តើ Aetna គ្របដណ្តប់ Zepbound ទេ? នេះជាអ្វីដែលអ្នកត្រូវដឹង

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវបានចេញវេជ្ជបញ្ជា Zepbound ហើយការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកគឺតាមរយៈ Aetna សំណួរដំបូងរបស់អ្នកប្រហែលជាអំពីការគ្របដណ្តប់។ វាជាសំណួរដ៏យុត្តិធម៌ និងសំខាន់។ ថ្នាំទាំងនេះអាចមានតម្លៃលើសពី ១,០០០ ដុល្លារក្នុងមួយខែដោយគ្មានជំនួយ ដូច្នេះការដឹងពីទីតាំងរបស់អ្នកពិតជាមានភាពខុសគ្នា។

នេះជាចម្លើយខ្លី៖ ផែនការពាណិជ្ជកម្មស្តង់ដារភាគច្រើនរបស់ Aetna បានបញ្ឈប់ការគ្របដណ្តប់ Zepbound សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងទម្ងន់ចាប់ពីថ្ងៃទី ១ ខែកក្កដា ឆ្នាំ ២០២៥។ ប៉ុន្តែ​នោះ​មិន​មាន​ន័យ​ថា​ទ្វារ​ទាំង​អស់​ត្រូវ​បាន​បិទ​ទេ។ ផែនការ Aetna ខ្លះនៅតែគ្របដណ្តប់វា ការលើកលែងអាចត្រូវបានស្នើសុំ ហើយមានជម្រើសសន្សំដែលអាចកាត់បន្ថយការចំណាយបានយ៉ាងច្រើន។ សូម​យើង​ដើរ​តាម​អ្វី​ទាំង​អស់​នេះ។

មានអ្វីផ្លាស់ប្តូរជាមួយការគ្របដណ្តប់ Zepbound របស់ Aetna?

រហូតដល់ពាក់កណ្តាលឆ្នាំ ២០២៥ ផែនការ Aetna ជាច្រើនបានគ្របដណ្តប់ Zepbound សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងទម្ងន់រ៉ាំរ៉ៃ។ នោះបានផ្លាស់ប្តូរនៅពេលដែល CVS Caremark ដែលគ្រប់គ្រងអត្ថប្រយោជន៍ឱសថសម្រាប់ Aetna បានដក Zepbound ចេញពីបញ្ជីថ្នាំស្តង់ដាររបស់ពួកគេ។ បញ្ជីថ្នាំ គឺជាបញ្ជីថ្នាំដែលការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកយល់ព្រមជួយបង់ប្រាក់។

CVS Caremark បានចរចាតម្លៃល្អប្រសើរជាងមុនជាមួយអ្នកផលិត Wegovy ដែលជាថ្នាំ GLP-1 ប្រកួតប្រជែង ហើយបានធ្វើឱ្យ Wegovy ក្លាយជាជម្រើសដែលពេញចិត្តជំនួសវិញ។ ការផ្លាស់ប្តូរនេះប៉ះពាល់ដល់ទាំង ផែនការ Aetna Standard Plan និង Advanced Control Plan។

ដូច្នេះ ប្រសិនបើអ្នកនៅលើផែនការស្តង់ដារទាំងនេះ ហើយព្យាយាមបំពេញវេជ្ជបញ្ជា Zepbound ថ្ងៃនេះ វាទំនងជានឹងត្រឡប់មកវិញថា "មិនត្រូវបានគ្របដណ្តប់ទេ។" ជម្រើសដែលបានរាយបញ្ជីរួមមាន Wegovy, Saxenda, Qsymia, និង orlistat។

ការដកចេញនេះត្រូវបានគេរំពឹងថា នឹងបន្តរហូតដល់ឆ្នាំ ២០២៦ សម្រាប់ផែនការពាណិជ្ជកម្មស្តង់ដារភាគច្រើន។

តើមានផែនការ Aetna ណាខ្លះដែលនៅតែគ្របដណ្តប់ Zepbound ទេ?

បាទ/ចាស មានខ្លះ។ ការគ្របដណ្តប់ពិតជាអាស្រ័យលើប្រភេទផែនការ Aetna ដែលអ្នកមាន។ មិនមែនគ្រប់ផែនការទាំងអស់សុទ្ធតែអនុវត្តតាមបញ្ជីថ្នាំដូចគ្នាទេ។

ផែនការនិយោជកដែលផ្តល់មូលនិធិដោយខ្លួនឯង។ និយោជកធំៗជាច្រើនគ្រប់គ្រងអត្ថប្រយោជន៍សុខភាពរបស់ពួកគេតាមរយៈ Aetna ប៉ុន្តែធ្វើការសម្រេចចិត្តដោយឯករាជ្យអំពីថ្នាំដែលត្រូវគ្របដណ្តប់។ ប្រសិនបើនិយោជករបស់អ្នកមានផែនការដែលផ្តល់មូលនិធិដោយខ្លួនឯង ពួកគេអាចជ្រើសរើសរក្សា Zepbound ក្នុងបញ្ជីថ្នាំ ទោះបីជាផែនការ Aetna ស្តង់ដារបានដកវាចេញក៏ដោយ។ វាមានតម្លៃ សួរនាយកដ្ឋាន HR របស់អ្នកថាតើផែនការក្រុមហ៊ុនរបស់អ្នកនៅតែរួមបញ្ចូលថ្នាំ GLP-1 សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងទម្ងន់ដែរឬទេ។

ផែនការដែលគ្របដណ្តប់ Zepbound សម្រាប់ជំងឺស្ទះដង្ហើមពេលដេក (OSA)។ Zepbound បានទទួលការអនុម័តពី FDA សម្រាប់ជំងឺស្ទះដង្ហើមពេលដេកពីមធ្យមទៅធ្ងន់ធ្ងរនៅចុងឆ្នាំ ២០២៤។ ផែនការ Aetna ខ្លះអាចនៅតែផ្តល់ការគ្របដណ្តប់ នៅពេលដែលវេជ្ជបញ្ជាត្រូវបានផ្តល់ជាពិសេសសម្រាប់ OSA ជាងការសម្រកទម្ងន់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ សូម្បីតែផ្លូវនេះក៏កាន់តែមិនគួរឱ្យទុកចិត្តដែរ ដោយសារផែនការខ្លះបានដក Zepbound ចេញសម្រាប់ទាំងពីរករណី។

ផែនការ Aetna Medicare Advantage។ ច្បាប់ Medicare បច្ចុប្បន្នជាទូទៅមិនគ្របដណ្តប់ថ្នាំសម្រកទម្ងន់ទេ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ Medicare អាចគ្របដណ្តប់ Zepbound ប្រសិនបើត្រូវបានចេញវេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់ជំងឺស្ទះដង្ហើមពេលដេក។ កម្មវិធីសាកល្បងរបស់រដ្ឋាភិបាលថ្មីមួយដែលមានឈ្មោះថា BALANCE បានប្រកាសនៅខែធ្នូ ឆ្នាំ ២០២៥ អាចពង្រីកការចូលប្រើ GLP-1 របស់ Medicare និង Medicaid ចាប់ពីពាក់កណ្តាលឆ្នាំ ២០២៦។ ផែនការ Part D អាចចូលរួមបាននៅខែមករា ឆ្នាំ ២០២៧។

តើ Aetna ទាមទារអ្វីខ្លះសម្រាប់ការគ្របដណ្តប់ (ប្រសិនបើផែនការរបស់អ្នករួមបញ្ចូល Zepbound)?

សម្រាប់ផែនការ Aetna ដែលនៅតែគ្របដណ្តប់ Zepbound ការអនុញ្ញាតជាមុនស្ទើរតែតែងតែត្រូវបានទាមទារ។ មានន័យថា អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកត្រូវតែដាក់ឯកសារទៅ Aetna ដើម្បីបញ្ជាក់ថាថ្នាំនេះចាំបាច់តាមវេជ្ជសាស្ត្រ មុនពេលឱសថស្ថាននឹងចេញវេជ្ជបញ្ជា។

នេះជាអ្វីដែល Aetna ជាធម្មតាស្វែងរក ក្នុងអំឡុងពេលដំណើរការអនុញ្ញាតជាមុន:

• កំណត់ត្រា BMI យ៉ាងតិច ៣០ ឬ BMI យ៉ាងតិច ២៧ រួមជាមួយនឹងជំងឺដែលទាក់ទងនឹងទម្ងន់យ៉ាងតិចមួយមុខ ដូចជាជំងឺទឹកនោមផ្អែមប្រភេទ 2, សម្ពាធឈាមខ្ពស់, កូលេស្តេរ៉ុលខ្ពស់, ឬជំងឺស្ទះដង្ហើមពេលដេក
• ភស្តុតាងដែលថាអ្នកបានចូលរួមកម្មវិធីគ្រប់គ្រងទម្ងន់ដែលមានរចនាសម្ព័ន្ធ រួមទាំងរបបអាហារ ការហាត់ប្រាណ និងការផ្លាស់ប្តូរអាកប្បកិរិយាអស់រយៈពេលយ៉ាងតិចប្រាំមួយខែ មុនពេលចាប់ផ្តើម Zepbound
• ក្នុងករណីខ្លះ កំណត់ត្រាដែលអ្នកបានព្យាយាម និងមិនបានឆ្លើយតបល្អចំពោះថ្នាំសម្រកទម្ងន់ផ្សេងទៀតជាមុនសិន (នេះត្រូវបានគេហៅថា step therapy)

ការសម្រេចចិត្តអនុញ្ញាតជាមុន ជាធម្មតាកើតឡើងក្នុងរយៈពេលមួយទៅពីរថ្ងៃ។ ប្រសិនបើត្រូវបានអនុម័ត អ្នកនៅតែទទួលខុសត្រូវចំពោះ copay ឬ coinsurance របស់ផែនការរបស់អ្នក បន្ទាប់ពីបានបំពេញ deductible របស់អ្នក។

ប្រហែល ៥០% នៃអ្នកជំងឺ ចុងក្រោយត្រូវការព្យាបាលដោយការអនុញ្ញាតជាមុនក្នុងទម្រង់ណាមួយ ហើយប្រហែលមួយភាគបួនត្រូវបានស្នើសុំឱ្យសាកល្បងថ្នាំផ្សេងទៀតជាមុនសិន។

ចុះយ៉ាងណាបើ Aetna បដិសេធការគ្របដណ្តប់ Zepbound របស់អ្នក?

ការបដិសេធមិនចាំបាច់ជាទីបញ្ចប់ទេ។ អ្នកមានសិទ្ធិស្របច្បាប់ក្នុងការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ ហើយលទ្ធភាពអាចប្រសើរជាងអ្នកគិត។

ការស្រាវជ្រាវបង្ហាញថា ជាង ៨០% នៃការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ការអនុញ្ញាតជាមុនដែលត្រូវបានបដិសេធ ត្រូវបានលុបចោល នៅពេលដែលការប្តឹងឧទ្ធរណ៍រួមបញ្ចូលឯកសារដ៏រឹងមាំ។ ប៉ុន្តែតិចជាង ១០% នៃអ្នកជំងឺដែលរំខានដើម្បីប្តឹងឧទ្ធរណ៍។ គម្លាតនោះតំណាងឱ្យមនុស្សជាច្រើនដែលអាចទទួលបានការគ្របដណ្តប់ ប៉ុន្តែបានបោះបង់ចោលលឿនពេក។

នេះជាដំណើរការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ជាទូទៅ:

• ពិនិត្យលិខិតបដិសេធរបស់អ្នកដោយប្រុងប្រយ័ត្ន។ វាຈະពន្យល់ពីមូលហេតុដែលការគ្របដណ្តប់ត្រូវបានបដិសេធ និងបង្ហាញជម្រើសប្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់អ្នក។
• ធ្វើការជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកដើម្បីប្រមូលឯកសារគាំទ្រ។ នេះរួមបញ្ចូលកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្ត លទ្ធផលមន្ទីរពិសោធន៍ ប្រវត្តិ BMI និងកំណត់ចំណាំអំពីការប៉ុនប៉ងសម្រកទម្ងន់ពីមុន។
• ដាក់ សំណើលើកលែងបញ្ជីថ្នាំ ប្រសិនបើ Zepbound ត្រូវបានដកចេញពីបញ្ជីថ្នាំនៃផែនការរបស់អ្នក។ នេះស្នើសុំឱ្យ Aetna ធ្វើការលើកលែងជាពិសេសសម្រាប់អ្នកដោយផ្អែកលើតម្រូវការវេជ្ជសាស្ត្រ។
• ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាបានព្យាយាមអ្នកលើជម្រើសដូចជា Wegovy ឬ Saxenda ហើយពួកគេមិនបានផល សូមបញ្ចូលឯកសារនោះ។ ភស្តុតាងនៃការបរាជ័យលើថ្នាំដែលគ្របដណ្តប់នឹងពង្រឹងករណីរបស់អ្នកយ៉ាងខ្លាំង។

ទម្រង់សំណើអនុញ្ញាតជាមុន និងលើកលែងរបស់ Aetna អាចត្រូវបានដាក់ដោយអ្នកផ្តល់សេវាអ្នកតាមរយៈទូរសារ ឬប្រព័ន្ធអេឡិចត្រូនិច។ អ្នកធានារ៉ាប់រងតម្រូវឱ្យឆ្លើយតបនឹងសំណើបន្ទាន់ក្នុងរយៈពេល ៧២ ម៉ោងក្រោមច្បាប់សហព័ន្ធ។

តើ Zepbound មានតម្លៃប៉ុន្មាន ដោយមាន និងគ្មានការគ្របដណ្តប់ Aetna?

ការយល់ដឹងអំពីទិដ្ឋភាពចំណាយអាចជួយអ្នករៀបចំផែនការ ដោយមិនគិតពីស្ថានភាពនៃការគ្របដណ្តប់របស់អ្នក។

ជាមួយនឹងការគ្របដណ្តប់ Aetna និងកាតសន្សំ។ ប្រសិនបើផែនការរបស់អ្នកគ្របដណ្តប់ Zepbound កាតសន្សំ Zepbound ពី Eli Lilly អាចកាត់បន្ថយការចំណាយក្រៅហោប៉ៅរបស់អ្នកមកត្រឹម ២៥ ដុល្លារក្នុងមួយខែ។ កាតសន្សំឆ្នាំ ២០២៦ គ្របដណ្តប់រហូតដល់ ១០០ ដុល្លារក្នុងមួយខែ ការបំពេញ ហើយមានកំណត់ត្រាប្រចាំឆ្នាំចំនួន ១,៣០០ ដុល្លារ។ កាតនេះឥតគិតថ្លៃក្នុងការធ្វើឱ្យសកម្ម ហើយមានសម្រាប់អ្នកដែលមានការធានារ៉ាប់រងពាណិជ្ជកម្ម។

ជាមួយនឹង Aetna ប៉ុន្តែមិនមានការគ្របដណ្តប់ Zepboundទេ។ ប្រសិនបើអ្នកមានការធានារ៉ាប់រង Aetna ដែលមិនគ្របដណ្តប់ Zepbound កាតសន្សំនៅតែជួយ។ ក្នុងករណីនេះ អ្នកអាចមានសិទ្ធិ បង់ប្រាក់ទាបបំផុតត្រឹម ៤៩៩ ដុល្លារក្នុងមួយខែ សម្រាប់បំពង់បាញ់តែមួយកម្រិត។ កាតនេះគ្របដណ្តប់រហូតដល់ ៦២០ ដុល្លារក្នុងមួយខែសម្រាប់ការសន្សំ ហើយមានកំណត់ត្រាប្រចាំឆ្នាំចំនួន ៨,០៦០ ដុល្លារ។

ដោយគ្មានការធានារ៉ាប់រងណាមួយឡើយ។ តម្លៃបញ្ជីរបស់ Zepbound គឺប្រហែល ១,០៨៦ ដុល្លារក្នុងមួយខែ។ ដោយគ្មានការធានារ៉ាប់រង ជម្រើសការទូទាត់ដោយសាច់ប្រាក់ល្អបំផុតនាពេលបច្ចុប្បន្នគឺ LillyDirect ដែលផ្តល់បំពង់បាញ់តែមួយកម្រិត Zepbound ចាប់ពី ២៩៩ ដុល្លារ ទៅ ៤៤៩ ដុល្លារក្នុងមួយខែ អាស្រ័យលើកម្រិត។

ប្រជាជនដែលមានការធានារ៉ាប់រងរបស់រដ្ឋាភិបាល (Medicare, Medicaid, TRICARE, ឬ VA) មិនមានសិទ្ធិទទួលបានកម្មវិធីកាតសន្សំទេ។

តើ Aetna គ្របដណ្តប់ជម្រើសអ្វីខ្លះជំនួស Zepbound?

ប្រសិនបើ Zepbound មិនអាចប្រើបានសម្រាប់ផែនការរបស់អ្នក Aetna គ្របដណ្តប់ ថ្នាំគ្រប់គ្រងទម្ងន់ជម្មើសជាច្រើន:

• Wegovy (semaglutide): ថ្នាំ GLP-1 ដែលបច្ចុប្បន្នជាជម្រើសដែលពេញចិត្តរបស់ Aetna សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងទម្ងន់។ វាដំណើរការលើផ្លូវគ្រប់គ្រងចំណង់អាហារដូចគ្នាទៅនឹង Zepbound ទោះបីជា Zepbound មានយន្តការពីរមុខ (GLP-1 និង GIP) ដែលអាចបង្កើតការសម្រកទម្ងន់ច្រើនជាងសម្រាប់អ្នកខ្លះក៏ដោយ។
• Saxenda (liraglutide): ថ្នាំចាក់ GLP-1 មួយទៀត ដែលជាធម្មតាត្រូវបានប្រើជាការចាក់ប្រចាំថ្ងៃ ជាជាងប្រចាំសប្តាហ៍។
• Qsymia: ថ្នាំចម្រុះតាមមាត់ដែលមាន phentermine និង topiramate។
• Orlistat: ថ្នាំតាមមាត់ដែលកាត់បន្ថយការស្រូបយកជាតិខ្លាញ់ក្នុងពោះវៀន។

ថ្នាំនីមួយៗទាំងនេះមានតម្រូវការអនុញ្ញាតជាមុន និងរចនាសម្ព័ន្ធតម្លៃផ្ទាល់របស់វា។ អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកអាចជួយកំណត់ថាតើជម្រើសណាដែលសមហេតុផលបំផុតដោយផ្អែកលើប្រវត្តិសុខភាព និងគោលដៅរបស់អ្នក។

វិធីពិនិត្យការគ្របដណ្តប់ Aetna ជាក់លាក់របស់អ្នក

ដោយសារការគ្របដណ្តប់មានភាពខុសប្លែកគ្នាច្រើនពីផែនការមួយទៅផែនការមួយ ការពិនិត្យអត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកគឺជាជំហានសំខាន់។ នេះជាវិធីជាច្រើនដើម្បីធ្វើបែបនេះ:

ចូលគណនីសមាជិក Aetna របស់អ្នក។ ចូលទៅកាន់ផ្នែកឱសថស្ថាន ឬថ្នាំតាមវេជ្ជបញ្ជា ហើយប្រើ ឧបករណ៍ស្វែងរកថ្នាំដើម្បីស្វែងរក Zepbound។ ជ្រើសរើសឆ្នាំផែនការបច្ចុប្បន្នរបស់អ្នក ហើយវានឹងបង្ហាញថាតើថ្នាំត្រូវបានគ្របដណ្តប់ដែរឬទេ ថ្នាក់ណាដែលវាស្ថិតនៅ និងថាតើការអនុញ្ញាតជាមុនត្រូវបានទាមទារដែរឬទេ។

ទូរស័ព្ទទៅ Aetna ដោយផ្ទាល់។ ត្រៀមบัตรធានារ៉ាប់រង និងលេខគោលនយោបាយរបស់អ្នក។ សួរតំណាងជាពិសេសថាតើ Zepbound មានក្នុងបញ្ជីថ្នាំនៃផែនការរបស់អ្នកដែរឬទេ និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសម្រាប់ការអនុញ្ញាតជាមុនគឺជាអ្វី។

សួរនាយកដ្ឋាន HR របស់និយោជករបស់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នកមានផែនការដែលផ្តល់មូលនិធិដោយខ្លួនឯង HR អាចបញ្ជាក់ថាតើក្រុមហ៊ុនរបស់អ្នកបានជ្រើសរើសរួមបញ្ចូលថ្នាំគ្រប់គ្រងទម្ងន់ក្នុងកញ្ចប់អត្ថប្រយោជន៍ដែរឬទេ។

សេចក្តីសន្និដ្ឋាន

តើ Aetna គ្របដណ្តប់ Zepbound ទេ? សម្រាប់ផែនការពាណិជ្ជកម្មស្តង់ដារភាគច្រើន ចម្លើយគឺបច្ចុប្បន្នទេសម្រាប់ការគ្រប់គ្រងទម្ងន់។ នោះបានផ្លាស់ប្តូរនៅខែកក្កដា ឆ្នាំ ២០២៥ នៅពេលដែល CVS Caremark បានប្តូរទៅ Wegovy ជាជម្រើស GLP-1 ដែលពេញចិត្ត។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ផែនការនិយោជកដែលផ្តល់មូលនិធិដោយខ្លួនឯង ការចេញវេជ្ជបញ្ជា OSA ជាក់លាក់ និងការលើកលែងបញ្ជីថ្នាំដោយជោគជ័យ នៅតែអាចបើកទ្វារសម្រាប់ការគ្របដណ្តប់។

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវបានបដិសេធ ការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ជាមួយនឹងឯកសារវេជ្ជសាស្រ្តដ៏រឹងមាំគឺមានតម្លៃក្នុងការខិតខំប្រឹងប្រែង។ ហើយប្រសិនបើការគ្របដណ្តប់ពិតជាមិនមានតាមរយៈផែនការរបស់អ្នក កាតសន្សំ Zepbound និង LillyDirect ផ្តល់នូវវិធីដែលមានអត្ថន័យក្នុងការកាត់បន្ថយការចំណាយ។

រឿងសំខាន់បំផុតគឺកុំសន្មតថាការបដិសេធមានន័យថាអ្នកអស់ជម្រើស។ និយាយជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក ពិនិត្យមើលព័ត៌មានលម្អិតនៃផែនការរបស់អ្នក និងស្វែងរកគ្រប់ផ្លូវដែលមាន។ ការចូលទៅកាន់ការថែទាំគឺសំខាន់ ហើយមានផ្លូវច្រើនជាងមនុស្សភាគច្រើនដឹង។

ការបដិសេធ៖ មាតិកានេះមានគោលបំណងផ្តល់ព័ត៌មានតែប៉ុណ្ណោះ ហើយមិនមែនជាការជំនួសសម្រាប់ដំបូន្មានវេជ្ជសាស្រ្ត ឬធានារ៉ាប់រងប្រកបដោយវិជ្ជាជីវៈទេ។ ព័ត៌មានលម្អិតអំពីការគ្របដណ្តប់ផ្លាស់ប្តូរជាញឹកញាប់។ តែងតែបញ្ជាក់អត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកដោយផ្ទាល់ជាមួយ Aetna និងពិគ្រោះជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលមានសមត្ថភាពសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តព្យាបាល។