កំណត់ត្រា SOAP៖ អ្នកជំនាញថែទាំសុខភាព

កំណត់ត្រា SOAP ជាអ្វី?

កំណត់ត្រា SOAP គឺជាវិធីសាស្រ្តរៀបចំសម្រាប់ការកត់ត្រា ដែលត្រូវបានប្រើប្រាស់ដោយអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព ដើម្បីកត់ត្រាការមកជួបអ្នកជំងឺ។ វាជាក្របខ័ណ្ឌមួយដែលរៀបចំព័ត៌មានពីការជួបជុំតាមគ្លីនិកទៅក្នុងផ្នែកចំនួនបួនដាច់ពីគ្នា បង្កើតជាកំណត់ត្រាដែលមានលក្ខណៈសមហេតុផល និងខ្លីអំពីស្ថានភាពអ្នកជំងឺ និងការថែទាំដែលបានផ្តល់ជូន។

ទម្រង់នេះមិនមែនជារឿងថ្មីទេ។ វាត្រូវបានបង្កើតឡើងក្នុងទស្សវត្សរ៍ឆ្នាំ ១៩៦០ ដោយលោកវេជ្ជបណ្ឌិត Lawrence Weed ជាផ្នែកមួយនៃប្រព័ន្ធ “កំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រដែលមានបញ្ហាជាមូលដ្ឋាន” (POMR) ប្រភព។ គោលដៅរបស់គាត់គឺដើម្បីធ្វើស្តង់ដារីកម្មកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្ត និងលើកទឹកចិត្តការគិតគូរតាមគ្លីនិកឱ្យមានហេតុផលកាន់តែច្រើន។ ជាច្រើនទសវត្សរ៍ក្រោយមក ទម្រង់ SOAP នៅតែជាស្តង់ដារមាសក្នុង ការកត់ត្រាថែទាំសុខភាព ក្នុងស្ទើរតែគ្រប់ជំនាញទាំងអស់។

ហេតុអ្វីកំណត់ត្រា SOAP មានសារសំខាន់ខ្លាំង?

ការប្រកាន់ខ្ជាប់នូវទម្រង់ស្តង់ដារអាចមើលទៅមានលក្ខណៈតឹងរ៉ឹង ប៉ុន្តែវាជាគន្លឹះនៃប្រសិទ្ធភាពរបស់វា។ នេះជាមូលហេតុដែលកំណត់ត្រា SOAP មិនអាចចរចាបានក្នុងវិជ្ជមានគ្លីនិកសម័យថ្មី:

• ធានាការកត់ត្រាអ្នកជំងឺប្រកបដោយភាពស៊ីគ្នា៖ កំណត់ត្រាទាំងអស់ធ្វើតាមលំហូរដែលមានលក្ខណៈសមហេតុផលដូចគ្នា។ មានន័យថា អ្នកផ្តល់សេវាណាមួយ ពីអ្នកព្យាបាលដោយចលនា រហូតដល់គ្រូពេទ្យបឋមសិក្សា អាចអានឯកសារអ្នកជំងឺបានយ៉ាងឆាប់រហ័ស និងយល់ពីប្រវត្តិនៃអ្នកជំងឺ ដោយមិនចាំបាច់បកស្រាយរចនាប័ទ្មការកត់ត្រាដែលប្លែក។
• បង្កើនការទំនាក់ទំនងរវាងអ្នកផ្តល់សេវា៖ នៅពេលអ្នកជំងឺត្រូវបានមើលដោយអ្នកជំនាញជាច្រើន កំណត់ត្រាដែលមានតម្លា urged គឺមានសារៈសំខាន់ណាស់។ ទម្រង់ SOAP ធានាថាក្រុមថែទាំទាំងអស់មានព័ត៌មានដូចគ្នា កាត់បន្ថយហានិភ័យនៃការកើតមានកំហុស និងបង្កើនកិច្ចសហប្រតិបត្តិការ។
• បំពេញតាមតម្រូវការផ្នែកច្បាប់ និងធានារ៉ាប់រង៖ កំណត់ត្រារបស់អ្នកគឺជាឯកសារផ្លូវច្បាប់។ ពួកវាមានសារៈសំខាន់សម្រាប់ការចេញវិក្កយបត្រ ការទូទាត់សងវិញ និងការការពារអ្នកក្នុងករណីមានការប្តឹងពីការធ្វេសប្រហែស។ កំណត់ត្រា SOAP ដែលសរសេរបានល្អ ផ្តល់នូវកំណត់ត្រាដ៏ច្បាស់លាស់ និងអាចការពារអ្នកបានអំពីការថែទាំដែលអ្នកបានផ្តល់ជូន ប្រភព។
• គាំទ្រគុណភាពនៃការថែទាំ៖ កំណត់ត្រារៀបចំបង្ខំឱ្យអ្នកគិតគូរយ៉ាងមានវិភាគទានអំពីស្ថានភាពអ្នកជំងឺ។ ដោយការបំបែកអ្វីដែលអ្នកជំងឺនិយាយពីអ្វីដែលអ្នកសង្កេតឃើញ អ្នកអាចបង្កើតការវាយតម្លៃដែលត្រឹមត្រូវជាងមុន និងផែនការព្យាបាលដែលមានប្រសិទ្ធភាពជាង។

SOAP តំណាងឱ្យអ្វី?

អក្សរកាត់នេះគឺជាបេះដូងនៃប្រព័ន្ធ។ តោះបំបែកវា:

• S - Subjective (ប្រធានបទ)
• O - Objective (វត្ថុបំណង)
• A - Assessment (ការវាយតម្លៃ)
• P - Plan (ផែនការ)

គិតថាវាជាសាច់រឿងដែលលាតត្រដាងតាមលក្ខណៈសមហេតុផល៖ អ្វីដែលអ្នកជំងឺប្រាប់អ្នក អ្វីដែលអ្នករកឃើញ អ្វីដែលអ្នកគិតថាកំពុងកើតឡើង និងអ្វីដែលអ្នកនឹងធ្វើអំពីវា។

របៀបសរសេរផ្នែកនីមួយៗនៃកំណត់ត្រា SOAP

តោះចុះទៅរកលំអិតនៃការបង្កើតកំណត់ត្រាដែលមានគុណភាពខ្ពស់ ផ្នែកដោយផ្នែក។

S - Subjective (ប្រធានបទ): អ្វីដែលអ្នកជំងឺប្រាប់អ្នក

ផ្នែកនេះគឺជាសាច់រឿងរបស់អ្នកជំងឺ តាមពាក្យសម្ដីផ្ទាល់របស់ពួកគេ (ឬសង្ខេបដោយអ្នក)។ វាគឺជាអ្វីគ្រប់យ៉ាងដែលពួកគេរាយការណ៍អំពីស្ថានភាពរបស់ពួកគេ។ អ្នកគឺជាអ្នកកត់ត្រានៅទីនេះ មិនមែនជាអ្នកបកស្រាយទេ។

អ្វីដែលត្រូវបញ្ចូល៖

• ការត្អូញត្អែរចម្បងរបស់អ្នកជំងឺ (CC)។
• ប្រវត្តិជំងឺបច្ចុប្បន្ន (HPI) ដែលជារឿយៗប្រើអក្សរកាត់ OLDCARTS ឬ OPQRST។
• ប្រវត្តិវេជ្ជសាស្រ្តពីមុន (PMH) ប្រវត្តិសង្គម និងប្រវត្តិគ្រួសារដែលទាក់ទង។
• ការពិនិត្យប្រព័ន្ធ (ROS)។
• ថ្នាំបច្ចុប្បន្ន និងអាឡែរហ្សី។

ឧទាហរណ៍នៃទិន្នន័យប្រធានបទ៖

• “ការឈឺចាប់នៅជង្គង់ស្តាំរបស់ខ្ញុំចាប់ផ្តើមបីថ្ងៃមុន បន្ទាប់ពីខ្ញុំទៅរត់។”
• អ្នកជំងឺរាយការណ៍ថាឈឺក្បាលស្រពិល ញ័រ ដែលមានកម្រិត ៦/១០ ដែលកាន់តែអាក្រក់នៅពេលមានពន្លឺ។
• ច្រានចោលការក្តៅខ្លួន ក្តៅញាក់ ឬចង់ក្អួត។
• បញ្ជាក់ថានាងមានអារម្មណ៍ “ថប់បារម្ភជាងធម្មតា” ក្នុងរយៈពេលមួយខែចុងក្រោយនេះ។

O - Objective (វត្ថុបំណង): អ្វីដែលអ្នកសង្កេតឃើញ និងវាស់វែង

នៅទីនេះគឺជាលទ្ធផលគ្លីនិករបស់អ្នក។ ផ្នែកនេះសម្រាប់ទិន្នន័យរឹង — ការពិតដែលអាចធ្វើម្តងទៀតបាន វាស់វែងបាន និងអាចសង្កេតបាន។ វាគួរតែគ្មានការវិនិច្ឆ័យផ្ទាល់ខ្លួន ឬការបកស្រាយទេ។

អ្វីដែលត្រូវបញ្ចូល៖

• សញ្ញាសរីរវិទ្យា (សម្ពាធឈាម អត្រាបេះដូង សីតុណ្ហភាព ជាដើម)។
• លទ្ធផលពិនិត្យរាងកាយ។
• លទ្ធផលពីការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ ឬរោគវិនិច្ឆ័យ (X-rays, ការវិភាគឈាម ជាដើម)។
• ការវាស់វែងគ្លីនិក (ឧ. ការផ្លាស់ប្តូរចលនា ការធ្វើតេស្តកម្លាំង)។

ឧទាហរណ៍នៃទិន្នន័យវត្ថុបំណង៖

• សញ្ញាសរីរវិទ្យា៖ BP ១៣០/៨៥, HR ៧៨, RR ១៦, T ៩៨.៦°F។
• ការពិនិត្យប្រព័ន្ធសរសៃឈាមបេះដូង៖ RRR, គ្មានសំឡេងរោទ៍ រោទ៍ ឬរោទ៍។
• ជង្គង់ស្តាំ៖ សង្កេតឃើញមានការហើម និងហើមបន្តិច។ ឈឺចាប់នៅពេលប៉ះលើបន្ទាត់សន្លាក់ខាងក្នុង។ តេស្ត Lachman អវិជ្ជមាន។
• លទ្ធផល PHQ-9 គឺ ១៤ ដែលបង្ហាញពីជំងឺធ្លាក់ទឹកចិត្តកម្រិតមធ្យម។

A - Assessment (ការវាយតម្លៃ): ការវិភាគវិជ្ជាជីវៈរបស់អ្នក

នៅទីនេះអ្នកពាក់មួកអ្នកស៊ើបអង្កេត។ ដោយផ្អែកលើព័ត៌មានប្រធានបទ និងវត្ថុបំណង តើការចាប់អារម្មណ៍គ្លីនិករបស់អ្នកគឺជាអ្វី? ផ្នែកនេះបានសំយោគទិន្នន័យទៅជាការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ ឬបញ្ជីនៃការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យដែលអាចកើតមាន។

អ្វីដែលត្រូវបញ្ចូល៖

• ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យបឋម។
• ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យដោយភាពខុសគ្នា (បញ្ជីនៃការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យដែលអាចមានផ្សេងទៀត) ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន។
• ការវាយតម្លៃអំពីវឌ្ឍនភាពរបស់អ្នកជំងឺ (ឧ. “ប្រសើរឡើង,” “កាន់តែអាក្រក់,” “មានស្ថិរភាព”)។

ឧទាហរណ៍នៃសេចក្តីថ្លែងការណ៍វាយតម្លៃ៖

• ១. ការដាច់សរសៃក្រឡាចត្រង្គខាងក្នុង ជង្គង់ស្តាំ។ ២. ជំងឺលើសឈាម គ្រប់គ្រងបាន។
• ការផ្ទុះឡើងស្រួចស្រាវនៃជំងឺថប់បារម្ភទូទៅ។
• ការឈឺខ្នងទាបរបស់អ្នកជំងឺ ទំនងជាមានលក្ខណៈមេកានិក ដោយមានការកាត់បន្ថយជំងឺរលាកសរសៃប្រសាទ Sciatica ដោយសារតេស្តលើកជើងត្រង់អវិជ្ជមាន។

P - Plan (ផែនការ): យុទ្ធសាស្ត្រព្យាបាល

ទីបំផុត អ្នកនឹងធ្វើអ្វីសម្រាប់អ្នកជំងឺ? ផែនការនេះពិពណ៌នាអំពីជំហានបន្ទាប់សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងស្ថានភាពរបស់ពួកគេ។ វាគួរតែច្បាស់លាស់ និងអាចអនុវត្តបាន។

អ្វីដែលត្រូវបញ្ចូល៖

• ការព្យាបាល និងការអន្តរាគមន៍ (ថ្នាំដែលចេញវេជ្ជបញ្ជា ការវះកាត់ដែលបានអនុវត្ត)។
• ការអប់រំអ្នកជំងឺដែលបានផ្តល់ជូន។
• ការបញ្ជូនទៅអ្នកជំនាញផ្សេងទៀត។
• ការពិគ្រោះយោបល់ដែលបានបញ្ជា។
• ការណែនាំអំពីការតាមដាន។

ឧទាហរណ៍នៃផែនការព្យាបាល៖

• ចេញវេជ្ជបញ្ជា Naproxen ៥០០mg BID រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ។
• បានផ្តល់ការអប់រំដល់អ្នកជំងឺអំពីពិធីសារ RICE (សម្រាក ទឹកកក ការបង្ហាប់ ការលើក) សម្រាប់ការឈឺជង្គង់។
• បញ្ជូនទៅវះកាត់ឆ្អឹងសម្រាប់វាយតម្លៃ។
• តាមដានក្នុងរយៈពេល ២ សប្តាហ៍ ដើម្បីវាយតម្លៃរោគសញ្ញាឡើងវិញ។
• នឹងចាប់ផ្តើមបច្ចេកទេសព្យាបាលដោយការយល់ដឹង (CBT) សម្រាប់ការគ្រប់គ្រងការថប់បារម្ភ។

ឧទាហរណ៍កំណត់ត្រា SOAP តាមជំនាញ

ទម្រង់ SOAP គឺមានភាពបត់បែនយ៉ាងខ្លាំង។ នេះជាទិដ្ឋភាពដែលវាអាចមើលឃើញនៅក្នុងបរិស្ថានផ្សេងៗ:

ឧទាហរណ៍កំណត់ត្រា SOAP ផ្នែកព្យាបាលដោយចលនា

• S: អ្នកជំងឺរាយការណ៍ពីការឈឺចាប់ស្រួចស្រាវ (៧/១០) នៅស្មាខាងស្តាំ នៅពេលលើកដៃឡើងលើ។ បាននិយាយថា “ខ្ញុំមិនអាចដាក់ចានដាក់ក្នុងទូខ្ពស់បានទៀតទេ”។
• O: ការផ្លាស់ប្តូរចលនាសកម្មសម្រាប់ស្មាខាងស្តាំ flexion គឺ ១២០ ដឺក្រេ បង្ខាំងដោយការឈឺចាប់។ តេស្ត impingement របស់ Neer និង Hawkins-Kennedy វិជ្ជមាន។
• A: រោគសញ្ញា impingement ស្មាខាងស្តាំ។ អ្នកជំងឺបង្ហាញពីសមត្ថភាពមុខងារថយចុះដោយសារការឈឺចាប់។
• P: ចាប់ផ្តើមលំហាត់ពង្រឹងសាច់ដុំ rotator cuff ។ ណែនាំអំពីការកែតម្រង់ឥរិយាបថ និងការកែប្រែសកម្មភាព។ អនុវត្តអ៊ុលត្រាសោនព្យាបាលទៅស្មា។ វាយតម្លៃឡើងវិញក្នុងរយៈពេល ២ វគ្គ។

ឧទាហរណ៍កំណត់ត្រា SOAP ផ្នែកអនុវត្តវេជ្ជសាស្ត្រ

• S: បុរសអាយុ ៤៥ ឆ្នាំ មកពិនិត្យប្រចាំឆ្នាំ។ រាយការណ៍ថាមិនមានការត្អូញត្អែរទេ។ ច្រានចោលការឈឺទ្រូង ពិបាកដកដង្ហើម ឬឈឺក្បាល។
• O: សញ្ញាសរីរវិទ្យា៖ BP ១៤៥/៩២, HR ៨០, BMI ៣១។ ការពិនិត្យមិនមានអ្វីខុសប្រក្រតីទេ។ ការវិភាគឈាម៖ កូលេស្តេរ៉ុលសរុប ២២០, LDL ១៤០, A1c ៥.៩%។
• A: ១. ជំងឺលើសឈាមដំណាក់កាលទី ២។ ២. ជំងឺលើសជាតិខ្លាញ់ក្នុងឈាម។ ៣. ជំងឺទឹកនោមផ្អែមមុន។
• P: ចាប់ផ្តើម Lisinopril ១០mg ជារៀងរាល់ថ្ងៃ។ ណែនាំអំពីរបបអាហារមានជាតិប្រៃទាប និងសារៈសំខាន់នៃការធ្វើលំហាត់ប្រាណកម្រិតមធ្យមរយៈពេល ១៥០ នាទីក្នុងមួយសប្តាហ៍។ ពិនិត្យការវិភាគឈាម និង BP ឡើងវិញក្នុងរយៈពេល ៣ ខែ។

ឧទាហរណ៍កំណត់ត្រា SOAP ផ្នែកសុខភាពផ្លូវចិត្ត

• S: អ្នកជំងឺរាយការណ៍ពីអារម្មណ៍ភ័យស្លន់ស្លោ ការជៀសវាងស្ថានភាពសង្គម ចាប់តាំងពីចាប់ផ្តើមការងារថ្មី។ បាននិយាយថា “ខ្ញុំបារម្ភខ្លាំងណាស់ថាខ្ញុំនឹងនិយាយអ្វីដែលល្ងង់ខ្លៅ ដែលខ្ញុំនៅតែនៅផ្ទះ”។
• O: មើលទៅមានការថប់បារម្ភ និងញ័រក្នុងអំឡុងពេលវគ្គ។ អារម្មណ៍សមស្របនឹងអារម្មណ៍។ រាយការណ៍ថានិង ៤-៥ ម៉ោងក្នុងមួយយប់។
• A: ជំងឺថប់បារម្ភក្នុងសង្គម។ អ្នកជំងឺមានការលើកទឹកចិត្តក្នុងការព្យាបាល ប៉ុន្តែមានការលំបាកក្នុងការអនុវត្តជំនាញដោះស្រាយ។
• P: បន្ត CBT រៀងរាល់សប្តាហ៍។ ណែនាំអំពីលំដាប់ថ្នាក់នៃការព្យាបាលដោយការប្រឈមមុខសម្រាប់ស្ថានភាពសង្គម។ បង្រៀនការដកដង្ហើមតាម diaphragm សម្រាប់រោគសញ្ញាភ័យស្លន់ស្លោ។ ប្រគល់កិច្ចការកត់ត្រាគិត។

កំហុសទូទៅដែលត្រូវជៀសវាងនៅពេលសរសេរកំណត់ត្រា SOAP

សូម្បីតែអ្នកជំនាញដែលមានបទពិសោធន៍ក៏អាចធ្វើខុសបានដែរ។ នេះគឺជាឧបសគ្គទូទៅដែលត្រូវប្រុងប្រយ័ត្ន:

• ភាពមិនច្បាស់លាស់ពេក៖ ពាក្យដូចជា “អ្នកជំងឺមានអារម្មណ៍ល្អប្រសើរ” គឺមិនមានប្រយោជន៍ទេ។ បរិមាណវា! “អ្នកជំងឺរាយការណ៍ថាការឈឺចាប់បានថយចុះពី ៨/១០ មក ៥/១០”។
• លាយទិន្នន័យប្រធានបទ និងវត្ថុបំណង៖ “S” គឺជាអ្វីដែលអ្នកជំងឺនិយាយ; “O” គឺជាអ្វីដែលអ្នករកឃើញ។ កុំសរសេរ “អ្នកជំងឺហើមតិច”។ ជំនួសមកវិញ ក្នុងផ្នែក “O” សូមសរសេរ “ការវាស់រង្វង់កជើងបានថយចុះពី ២៥ស.ម មក ២២ស.ម”។
• ការកត់ត្រាមិនពេញលេញ៖ ប្រសិនបើអ្នកមិនបានសរសេរវាទេ វាពុំបានកើតឡើងទេ។ ធានាថាផែនការរបស់អ្នកពេញលេញជាមួយនឹងកម្រិតថ្នាំ ប្រេកង់ និងកាលវិភាគតាមដាន។ នេះគឺជាផ្នែកសំខាន់នៃ ការកត់ត្រាអ្នកជំងឺ។
• ការប្រើអក្សរកាត់ដែលមិនបានអនុម័ត៖ ទោះបីជាអក្សរកាត់មានជាទូទៅក៏ដោយ ការប្រើអក្សរកាត់ដែលមិនច្បាស់លាស់ ឬមិនបានអនុម័តអាចនាំឱ្យមានកំហុសវេជ្ជសាស្រ្តដែលបង្កគ្រោះថ្នាក់។ ប្រកាន់ខ្ជាប់នឹងបញ្ជីដែលបានអនុម័តរបស់មណ្ឌលសុខភាពរបស់អ្នក។

ការអនុវត្តល្អបំផុតសម្រាប់ការសរសេរកំណត់ត្រា SOAP ប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព

1. ច្បាស់លាស់ និងខ្លី៖ សរសេរដើម្បីឱ្យមានការយល់។ ជៀសវាងពាក្យបច្ចេកទេសដែលភាសាសាមញ្ញអាចប្រើបាន។ ប្រើចំណុចដើម្បីធ្វើឱ្យផែនការងាយស្រួលតាមដាន។
2. ប្រើភាសាប្រកបដោយវិជ្ជាជីវៈ៖ រក្សានូវសម្លេងដែលជាវត្ថុបំណង និងប្រកបដោយវិជ្ជាជីវៈនៅទូទាំងកំណត់ត្រា។
3. កត់ត្រាឱ្យទាន់ពេលវេលា៖ សរសេរកំណត់ត្រារបស់អ្នកឱ្យបានឆាប់តាមដែលអាចធ្វើទៅបានបន្ទាប់ពីការជួបជុំ ខណៈពេលដែលព័ត៌មានលម្អិតនៅតែស្រស់នៅក្នុងចិត្តរបស់អ្នក។ នេះបង្កើនភាពត្រឹមត្រូវ និងជាផ្នែកសំខាន់នៃ ការកត់ត្រាថែទាំសុខភាព ដែលល្អ។
4. រក្សារបស់អ្នកជំងឺជាការសម្ងាត់៖ តែងតែយកចិត្តទុកដាក់ចំពោះ HIPAA និងឯកជនភាពរបស់អ្នកជំងឺ ជាពិសេសនៅពេលប្រើប្រព័ន្ធអេឡិចត្រូនិច។
5. ប្រើលក្ខណៈវេជ្ជសាស្ត្រត្រឹមត្រូវ៖ ភាពជាក់លាក់មានសារៈសំខាន់។ ការប្រើប្រាស់ពាក្យកាយវិភាគសាស្ត្រ និងវេជ្ជសាស្ត្រត្រឹមត្រូវ ធានាថាមិនមានភាពមិនច្បាស់លាស់។

កំណត់ត្រា SOAP ធ្វើអោយការថែទាំអ្នកជំងឺប្រសើរឡើងយ៉ាងដូចម្តេច

ជាចុងក្រោយ ការកត់ត្រាដ៏ល្អគឺសំដៅទៅលើអ្នកជំងឺ។ កំណត់ត្រា SOAP ដែលសរសេរបានល្អ:

• តាមដានវឌ្ឍនភាពតាមពេលវេលា៖ វាបង្កើតកំណត់ត្រាដែលមានលក្ខណៈច្បាស់លាស់ និងតាមលំដាប់លំដោយនៃដំណើរHealth របស់អ្នកជំងឺ។
• សម្រួលកិច្ចសហប្រតិបត្តិការក្រុម៖ វាអនុញ្ញាតឱ្យក្រុម multidisciplinary ធ្វើការរួមគ្នាដោយរលូន។
• គាំទ្រការសម្រេចចិត្តដោយផ្អែកលើភស្តុតាង៖ វាផ្តល់ទិន្នន័យដែលចាំបាច់ដើម្បីបង្ហាញពីជម្រើសការព្យាបាល និងកែតម្រូវផែនការតាមតម្រូវការ។

កំណត់ត្រា SOAP ទល់នឹងវិធីសាស្ត្រកត់ត្រាផ្សេងទៀត

ទោះបីជា SOAP ជាទូទៅបំផុតក៏ដោយ អ្នកអាចជួបប្រទះទម្រង់ផ្សេងទៀត:

• SOAP ទល់នឹងកំណត់ត្រា DAP៖ DAP តំណាងឱ្យ Data (ទិន្នន័យ) Assessment (ការវាយតម្លៃ) Plan (ផែនការ)។ វាបញ្ចូលផ្នែក Subjective (ប្រធានបទ) និង Objective (វត្ថុបំណង) ទៅក្នុងប្រភេទ “Data” (ទិន្នន័យ) តែមួយ។ វាតែងតែប្រើក្នុងការព្យាបាលឥរិយាបទ ដែលភាពខុសគ្នារវាងប្រធានបទ និងវត្ថុបំណងអាចមានភាពរាវជាង។
• SOAP ទល់នឹងកំណត់ត្រា BIRP៖ BIRP តំណាងឱ្យ Behavior (ឥរិយាបទ) Intervention (អន្តរាគមន៍) Response (ការឆ្លើយតប) Plan (ផែនការ)។ ទម្រង់នេះក៏ជារឿងធម្មតាផងដែរក្នុងវិស័យសុខភាពផ្លូវចិត្ត និងឥរិយាបទ ដោយផ្តោតលើការបង្ហាញរបស់អតិថិជន និងប្រតិកម្មចំពោះការព្យាបាល therapeutic។

ទម្រង់ល្អបំផុតអាស្រ័យលើជំនាញរបស់អ្នក និងស្តង់ដាររបស់មណ្ឌលសុខភាពរបស់អ្នក ប៉ុន្តែគោលការណ៍នៃការកត់ត្រាដែលមានលក្ខណៈច្បាស់លាស់ និងរៀបចំនៅតែដដែល។

កំណត់ត្រា SOAP ដែលជាឌីជីថល ទល់នឹងកំណត់ត្រា SOAP ដែលជាក្រដាស

សម័យនៃការគូររូបលើក្រដាសកំពុងរលាយបាត់ទៅហើយ។ កំណត់ត្រាសុខភាពអេឡិចត្រូនិក (EHRs) ឥឡូវនេះជាស្តង់ដារ។

អត្ថប្រយោជន៍នៃ EHRs៖

• ភាព legible៖ លែងមានការបកស្រាយลายដៃដែលមិនច្បាស់លាស់ទៀតហើយ។
• ការចូលដំណើរការ៖ អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានសិទ្ធិអាចចូលមើលកំណត់ត្រាបានភ្លាមៗនៅគ្រប់ទីកន្លែង។
• ប្រសិទ្ធភាព៖ ទម្រង់ និងឃ្លាឆ្លាតវៃអាចបង្កើនល្បឿនដំណើរការកត់ត្រា។
• ការរួមបញ្ចូលទិន្នន័យ៖ លទ្ធផលមន្ទីរពិសោធន៍ និងការថតរូបភាពអាចត្រូវបានទាញដោយផ្ទាល់ទៅក្នុងកំណត់ត្រា ប្រភព។

ប្រព័ន្ធ EHRs ដែលពេញនិយមដូចជា Epic, Cerner, និង Athenahealth សុទ្ធតែមានទម្រង់ដែលភ្ជាប់មកជាមួយដើម្បីសម្រួលដល់ការសរសេរ កំណត់ត្រា SOAP។ ប្រសិនបើអ្នកកំពុងផ្លាស់ប្តូរទៅឌីជីថល ចូរចំណាយពេលរៀនពីផ្លូវកាត់របស់ប្រព័ន្ធរបស់អ្នក — វានឹងជួយសន្សំសំចៃពេលវេលាជាច្រើនក្នុងរយៈពេលវែង។

សំណួរដែលគេសួរញឹកញាប់

១. កំណត់ត្រា SOAP គួរតែមានប្រវែងប៉ុន្មាន?
វែងតាមតម្រូវការ ប៉ុន្តែខ្លីតាមដែលអាចធ្វើទៅបាន។ គោលដៅគឺត្រូវទូលំទូលាយ ប៉ុន្តែខ្លី។ ការមកជួបតាមដានសម្រាប់បញ្ហាតូចតាចអាចមានត្រឹមតែពីរបីបន្ទាត់ក្នុងផ្នែកនីមួយៗ ខណៈពេលដែលការមកជួបអ្នកជំងឺថ្មីដែលមានភាពស្មុគស្មាញនឹងវែងជាងច្រើន។

២. តើខ្ញុំអាចប្រើអក្សរកាត់បានទេ?
បាទ/ចាស ប៉ុន្តែត្រូវប្រើតែអក្សរកាត់វេជ្ជសាស្ត្រស្តង់ដារ ដែលត្រូវបានទទួលស្គាល់ជាសាកល ឬដែលត្រូវបានអនុម័តដោយស្ថាប័នរបស់អ្នក ដើម្បីជៀសវាងការភ័ន្តច្រឡំ និងកំហុសដែលអាចកើតមាន។

៣. តើខ្ញុំគួររក្សាកំណត់ត្រា SOAP ទុកយូរប៉ុណ្ណា?
នេះប្រែប្រួលទៅតាមច្បាប់រដ្ឋ និងគោលនយោបាយរបស់មណ្ឌលសុខភាព ប៉ុន្តែជាទូទៅកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រត្រូវបានរក្សាទុកយ៉ាងតិច ៧-១០ ឆ្នាំបន្ទាប់ពីកាលបរិច្ឆេទចុងក្រោយនៃការផ្តល់សេវាសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ។ សូមពិនិត្យមើលច្បាប់រដ្ឋ និងសហព័ន្ធជាក់លាក់របស់អ្នកសម្រាប់តម្រូវការច្បាស់លាស់។

៤. ចុះបើខ្ញុំធ្វើខុស?
ប្រសិនបើអ្នកកំពុងប្រើក្រដាស សូមគូសបន្ទាត់តែមួយលើកំហុស សរសេរ “កំហុស” ហើយចុះហត្ថលេខា និងកាលបរិច្ឆេទ។ កុំប្រើឧបករណ៍លុប។ នៅក្នុង EHR នឹងមាននីតិវិធីជាក់លាក់សម្រាប់ការបង្កើតឯកសារបន្ថែមដើម្បីកែតម្រូវកំណត់ត្រា ខណៈពេលដែលរក្សារបស់ដើម។

សេចក្តីសន្និដ្ឋាន៖ ការធ្វើជាម្ចាស់កំណត់ត្រា SOAP ដើម្បីការថែទាំអ្នកជំងឺកាន់តែប្រសើរ

កំណត់ត្រា SOAP គឺជាច្រើនជាងតម្រូវការមួយ; ពួកវាជាប្រវត្តិ Health របស់អ្នកជំងឺ និងជាសក្ខីភាពចំពោះការយកចិត្តទុកដាក់ខាងគ្លីនិករបស់អ្នក។ ដោយការធ្វើជាម្ចាស់លើរចនាសម្ព័ន្ធដ៏សាមញ្ញប៉ុន្តែមានអានុភាពនេះ អ្នកបង្កើនការទំនាក់ទំនង ការពារខ្លួនអ្នកខាងផ្នែកច្បាប់ និងសំខាន់បំផុត ចូលរួមចំណែកដល់លទ្ធផលកាន់តែប្រសើរសម្រាប់ប្រជាជនដែលអ្នកថែទាំ។

ដូចជាជំនាញណាមួយ ការសរសេរ ការកត់ត្រាអ្នកជំងឺ ដែលល្អបំផុត ត្រូវការការអនុវត្ត។ ដូច្នេះ ចូរទទួលយកក្របខ័ណ្ឌនេះ សរសេរដោយការសម្រេចចិត្ត ហើយមើលពីរបៀបដែលវានឹងផ្លាស់ប្តូរលំហូរការងារគ្លីនិករបស់អ្នក និងធ្វើឱ្យការគិតគូរខាងគ្លីនិករបស់អ្នកកាន់តែច្បាស់លាស់។

សម្រាប់ការសិក្សាបន្ថែម សូមពិចារណាចុះពិនិត្យមើលធនធានពីអង្គការវិជ្ជាជីវៈជាក់លាក់របស់អ្នក ដូចជា American Medical Association (AMA) ឬ American Physical Therapy Association (APTA)។