症状の解釈方法や、どの検査や治療が適切かを決定する方法に影響を与える可能性があるからです。また、薬剤のリスク、アレルギー、および関連する家族または個人のリスク要因を特定するのに役立ちます。
病歴は医療記録の一部ですか？
通常、はい。あなたの健康について収集され、医療提供者によって文書化された情報は、通常、あなたの医療記録の一部となります。あなたの医療記録は、あなたの病歴よりも広範であり、検査結果、臨床記録、画像、薬情報、その他の医療情報を含むことができます。
医療文書のコピーを入手できますか？
米国では、HIPAAは一般的に、個人に、限定的な例外を除き、カバーされている医療提供者および健康保険プランが維持する健康情報へのアクセス権およびコピーを受け取る権利を与えています。
結論
あなたの病歴は、臨床医に、今日の出来事を超えてあなたの健康を理解するために必要な文脈を提供します。
これには、現在の症状、過去の病気、手術、薬、アレルギー、家族の健康状態、および関連する生活習慣情報が含まれます。包括的な病歴は、特に新しい臨床医に会う場合や、複数の可能性のある原因が考えられる問題に対処している場合に役立ちます。
すべての詳細を覚える必要はありません。最新の薬剤リストを維持し、主要な診断とアレルギーを知り、重要な医療文書を保存することで、臨床医が必要なときに正確な情報を提供しやすくなります。
そして、答えがわからない場合は、そう伝えてください。臨床医はギャップを埋めるのを手伝ってくれます。
