តើ Blue Cross គ្របដណ្តប់ Zepbound ដែរឬទេ?

ការគ្របដណ្តប់របស់ BCBS សម្រាប់ Zepbound ប្រែប្រួលយ៉ាងខ្លាំងអាស្រ័យលើផែនការជាក់លាក់របស់អ្នក រដ្ឋរបស់អ្នក និងមូលហេតុដែលថ្នាំនេះត្រូវបានចេញវេជ្ជបញ្ជា។ ផែនការ BCBSស្តង់ដារភាគច្រើនមិនគ្របដណ្តប់ Zepbound ជាធម្មតាសម្រាប់ការសម្រកទម្ងន់។ ផែនការខ្លះគ្របដណ្តប់វាដោយមានការអនុញ្ញាតជាមុន ហើយផែនការរបស់និយោជិកដែលផ្តល់មូលនិធិដោយខ្លួនឯងមានភាពបត់បែនច្រើនបំផុត។ តោះយើងទៅមើលពីរបៀបដែលអ្វីៗដំណើរការ។

ហេតុអ្វីបានជាការគ្របដណ្តប់ប្រែប្រួលច្រើនជាមួយ BCBS?

ផ្ទុយទៅនឹងអ្នកធានារ៉ាប់រងដទៃទៀត Blue Cross Blue Shield មិនមែនជានិយោជិកតែមួយទេ។ វាដំណើរការជា បណ្តាញនៃសាខារដ្ឋឯករាជ្យ ទូទាំងប្រទេស។ BCBS នៃ Michigan មានគោលនយោបាយខុសពី BCBS នៃ Tennessee ដែលខុសពី BCBS នៃ Illinois។

សាខានីមួយៗកំណត់បញ្ជីថ្នាំដែលខ្លួនគ្របដណ្តប់ (formulary) និងច្បាប់ផ្ទាល់ខ្លួនសម្រាប់ការអនុញ្ញាតជាមុន។ លើសពីនេះ និយោជិកដែលផ្តល់មូលនិធិដោយខ្លួនឯងនូវផែនការសុខភាពរបស់ពួកគេតាមរយៈ BCBS អាចជ្រើសរើសបញ្ចូល ឬដកថ្នាំគ្រប់គ្រងទម្ងន់ចេញទាំងស្រុង។ មានន័យថា មនុស្សពីរនាក់ក្នុងរដ្ឋតែមួយដែលមានកាត BCBS អាចទទួលបានចម្លើយខុសគ្នាទាំងស្រុងអំពីការគ្របដណ្តប់ Zepbound។

ផែនការ BCBS មួយណាដែលមានទំនោរគ្របដណ្តប់ Zepbound ច្រើនជាង?

នៅពេលពិនិត្យបញ្ជីថ្នាំទូទាំងសាខា BCBS ចំនួនច្រើន មានតែមួយចំនួនតូចប៉ុណ្ណោះដែលបញ្ចូល Zepbound ក្នុងបញ្ជីថ្នាំរបស់ពួកគេ។ នេះគឺជាការបែងចែកទូទៅអំពីរបៀបដែលប្រភេទផែនការផ្សេងៗមានទំនោរដោះស្រាយវា។

ផែនការរបស់និយោជិកដែលផ្តល់មូលនិធិដោយខ្លួនឯង មានទំនោរគ្របដណ្តប់ Zepbound ច្រើនជាងគេ។ នៅក្នុងផែនការទាំងនេះ និយោជិករបស់អ្នកជាអ្នកសម្រេចចិត្តលើការគ្របដណ្តប់ ហើយ BCBS គ្រាន់តែគ្រប់គ្រងអត្ថប្រយោជន៍ប៉ុណ្ណោះ។ និយោជិកខ្លះបានជ្រើសរើសបញ្ចូលថ្នាំ GLP 1 សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងទម្ងន់ជាផ្នែកមួយនៃកញ្ចប់អត្ថប្រយោជន៍របស់ពួកគេ។ ប្រសិនបើអ្នកធ្វើការឱ្យក្រុមហ៊ុនធំមួយ វាមានតម្លៃក្នុងការសួរនាយកដ្ឋាន HR របស់អ្នកដោយផ្ទាល់។

ផែនការពាណិជ្ជកម្មដែលធានារ៉ាប់រងពេញលេញ គឺជាកន្លែងដែលការរឹតបន្តឹងធំបំផុតលេចឡើង។ សាខា BCBS ចំនួនច្រើនបាន ដកថ្នាំសម្រកទម្ងន់ GLP 1 ចេញពីបញ្ជីថ្នាំរបស់ពួកគេ។ BCBS នៃ Michigan បានបញ្ឈប់ការគ្របដណ្តប់ Zepbound, Wegovy, និង Saxenda សម្រាប់សមាជិកពាណិជ្ជកម្មក្រុមធំដែលធានារ៉ាប់រងពេញលេញចាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែមករា ឆ្នាំ 2025។ BCBS នៃ Massachusetts បានប្រកាសពីការដកចេញស្រដៀងគ្នា ចាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែមករា ឆ្នាំ 2026។ BCBS នៃ North Dakota ក៏បានធ្វើការផ្លាស់ប្តូរលើការគ្របដណ្តប់ថ្នាំសម្រកទម្ងន់សម្រាប់ឆ្នាំ 2026 ដោយលើកឡើងពីការចំណាយកើនឡើង។

ផែនការកម្មវិធីមន្ត្រីសហព័ន្ធ (FEP) មានបញ្ជីថ្នាំផ្ទាល់ខ្លួន។ បច្ចុប្បន្ន Zepbound អាចតម្រូវឱ្យមានការលើកលែងបញ្ជីថ្នាំសម្រាប់ការគ្របដណ្តប់។ ប្រសិនបើត្រូវបានអនុម័ត វាស្ថិតនៅក្រោម Tier 3 (មិនពេញចិត្ត) សម្រាប់ប្រភេទផែនការ FEP ភាគច្រើន។

ផែនការ Medicare និង Medicaid BCBS. ផែនការ BCBS Medicare ភាគច្រើនមិនគ្របដណ្តប់ Zepbound សម្រាប់ការសម្រកទម្ងន់ទេ។ ការគ្របដណ្តប់អាចធ្វើទៅបាន ប្រសិនបើការចេញវេជ្ជបញ្ជាគឺសម្រាប់ជំងឺដកដង្ហើមពេលគេង។ ការគ្របដណ្តប់ BCBS Medicaid ប្រែប្រួលតាមរដ្ឋ។ កម្មវិធី Medicaid របស់រដ្ឋខ្លះអាចគ្របដណ្តប់ Zepbound សម្រាប់ជំងឺដកដង្ហើមពេលគេង ប៉ុន្តែដកចេញសម្រាប់ការគ្រប់គ្រងទម្ងន់។

តើ BCBS តម្រូវអ្វីខ្លះសម្រាប់ការគ្របដណ្តប់ Zepbound?

សម្រាប់ផែនការ BCBS ដែលគ្របដណ្តប់ Zepbound ការ អនុញ្ញាតជាមុនស្ទើរតែតែងតែតម្រូវ។ អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកនឹងត្រូវដាក់ឯកសារទៅ BCBS ដើម្បីបញ្ជាក់ថាថ្នាំនេះចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ។

តម្រូវការទូទៅរួមមាន BMI ដែលបានកត់ត្រា 30 ឬខ្ពស់ជាងនេះ ឬ BMI 27 ឬខ្ពស់ជាងនេះជាមួយនឹងយ៉ាងហោចណាស់លក្ខខណ្ឌមួយទាក់ទងនឹងទម្ងន់ដូចជាជំងឺទឹកនោមផ្អែមប្រភេទ 2 ជំងឺលើសឈាម ឬជំងឺដកដង្ហើមពេលគេង។ ផែនការភាគច្រើនក៏តម្រូវឱ្យមានភស្តុតាងថាអ្នកបានចូលរួមក្នុងកម្មវិធីគ្រប់គ្រងទម្ងន់ដែលមានរចនាសម្ព័ន្ធដែលរួមមានរបបអាហារ ការហាត់ប្រាណ និងការផ្លាស់ប្តូរឥរិយាបទយ៉ាងហោចណាស់ប្រាំមួយខែ។

ផែនការខ្លះក៏តម្រូវឱ្យមានការព្យាបាលជាជំហានផងដែរ។ មានន័យថា ការព្យាយាមនិងបរាជ័យក្នុងការប្រើថ្នាំដទៃទៀតដែលគ្របដណ្តប់ (ដូចជា Wegovy, Saxenda, Qsymia, ឬ orlistat) មុនពេល BCBS នឹងអនុម័ត Zepbound។ ហើយដើម្បីរក្សាការគ្របដណ្តប់បន្ត ផែនការខ្លះតម្រូវឱ្យមានឯកសារដែលអ្នកបន្តសម្រកទម្ងន់ ខណៈពេលកំពុងប្រើថ្នាំ។

ចុះយ៉ាងណាបើ BCBS បដិសេធការគ្របដណ្តប់ Zepbound របស់អ្នក?

ការបដិសេធមិនចាំបាច់ជាចម្លើយចុងក្រោយទេ។ អ្នកមានសិទ្ធិស្របច្បាប់ក្នុងការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ ហើយអត្រាជោគជ័យគឺខ្ពស់ជាងអ្វីដែលមនុស្សភាគច្រើនរំពឹងទុក។ ការវិភាគបានរកឃើញថាជាង 80% នៃការបដិសេធការអនុញ្ញាតជាមុនដែលបានប្តឹងឧទ្ធរណ៍ត្រូវបានលុបចោល នៅពេលដែលបានដាក់ឯកសារត្រឹមត្រូវ។ ប៉ុន្តែតិចជាង 10% នៃអ្នកជំងឺដែលបានដាក់ប្តឹងឧទ្ធរណ៍។

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវបានបដិសេធ សូមចាប់ផ្តើមដោយពិនិត្យលិខិតបដិសេធរបស់អ្នកដោយប្រុងប្រយ័ត្ន។ វា នឹងពន្យល់ពីហេតុផល និងរៀបរាប់ពីជម្រើសប្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់អ្នក។ ធ្វើការជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកដើម្បីប្រមូលឯកសារគាំទ្រ រួមទាំងកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រ ប្រវត្តិ BMI លទ្ធផលមន្ទីរពិសោធន៍ និងកំណត់ត្រាអំពីការខិតខំសម្រកទម្ងន់ពីមុន។ ប្រសិនបើ Zepbound ត្រូវបានដកចេញពីបញ្ជីថ្នាំរបស់អ្នកទាំងស្រុង អ្នកអាចដាក់សំណើរក ារលើកលែងបញ្ជីថ្នាំ ដោយពន្យល់ពីមូលហេតុដែលថ្នាំជំនួសដែលគ្របដណ្តប់មិនសមស្របសម្រាប់អ្នក។

តើជម្រើសរបស់អ្នកគឺជាអ្វី ប្រសិនបើ BCBS មិនគ្របដណ្តប់ Zepbound?

ទោះបីជាគ្មានការគ្របដណ្តប់ក៏ដោយ ក៏មានវិធីធ្វើឱ្យ Zepbound កាន់តែសមរម្យដែរ។

ប័ណ្ណសន្សំ Zepbound ពី Eli Lilly អាចកាត់បន្ថយតម្លៃមកត្រឹម 25 ដុល្លារក្នុងមួយខែ ប្រសិនបើផែនការពាណិជ្ជកម្មរបស់អ្នកគ្របដណ្តប់ Zepbound។ ប្រសិនបើផែនការរបស់អ្នកមិនគ្របដណ្តប់ទេ ប័ណ្ណសន្សំអាចទម្លាក់តម្លៃចុះមកប្រហែល 499 ដុល្លារក្នុងមួយខែសម្រាប់ក ញ្ចប់ថ្នាំតែមួយដង។

LillyDirect ផ្តល់ក ញ្ចប់ថ្នាំ Zepbound តែមួយដងក្នុងតម្លៃសាច់ប្រាក់ចាប់ពីប្រហែល 299 ទៅ 449 ដុល្លារក្នុងមួយខែ អាស្រ័យលើក ម្រិតដូស។ នេះរំលងការធានារ៉ាប់រងទាំងស្រុង ហើយមានសម្រាប់នរណាក៏ដោយដែលមានវេជ្ជបញ្ជា។

BCBS ក៏គ្របដណ្តប់ថ្នាំគ្រប់គ្រងទម្ងន់ជំនួសជាច្រើន ដែលប្រហែលជាមានតម្លៃក្នុងការពិភាក្សាជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា របស់អ្នក រួមមាន Wegovy, Saxenda, Qsymia, និង orlistat។

របៀបពិនិត្យការគ្របដណ្តប់ BCBS ជាក់លាក់របស់អ្នក

ដោយសារការគ្របដណ្តប់ប្រែប្រួលច្រើន ការពិនិត្យផែនការផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកគឺចាំបាច់។ ចូលទៅកាន់ច្រកអ្នក ប្រើប្រាស់ BCBS របស់អ្នក ហើយប្រើឧបករណ៍ស្វែងរកថ្នាំដើម្បីស្វែងរក Zepbound។ អ្នកក៏អាចហៅលេខសេវាអ្នក ប្រើប្រាស់នៅលើកាតធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នក ហើយសួរថាតើ Zepbound មានក្នុងបញ្ជីថ្នាំរបស់អ្នកទេ និងតម្រូវការអនុញ្ញាតជាមុនអ្វីខ្លះដែលអនុវត្ត។ ប្រសិនបើអ្នកមានផែនការឧបត្ថម្ភដោយនិយោជិក សូមពិនិត្យជាមួយ HR អំពីថាតើក្រុមហ៊ុនរបស់អ្នកគ្របដណ្តប់ថ្នាំគ្រប់គ្រងទម្ងន់ទេ។

សរុប

សម្រាប់ផែនការស្តង់ដារភាគច្រើន ការគ្របដណ្តប់សម្រាប់ការសម្រកទម្ងន់មានកំណត់ ឬត្រូវបានដកចេញ។ ប៉ុន្តែផែនការរបស់និយោជិកដែលផ្តល់មូលនិធិដោយខ្លួនឯង សាខារដ្ឋមួយចំនួន និងវេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់ជំងឺដកដង្ហើមពេលគេងនៅតែអាចបើកទ្វារបាន។ ប្រសិនបើត្រូវបានបដិសេធ ការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ជាមួយនឹងឯកសាររឹងមាំគឺមានតម្លៃក្នុងការខិតខំប្រឹងប្រែង។ ហើយប្រសិនបើការគ្របដណ្តប់មិនមានទេ ប័ណ្ណសន្សំ និង LillyDirect ផ្តល់ម ធា ន ង ាយ ស្រ ួល ព ិត ប្រាកដ ដើម្បី កាត់ បន្ថយ ត ម្លៃ ។

ការបដិសេធ៖ មាតិកានេះសម្រាប់គោលបំណងព័ត៌មានតែប៉ុណ្ណោះ ហើយមិនជំនួសដំបូន្មានវេជ្ជសាស្ត្រ ឬធានារ៉ាប់រងប្រកបដោយវិជ្ជាជីវៈទេ។ គោលនយោបាយគ្របដណ្តប់ផ្លាស់ប្តូរញឹកញាប់។ តែងតែបញ្ជាក់អត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកដោយផ្ទាល់ជាមួយផែនការ BCBS របស់អ្នក និងពិគ្រោះជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តព្យាបាល។