SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು: ಆರೋಗ್ಯ ವೃತ್ತಿಪರರು

SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ಎಂದರೇನು?

SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿ (SOAP note) ಎಂಬುದು ಆರೋಗ್ಯ ಸೇವಾ ಪೂರೈಕೆದಾರರು ರೋಗಿಯ ಭೇಟಿಯನ್ನು ದಾಖಲಿಸಲು ಬಳಸುವ ಒಂದು ವ್ಯವಸ್ಥಿತ ವಿಧಾನವಾಗಿದೆ. ಇದು ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಭೇಟಿಯಿಂದ ಪಡೆದ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ನಾಲ್ಕು ವಿ distinct ವಿಭಾಗಗಳಾಗಿ ಸಂಯೋಜಿಸುವ ಒಂದು ಚೌಕಟ್ಟಾಗಿದೆ, ಇದು ರೋಗಿಯ ಸ್ಥಿತಿ ಮತ್ತು ನೀಡಲಾದ ಆರೈಕೆಯ ತಾರ್ಕಿಕ ಮತ್ತು ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ದಾಖಲೆಯನ್ನು ಸೃಷ್ಟಿಸುತ್ತದೆ.

ಈ ಸ್ವರೂಪವು ಹೊಸದೇನಲ್ಲ. ಇದನ್ನು 1960 ರ ದಶಕದಲ್ಲಿ ಡಾ. ಲಾರೆನ್ಸ್ ವೀಡ್ ಅವರು "ಸಮಸ್ಯೆ-ಆಧಾರಿತ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆ" (POMR) ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ಭಾಗವಾಗಿ ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸಿದರು ಮೂಲ. ಅವರ ಗುರಿಯು ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುವುದು ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚು ತಾರ್ಕಿಕ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಚಿಂತನೆಯನ್ನು ಉತ್ತೇಜಿಸುವುದು. ದಶಕಗಳ ನಂತರ, SOAP ಸ್ವರೂಪವು ಬಹುತೇಕ ಎಲ್ಲಾ ವಿಶೇಷತೆಗಳಲ್ಲಿ ಆರೋಗ್ಯ ಸಂರಕ್ಷಣಾ ದಾಖಲಾತಿಯಲ್ಲಿ ಚಿನ್ನದ ಮಾನದಂಡವಾಗಿ ಉಳಿದಿದೆ.

SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ಏಕೆ ಅಷ್ಟು ಮುಖ್ಯ?

ಪ್ರಮಾಣಿತ ಸ್ವರೂಪಕ್ಕೆ ಅಂಟಿಕೊಳ್ಳುವುದು ಕಠಿಣವೆಂದು ತೋರಬಹುದು, ಆದರೆ ಇದು ಅದರ ಪರಿಣಾಮಕಾರಿತ್ವಕ್ಕೆ ಕಾರಣವಾಗಿದೆ. ಆಧುನಿಕ ವೈದ್ಯಕೀಯದಲ್ಲಿ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ಏಕೆ ಅನಿವಾರ್ಯ ಎಂಬುದು ಇಲ್ಲಿದೆ:

• ರೋಗಿಯ ದಾಖಲಾತಿಯ ಸ್ಥಿರತೆಯನ್ನು ಖಾತ್ರಿಪಡಿಸುತ್ತದೆ: ಪ್ರತಿ ಟಿಪ್ಪಣಿಯು ಒಂದೇ ತಾರ್ಕಿಕ ಹರಿವನ್ನು ಅನುಸರಿಸುತ್ತದೆ. ಇದರರ್ಥ ಭೌತಚಿಕಿತ್ಸಕರಿಂದ ಪ್ರಾಥಮಿಕ ವೈದ್ಯರವರೆಗೆ ಯಾವುದೇ ಪೂರೈಕೆದಾರರು ರೋಗಿಯ ಚಾರ್ಟ್ ಅನ್ನು ತ್ವರಿತವಾಗಿ ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳಬಹುದು ಮತ್ತು ವಿಶಿಷ್ಟ ದಾಖಲಾತಿ ಶೈಲಿಯನ್ನು ಅರ್ಥೈಸಿಕೊಳ್ಳದೆ ಅವರ ಕಥೆಯನ್ನು ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಳ್ಳಬಹುದು.
• ಪೂರೈಕೆದಾರರ ನಡುವಿನ ಸಂವಹನವನ್ನು ಸುಧಾರಿಸುತ್ತದೆ: ರೋಗಿಯನ್ನು ಅನೇಕ ತಜ್ಞರು ನೋಡಿದಾಗ, ಸ್ಪಷ್ಟ ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ನಿರ್ಣಾಯಕವಾಗಿರುತ್ತವೆ. SOAP ಸ್ವರೂಪವು ಆರೈಕೆ ತಂಡದಲ್ಲಿರುವ ಪ್ರತಿಯೊಬ್ಬರೂ ಒಂದೇ ಪುಟದಲ್ಲಿರುವುದನ್ನು ಖಚಿತಪಡಿಸುತ್ತದೆ, ದೋಷಗಳ ಅಪಾಯವನ್ನು ಕಡಿಮೆ ಮಾಡುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಸಹಯೋಗವನ್ನು ಸುಧಾರಿಸುತ್ತದೆ.
• ಕಾನೂನು ಮತ್ತು ವಿಮಾ ಅವಶ್ಯಕತೆಗಳನ್ನು ಪೂರೈಸುತ್ತದೆ: ನಿಮ್ಮ ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ಕಾನೂನು ದಾಖಲೆಗಳಾಗಿವೆ. ಬಿಲ್ಲಿಂಗ್, ಮರುಪಾವತಿ ಮತ್ತು ವೈದ್ಯಕೀಯ ದುರ್ವ್ಯವಹಾರದ ಹಕ್ಕುಗಳ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ನಿಮ್ಮನ್ನು ರಕ್ಷಿಸಲು ಅವು ಅತ್ಯಗತ್ಯ. ಉತ್ತಮವಾಗಿ ಬರೆದ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಯು ನೀವು ಒದಗಿಸಿದ ಆರೈಕೆಯ ಸ್ಪಷ್ಟ, ಸಮರ್ಥನೀಯ ದಾಖಲೆಯನ್ನು ಒದಗಿಸುತ್ತದೆ ಮೂಲ.
• ಆರೈಕೆಯ ಗುಣಮಟ್ಟವನ್ನು ಬೆಂಬಲಿಸುತ್ತದೆ: ಸಂಘಟಿತ ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ರೋಗಿಯ ಸ್ಥಿತಿಯ ಬಗ್ಗೆ ವಿಮರ್ಶಾತ್ಮಕವಾಗಿ ಯೋಚಿಸಲು ನಿಮ್ಮನ್ನು ಒತ್ತಾಯಿಸುತ್ತವೆ. ರೋಗಿಯು ಹೇಳುವುದನ್ನು ನೀವು ಗಮನಿಸುವುದರಿಂದ ಬೇರ್ಪಡಿಸುವ ಮೂಲಕ, ನೀವು ಹೆಚ್ಚು ನಿಖರವಾದ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚು ಪರಿಣಾಮಕಾರಿ ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಯೋಜನೆಯನ್ನು ರೂಪಿಸಬಹುದು.

SOAP ಅಕ್ಷರಗಳು ಯಾವುದನ್ನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಸುತ್ತವೆ?

ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ರೂಪವು ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ಹೃದಯಭಾಗವಾಗಿದೆ. ಅದನ್ನು ವಿಭಜಿಸೋಣ:

• S - Subjective (ಆತ್ಮಾಶ್ರಯ)
• O - Objective (ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ)
• A - Assessment (ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ)
• P - Plan (ಯೋಜನೆ)

ಇದನ್ನು ತಾರ್ಕಿಕವಾಗಿ ವಿಕಸನಗೊಳ್ಳುವ ಕಥೆಯಾಗಿ ಯೋಚಿಸಿ: ರೋಗಿಯು ನಿಮಗೆ ಹೇಳುವುದು, ನೀವು ಕಂಡುಕೊಳ್ಳುವುದು, ಏನಾಗುತ್ತಿದೆ ಎಂದು ನೀವು ಯೋಚಿಸುವುದು ಮತ್ತು ಅದರ ಬಗ್ಗೆ ನೀವು ಏನು ಮಾಡಲಿದ್ದೀರಿ.

SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಯ ಪ್ರತಿ ವಿಭಾಗವನ್ನು ಹೇಗೆ ಬರೆಯುವುದು

ವಿಭಾಗದಿಂದ ವಿಭಾಗಕ್ಕೆ, ಉತ್ತಮ ಗುಣಮಟ್ಟದ ಟಿಪ್ಪಣಿಯನ್ನು ರಚಿಸುವ ಮುಖ್ಯ ವಿಷಯಗಳಿಗೆ ಆಳವಾಗಿ ಧುಮುಕೋಣ.

S - Subjective: ರೋಗಿಯು ನಿಮಗೆ ಹೇಳುವುದು

ಈ ವಿಭಾಗವು ರೋಗಿಯ ಕಥೆಯಾಗಿದೆ, ಅವರ ಸ್ವಂತ ಪದಗಳಲ್ಲಿ (ಅಥವಾ ನಿಮ್ಮಿಂದ ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತಗೊಳಿಸಲಾಗಿದೆ). ಇದು ಅವರ ಸ್ಥಿತಿಯ ಬಗ್ಗೆ ಅವರು ವರದಿ ಮಾಡುವ ಎಲ್ಲವೂ. ಇಲ್ಲಿ ನೀವು ಬರಹಗಾರರಾಗಿದ್ದೀರಿ, ವ್ಯಾಖ್ಯಾನಕಾರರಲ್ಲ.

ಏನನ್ನು ಸೇರಿಸಬೇಕು:

• ರೋಗಿಯ ಮುಖ್ಯ ದೂರು (CC).
• ಪ್ರಸ್ತುತ ಕಾಯಿಲೆಯ ಇತಿಹಾಸ (HPI), OLDCARTS ಅಥವಾ OPQRST ಸ್ಮರಣಾರ್ಥಕಗಳನ್ನು ಆಗಾಗ್ಗೆ ಬಳಸಲಾಗುತ್ತದೆ.
• ಸಂಬಂಧಿತ ಹಿಂದಿನ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಇತಿಹಾಸ (PMH), ಸಾಮಾಜಿಕ ಇತಿಹಾಸ ಮತ್ತು ಕುಟುಂಬ ಇತಿಹಾಸ.
• ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳ ವಿಮರ್ಶೆ (ROS).
• ಪ್ರಸ್ತುತ ಔಷಧಿಗಳು ಮತ್ತು ಅಲರ್ಜಿಗಳು.

ಆತ್ಮಾಶ್ರಯ ದತ್ತಾಂಶದ ಉದಾಹರಣೆಗಳು:

• "ನನ್ನ ಬಲ ಮೊಣಕಾಲಿನಲ್ಲಿ ನೋವು ಮೂರು ದಿನಗಳ ಹಿಂದೆ ನಾನು ಓಡಲು ಹೋದ ನಂತರ ಪ್ರಾರಂಭವಾಯಿತು."
• ರೋಗಿಯು ಮಂದ, ಬಡಿಯುವ ತಲೆನೋವನ್ನು ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಾನೆ, 6/10 ರೇಟ್ ಮಾಡಿದ್ದಾನೆ, ಇದು ಬೆಳಕಿನಿಂದ ಹೆಚ್ಚು ಕೆಟ್ಟದಾಗುತ್ತದೆ.
• ಜ್ವರ, ಶೀತ ಅಥವಾ ವಾಕರಿಕೆ ಇಲ್ಲ ಎಂದು ನಿರಾಕರಿಸುತ್ತಾನೆ.
• ಕಳೆದ ತಿಂಗಳಲ್ಲಿ ಎಂದಿಗಿಂತಲೂ "ಹೆಚ್ಚು ಚಿಂತೆಗೊಳಗಾಗಿರುವುದಾಗಿ" ಹೇಳುತ್ತಾಳೆ.

O - Objective: ನೀವು ಏನು ಗಮನಿಸುತ್ತೀರಿ ಮತ್ತು ಅಳೆಯುತ್ತೀರಿ

ಇಲ್ಲಿ ನಿಮ್ಮ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಸಂಶೋಧನೆಗಳು ಹೋಗುತ್ತವೆ. ಈ ವಿಭಾಗವು ಗಟ್ಟಿಯಾದ ದತ್ತಾಂಶಕ್ಕಾಗಿ - ಪುನರಾವರ್ತಿಸಬಹುದಾದ, ಅಳೆಯಬಹುದಾದ ಮತ್ತು ಗಮನಿಸಬಹುದಾದ ಸಂಗತಿಗಳು. ಇದು ಯಾವುದೇ ವೈಯಕ್ತಿಕ ತೀರ್ಪುಗಳು ಅಥವಾ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನಗಳಿಂದ ಮುಕ್ತವಾಗಿರಬೇಕು.

ಏನನ್ನು ಸೇರಿಸಬೇಕು:

• ಜೀವನ ಸಂಕೇತಗಳು (ರಕ್ತದೊತ್ತಡ, ಹೃದಯ ಬಡಿತ, ತಾಪಮಾನ, ಇತ್ಯಾದಿ).
• ಭೌತಿಕ ಪರೀಕ್ಷೆಯ ಸಂಶೋಧನೆಗಳು.
• ಪ್ರಯೋಗಾಲಯ ಅಥವಾ ರೋಗನಿರ್ಣಯ ಪರೀಕ್ಷೆಗಳ ಫಲಿತಾಂಶಗಳು (X- ಕಿರಣಗಳು, ರಕ್ತ ಕೆಲಸ, ಇತ್ಯಾದಿ).
• ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಅಳತೆಗಳು (ಉದಾ., ಚಲನೆಯ ವ್ಯಾಪ್ತಿ, ಶಕ್ತಿ ಪರೀಕ್ಷೆ).

ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ ದತ್ತಾಂಶದ ಉದಾಹರಣೆಗಳು:

• ಜೀವನ ಸಂಕೇತಗಳು: BP 130/85, HR 78, RR 16, T 98.6°F.
• ಹೃದಯನಾಳದ ಪರೀಕ್ಷೆ: RRR, ಯಾವುದೇ murmurs, rubs, ಅಥವಾ gallops ಇಲ್ಲ.
• ಬಲ ಮೊಣಕಟ್ಟು: ಸೌಮ itsege ಊತ ಮತ್ತು effusione ಕಂಡುಬಂದಿದೆ. mediale joint line over palpation with pain. Lachman test is negative.
• PHQ-9 ಸ್ಕೋರ್ 14, ಇದು ಮಧ್ಯಮ ಖಿನ್ನತೆಯನ್ನು ಸೂಚಿಸುತ್ತದೆ.

A - Assessment: ನಿಮ್ಮ ವೃತ್ತಿಪರ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆ

ಇಲ್ಲಿ ನೀವು ಪತ್ತೇದಾರಿಯ ಟೋಪಿ ಹಾಕುತ್ತೀರಿ. ಆತ್ಮಾಶ್ರಯ ಮತ್ತು ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ ಮಾಹಿತಿಯ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ, ನಿಮ್ಮ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಅಭಿಪ್ರಾಯ ಏನು? ಈ ವಿಭಾಗವು ದತ್ತಾಂಶವನ್ನು ರೋಗನಿರ್ಣಯ ಅಥವಾ ಸಂಭಾವ್ಯ ರೋಗನಿರ್ಣಯಗಳ ಪಟ್ಟಿಯಾಗಿ ಸಂಶ್ಲೇಷಿಸುತ್ತದೆ.

ಏನನ್ನು ಸೇರಿಸಬೇಕು:

• ಪ್ರಾಥಮಿಕ ರೋಗನಿರ್ಣಯ.
• ಭೇದ ರೋಗನಿರ್ಣಯ (ಇತರ ಸಂಭವನೀಯ ರೋಗನಿರ್ಣಯಗಳ ಪಟ್ಟಿ), ಅನ್ವಯಿಸಿದರೆ.
• ರೋಗಿಯ ಪ್ರಗತಿಯ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ (ಉದಾ., "ಸುಧಾರಣೆಗೊಳ್ಳುತ್ತಿದೆ," "ಕಟ್ಟಡ," "ಸ್ಥಿರ").

ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ ಹೇಳಿಕೆಗಳ ಉದಾಹರಣೆಗಳು:

• 1. Medial meniscus tear, right knee. 2. Hypertension, controlled.
• Generalized anxiety disorder is acute exacerbation.
• ರೋಗಿಯ ಬೆನ್ನು ನೋವು ಯಾಂತ್ರಿಕ ಸ್ವಭಾವದ್ದಾಗಿರಬಹುದು, ನಕಾರಾತ್ಮಕ ಸ್ಟ್ರೈಟ್ ಲೆಗ್ ರೈಸ್ ಪರೀಕ್ಷೆಯ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ sciata är värt.

P - Plan: ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಕಾರ್ಯತಂತ್ರ

ಅಂತಿಮವಾಗಿ, ನೀವು ರೋಗಿಗೆ ಏನು ಮಾಡಲಿದ್ದೀರಿ? ಯೋಜನೆಯು ಅವರ ಸ್ಥಿತಿಯನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸುವ ಮುಂದಿನ ಹಂತಗಳನ್ನು ರೂಪಿಸುತ್ತದೆ. ಇದು ಸ್ಪಷ್ಟ ಮತ್ತು ಕ್ರಮ ಕೈಗೊಳ್ಳುವಂತಿರಬೇಕು.

ಏನನ್ನು ಸೇರಿಸಬೇಕು:

• ಚಿಕಿತ್ಸೆಗಳು ಮತ್ತು ಹಸ್ತಕ್ಷೇಪಗಳು (ಪ್ರಿಸ್ಕ್ರಿಪ್ಷನ್ ಔಷಧಿಗಳು, ಮಾಡಿದ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳು).
• ರೋಗಿಗೆ ನೀಡಲಾದ ಶಿಕ್ಷಣ.
• ಇತರ ತಜ್ಞರಿಗೆ ಉಲ್ಲೇಖಗಳು.
• ಆದೇಶಿಸಿದ ಸಮಾಲೋಚನೆಗಳು.
• ಫಾಲೋ-ಅಪ್ ಸೂಚನೆಗಳು.

ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಯೋಜನೆಗಳ ಉದಾಹರಣೆಗಳು:

• 7 ದಿನಗಳವರೆಗೆ ದಿನಕ್ಕೆ ಎರಡು ಬಾರಿ 500mg Naproxen ಪ್ರಿಸ್ಕ್ರೈಬ್ ಮಾಡಿ.
• ಮೊಣಕಾಲಿನ ನೋವಿಗೆ RICE ಪ್ರೋಟೋಕಾಲ್ (ವಿಶ್ರಾಂತಿ, ಐಸ್, ಸಂಕೋಚನ, ಎತ್ತರ) ಬಗ್ಗೆ ರೋಗಿಗೆ ಶಿಕ್ಷಣ ನೀಡಲಾಗಿದೆ.
• ಮೌಲ್ಯಮಾಪನಕ್ಕಾಗಿ ಆರ್ಥೋಪೆಡಿಕ್ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಿ.
• ಲಕ್ಷಣಗಳನ್ನು ಮರುಮೌಲ್ಯಮಾಪನ ಮಾಡಲು 2 ವಾರಗಳಲ್ಲಿ ಫಾಲೋ-ಅಪ್ ಮಾಡಿ.
• ಆತಂಕ ನಿರ್ವಹಣೆಗಾಗಿ ಸಂಜ್ಞಾಜ್ಞಾನ ವರ್ತನೆಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆ (CBT) ತಂತ್ರಗಳನ್ನು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಲಾಗುವುದು.

ವಿಶೇಷತೆಗಳ ಪ್ರಕಾರ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳ ಉದಾಹರಣೆಗಳು

SOAP ಸ್ವರೂಪವು ಅಗಾಧವಾಗಿ ಬಹುಮುಖಿಯಾಗಿದೆ. ವಿಭಿನ್ನ ಸಂದರ್ಭಗಳಲ್ಲಿ ಇದು ಹೇಗೆ ಕಾಣಿಸಬಹುದು ಎಂಬುದು ಇಲ್ಲಿದೆ:

ಭೌತಿಕ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿ ಉದಾಹರಣೆ

• S: ಮೇಲಕ್ಕೆ ತಲುಪುವಾಗ ಬಲ ಭುಜದಲ್ಲಿ ತೀಕ್ಷ್ಣವಾದ ನೋವನ್ನು (7/10) ರೋಗಿಯು ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಾನೆ. "ನಾನು ಹೆಚ್ಚಿನ ಕಪಾಟಿನಲ್ಲಿ ಪಾತ್ರೆಗಳನ್ನು ಹಾಕಲು ಸಾಧ್ಯವಿಲ್ಲ" ಎಂದು ಹೇಳುತ್ತಾರೆ.
• O: ಬಲ ಭುಜದ flexion ಗಾಗಿ ಸಕ್ರಿಯ ಚಲನೆಯ ವ್ಯಾಪ್ತಿಯು 120 ಡಿಗ್ರಿ, ನೋವಿನಿಂದ ಸೀಮಿತವಾಗಿದೆ. ಧನಾತ್ಮಕ Neer ಮತ್ತು Hawkins-Kennedy impingement ಪರೀಕ್ಷೆಗಳು.
• A: ಬಲ ಭುಜದ impingement syndrome. ನೋವಿನಿಂದಾಗಿ ರೋಗಿಯು ಕಡಿಮೆಯಾದ ಕ್ರಿಯಾತ್ಮಕ ಸಾಮರ್ಥ್ಯವನ್ನು ತೋರಿಸುತ್ತಾನೆ.
• P: rotator cuff ಬಲಪಡಿಸುವ ವ್ಯಾಯಾಮಗಳನ್ನು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿ. ಭಂಗಿ ತಿದ್ದುಪಡಿ ಮತ್ತು ಚಟುವಟಿಕೆ ಮಾರ್ಪಾಡುಗಳ ಮೇಲೆ ಸೂಚನೆ. ಭುಜಕ್ಕೆ ಚಿಕಿತ್ಸಕ ಅಲ್ಟ್ರಾಸೌಂಡ್ ಅನ್ವಯಿಸಿ. 2 ಸೆಷನ್ಗಳಲ್ಲಿ ಮರುಮೌಲ್ಯಮಾಪನ ಮಾಡಿ.

ವೈದ್ಯಕೀಯ ಅಭ್ಯಾಸ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿ ಉದಾಹರಣೆ

• S: 45 ವರ್ಷದ ಪುರುಷ ವಾರ್ಷಿಕ ಶಾರೀರಿಕ ಪರೀಕ್ಷೆಗೆ ಬರುತ್ತಾನೆ. ಯಾವುದೇ ದೂರುಗಳಿಲ್ಲ ಎಂದು ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಾನೆ. ಎದೆ ನೋವು, SOB, ಅಥವಾ ತಲೆನೋವು ಇಲ್ಲ ಎಂದು ನಿರಾಕರಿಸುತ್ತಾನೆ.
• O: ಜೀವನಾಂಶ: BP 145/92, HR 80, BMI 31. ಪರೀಕ್ಷೆ ಅಸಾಮಾನ್ಯವಲ್ಲ. ಲ್ಯಾಬ್ಸ್: ಒಟ್ಟು ಕೊಲೆಸ್ಟ್ರಾಲ್ 220, LDL 140, A1c 5.9%.
• A: 1. ಸ್ಟೇಜ್ 2 ಹೈಪರ್ಟೆನ್ಷನ್. 2. ಹೈಪರ್ಲಿಪಿಡೆಮಿಯಾ. 3. ಪ್ರಿ-ಡಯಾಬಿಟಿಸ್.
• P: ಪ್ರತಿದಿನ 10mg Lisinopril ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿ. ಕಡಿಮೆ-ಸೋಡಿಯಂ ಆಹಾರ ಮತ್ತು ವಾರಕ್ಕೆ 150 ನಿಮಿಷಗಳ ಮಧ್ಯಮ ವ್ಯಾಯಾಮದ ಪ್ರಾಮುಖ್ಯತೆಯ ಬಗ್ಗೆ ಸಮಾಲೋಚಿಸಿ. 3 ತಿಂಗಳಲ್ಲಿ ಲ್ಯಾಬ್ಸ್ ಮತ್ತು BP ಅನ್ನು ಮರುಪರಿಶೀಲಿಸಿ.

ಮಾನಸಿಕ ಆರೋಗ್ಯ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿ ಉದಾಹರಣೆ

• S: ಹೊಸ ಉದ್ಯೋಗವನ್ನು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿದಾಗಿನಿಂದ ಪ್ರಮುಖ ಭಯ ಮತ್ತು ಸಾಮಾಜಿಕ ಸಂದರ್ಭಗಳನ್ನು ತಪ್ಪಿಸುವ ಭಾವನೆಗಳನ್ನು ಕ್ಲೈಂಟ್ ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಾನೆ. "ನಾನು ಏನಾದರೂ ಮೂರ್ಖತನ ಹೇಳುತ್ತೇನೋ ಎಂದು ನಾನು ಚಿಂತೆ ಮಾಡುತ್ತೇನೆ, ಆದ್ದರಿಂದ ನಾನು ಮನೆಯಲ್ಲಿಯೇ ಉಳಿಯುತ್ತೇನೆ" ಎಂದು ಹೇಳುತ್ತಾನೆ.
• O: ಸೆಷನ್ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಚಿಂತೆ ಮತ್ತು ಅಶಾಂತಿಯನ್ನು ತೋರಿಸುತ್ತಾನೆ. ಪರಿಣಾಮವು ಮನಸ್ಥಿತಿಗೆ ಅನುಗುಣವಾಗಿರುತ್ತದೆ. ರಾತ್ರಿ 4-5 ಗಂಟೆಗಳ ಕಾಲ ನಿದ್ರಿಸುವುದಾಗಿ ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಾನೆ.
• A: ಸಾಮಾಜಿಕ ಆತಂಕದ ಅಸ್ವಸ್ಥತೆ. ಕ್ಲೈಂಟ್ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಪ್ರೇರಿತರಾಗಿದ್ದಾರೆ ಆದರೆ coping skills ಗಳನ್ನು ಅಳವಡಿಸಿಕೊಳ್ಳಲು ಕಷ್ಟಪಡುತ್ತಾರೆ.
• P: ವಾರದ CBT ಮುಂದುವರಿಸಿ. ಸಾಮಾಜಿಕ ಸಂದರ್ಭಗಳಿಗೆ ಎಕ್ಸ್ಪೋಸರ್ ಥೆರಪಿ ಹೈರಾರ್ಕಿಯನ್ನು ಪರಿಚಯಿಸಿ. ಭಯದ ಲಕ್ಷಣಗಳಿಗೆ ಡಯಾಫ್ರಾಗ್ಮ್ಯಾಟಿಕ್ ಉಸಿರಾಟವನ್ನು ಕಲಿಸಿ. ಆಲೋಚನೆ ದಾಖಲೆ ಮನೆಕೆಲಸವನ್ನು ನಿಯೋಜಿಸಿ.

SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಬರೆಯುವಾಗ ತಪ್ಪಿಸಬೇಕಾದ ಸಾಮಾನ್ಯ ತಪ್ಪುಗಳು

ಅನುಭವಿ ವೃತ್ತಿಪರರೂ ಸಹ ತಪ್ಪುಗಳನ್ನು ಮಾಡಬಹುದು. ಇಲ್ಲಿ ಕೆಲವು ಸಾಮಾನ್ಯ ಅಡೆತಡೆಗಳನ್ನು ಎಚ್ಚರದಿಂದಿರಬೇಕು:

• ಅತಿವ್ಯಾಪ್ತಿಯಾಗಿರುವುದು: "ರೋಗಿಯು ಉತ್ತಮವಾಗಿದೆ" ಎಂಬಂತಹ ಪದಗುಚ್ಛಗಳು ಸಹಾಯಕವಾಗಿಲ್ಲ. ಅದನ್ನು ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸಿ! "ರೋಗಿಯು ನೋವು 8/10 ರಿಂದ 5/10 ಕ್ಕೆ ಕಡಿಮೆಯಾಗಿದೆ ಎಂದು ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಾನೆ."
• ಆತ್ಮಾಶ್ರಯ ಮತ್ತು ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ ದತ್ತಾಂಶವನ್ನು ಬೆರೆಸುವುದು: "S" ಎಂದರೆ ರೋಗಿಯು ಹೇಳುವುದು; "O" ಎಂದರೆ ನೀವು ಕಂಡುಕೊಳ್ಳುವುದು. "ರೋಗಿಯು ಕಡಿಮೆ ಊತವಾಗಿದೆ" ಎಂದು ಬರೆಯಬೇಡಿ. ಬದಲಾಗಿ, "O" ವಿಭಾಗದಲ್ಲಿ, "ಕಣಿವೆಯ ಸುತ್ತಳತೆಯ ಅಳತೆಯು 25cm ನಿಂದ 22cm ಗೆ ಕಡಿಮೆಯಾಗಿದೆ" ಎಂದು ಬರೆಯಿರಿ.
• ಅಸಂಪೂರ್ಣ ದಾಖಲಾತಿ: ನೀವು ಅದನ್ನು ಬರೆಯದಿದ್ದರೆ, ಅದು ಸಂಭವಿಸಿಲ್ಲ. ನಿಮ್ಮ ಯೋಜನೆಯು ಡೋಸೇಜ್‌ಗಳು, ಆವರ್ತನಗಳು ಮತ್ತು ಫಾಲೋ-ಅಪ್ ಕಾಲಮಿತಿಗಳೊಂದಿಗೆ ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿದೆ ಎಂದು ಖಚಿತಪಡಿಸಿಕೊಳ್ಳಿ. ಇದು ರೋಗಿಯ ದಾಖಲಾತಿಯ ಒಂದು ನಿರ್ಣಾಯಕ ಭಾಗವಾಗಿದೆ.
• ಅನುಮೋದಿಸದ ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ರೂಪಗಳನ್ನು ಬಳಸುವುದು: ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ರೂಪಗಳು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿದ್ದರೂ, ಅಸ್ಪಷ್ಟ ಅಥವಾ ಅನುಮೋದಿಸದವುಗಳನ್ನು ಬಳಸುವುದು ಅಪಾಯಕಾರಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳಿಗೆ ಕಾರಣವಾಗಬಹುದು. ನಿಮ್ಮ ಸಂಸ್ಥೆಯ ಅನುಮೋದಿತ ಪಟ್ಟಿಗೆ ಅಂಟಿಕೊಳ್ಳಿ.

ಪರಿಣಾಮಕಾರಿ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಬರೆಯಲು ಉತ್ತಮ ಅಭ್ಯಾಸಗಳು

1. ಸ್ಪಷ್ಟ ಮತ್ತು ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತವಾಗಿರಿ: ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಳ್ಳುವಂತೆ ಬರೆಯಿರಿ. ಸರಳ ಭಾಷೆಯು ಲಭ್ಯವಿರುವಲ್ಲಿ ಪರಿಭಾಷೆಯನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಿ. ಯೋಜನೆಯನ್ನು ಅನುಸರಿಸಲು ಸುಲಭವಾಗಿಸಲು ಬುಲೆಟ್ ಪಾಯಿಂಟ್‌ಗಳನ್ನು ಬಳಸಿ.
2. ವೃತ್ತಿಪರ ಭಾಷೆಯನ್ನು ಬಳಸಿ: ಟಿಪ್ಪಣಿ ಉದ್ದಕ್ಕೂ ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ, ವೃತ್ತಿಪರ ಧ್ವನಿಯನ್ನು ಕಾಪಾಡಿಕೊಳ್ಳಿ.
3. ಸಕಾಲಿಕವಾಗಿ ದಾಖಲಿಸಿ: ಭೇಟಿಯ ನಂತರ ವಿವರಗಳು ಇನ್ನೂ ನಿಮ್ಮ ಮನಸ್ಸಿನಲ್ಲಿ ತಾಜಾವಾಗಿದ್ದಾಗ ನಿಮ್ಮ ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಆದಷ್ಟು ಬೇಗನೆ ಬರೆಯಿರಿ. ಇದು ನಿಖರತೆಯನ್ನು ಸುಧಾರಿಸುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಉತ್ತಮ ಆರೋಗ್ಯ ಸಂರಕ್ಷಣಾ ದಾಖಲಾತಿಯ ಪ್ರಮುಖ ಭಾಗವಾಗಿದೆ.
4. ರೋಗಿಯ ಗೌಪ್ಯತೆಯನ್ನು ಕಾಪಾಡಿಕೊಳ್ಳಿ: HIPAA ಮತ್ತು ರೋಗಿಯ ಗೌಪ್ಯತೆಯನ್ನು ಯಾವಾಗಲೂ ಗಮನದಲ್ಲಿರಿಸಿಕೊಳ್ಳಿ, ವಿಶೇಷವಾಗಿ ಎಲೆಕ್ಟ್ರಾನಿಕ್ ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳನ್ನು ಬಳಸುವಾಗ.
5. ಸರಿಯಾದ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಪರಿಭಾಷೆಯನ್ನು ಬಳಸಿ: ನಿಖರತೆ ಮುಖ್ಯ. ಸರಿಯಾದ ಅಂಗರಚನಾ ಮತ್ತು ವೈದ್ಯಕೀಯ ಪದಗಳನ್ನು ಬಳಸುವುದು ಯಾವುದೇ ಅಸ್ಪಷ್ಟತೆ ಇಲ್ಲ ಎಂದು ಖಚಿತಪಡಿಸುತ್ತದೆ.

SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ರೋಗಿಯ ಆರೈಕೆಯನ್ನು ಹೇಗೆ ಸುಧಾರಿಸುತ್ತವೆ

ಅಂತಿಮವಾಗಿ, ಉತ್ತಮ ದಾಖಲಾತಿ ಎಂದರೆ ರೋಗಿಯ ಬಗ್ಗೆ. ಉತ್ತಮವಾಗಿ ಬರೆದ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಯು:

• ಕಾಲಾನಂತರದಲ್ಲಿ ಪ್ರಗತಿಯನ್ನು ಟ್ರ್ಯಾಕ್ ಮಾಡುತ್ತದೆ: ಇದು ರೋಗಿಯ ಆರೋಗ್ಯ ಪ್ರಯಾಣದ ಸ್ಪಷ್ಟ, ಕಾಲಾನುಕ್ರಮದ ದಾಖಲೆಯನ್ನು ಸೃಷ್ಟಿಸುತ್ತದೆ.
• ತಂಡದ ಸಹಯೋಗವನ್ನು ಸುಗಮಗೊಳಿಸುತ್ತದೆ: ಇದು ಬಹುಶಿಸ್ತೀಯ ತಂಡವು ಮನಬಂದಂತೆ ಒಟ್ಟಿಗೆ ಕೆಲಸ ಮಾಡಲು ಅನುವು ಮಾಡಿಕೊಡುತ್ತದೆ.
• ಪುರಾವೆ-ಆಧಾರಿತ ನಿರ್ಧಾರಗಳನ್ನು ಬೆಂಬಲಿಸುತ್ತದೆ: ಇದು ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಆಯ್ಕೆಗಳನ್ನು ಸಮರ್ಥಿಸಲು ಮತ್ತು ಅಗತ್ಯವಿರುವಂತೆ ಯೋಜನೆಯನ್ನು ಸರಿಹೊಂದಿಸಲು ಅಗತ್ಯವಾದ ದತ್ತಾಂಶವನ್ನು ಒದಗಿಸುತ್ತದೆ.

SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು vs. ಇತರ ದಾಖಲಾತಿ ವಿಧಾನಗಳು

SOAP ಅತ್ಯಂತ ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿದ್ದರೂ, ನೀವು ಇತರ ಸ್ವರೂಪಗಳನ್ನು ಎದುರಿಸಬಹುದು:

• SOAP vs. DAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು: DAP ಡೇಟಾ, ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ, ಯೋಜನೆ (Data, Assessment, Plan) ಅನ್ನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಸುತ್ತದೆ. ಇದು ಆತ್ಮಾಶ್ರಯ ಮತ್ತು ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ ವಿಭಾಗಗಳನ್ನು ಒಂದೇ "ದತ್ತಾಂಶ" ವಿಭಾಗದಲ್ಲಿ ಸಂಯೋಜಿಸುತ್ತದೆ. ಆತ್ಮಾಶ್ರಯ ಮತ್ತು ವಸ್ತುನಿಷ್ಠರ ನಡುವಿನ ವ್ಯತ್ಯಾಸವು ಹೆಚ್ಚು ಸುಲಭವಿದ್ದಾಗ ಇದನ್ನು ಹೆಚ್ಚಾಗಿ ವರ್ತನೆಯ ಆರೋಗ್ಯದಲ್ಲಿ ಬಳಸಲಾಗುತ್ತದೆ.
• SOAP vs. BIRP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು: BIRP ವರ್ತನೆ, ಹಸ್ತಕ್ಷೇಪ, ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆ, ಯೋಜನೆ (Behavior, Intervention, Response, Plan) ಅನ್ನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಸುತ್ತದೆ. ಈ ಸ್ವರೂಪವು ಮಾನಸಿಕ ಮತ್ತು ವರ್ತನೆಯ ಆರೋಗ್ಯದಲ್ಲಿಯೂ ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿದೆ, ಕ್ಲೈಂಟ್ನ ಪ್ರಸ್ತುತಿ ಮತ್ತು ಚಿಕಿತ್ಸಕ ಹಸ್ತಕ್ಷೇಪಗಳಿಗೆ ಅವರ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಯ ಮೇಲೆ ಹೆಚ್ಚು ಕೇಂದ್ರೀಕರಿಸುತ್ತದೆ.

ಉತ್ತಮ ಸ್ವರೂಪವು ನಿಮ್ಮ ವಿಶೇಷತೆ ಮತ್ತು ನಿಮ್ಮ ಸಂಸ್ಥೆಯ ಮಾನದಂಡಗಳನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿರುತ್ತದೆ, ಆದರೆ ಸ್ಪಷ್ಟ, ಸಂಘಟಿತ ದಾಖಲಾತಿಯ ತತ್ವಗಳು ಹಾಗೆಯೇ ಉಳಿಯುತ್ತವೆ.

ಡಿಜಿಟಲ್ vs. ಕಾಗದ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು

ಕಾಗದದ ಮೇಲೆ ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಬರೆಯುವ ದಿನಗಳು ಕಣ್ಮರೆಯಾಗುತ್ತಿವೆ. ಎಲೆಕ್ಟ್ರಾನಿಕ್ ಆರೋಗ್ಯ ದಾಖಲೆಗಳು (EHRs) ಈಗ ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿದೆ.

EHR ಗಳ ಅನುಕೂಲಗಳು:

• ಓದಬಲ್ಲಿಕೆ: ಗೊಂದಲಮಯ ಹಸ್ತಪ್ರತಿಯನ್ನು ಅರ್ಥೈಸಿಕೊಳ್ಳುವ ಅಗತ್ಯವಿಲ್ಲ.
• ಲಭ್ಯತೆ: ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಯಾವುದೇ ಅಧಿಕೃತ ಪೂರೈಕೆದಾರರು ತಕ್ಷಣವೇ ಪ್ರವೇಶಿಸಬಹುದು.
• ಸಮರ್ಥತೆ: ಟೆಂಪ್ಲೇಟ್‌ಗಳು ಮತ್ತು ಸ್ಮಾರ್ಟ್ ಪದಗುಚ್ಛಗಳು ದಾಖಲಾತಿ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ವೇಗಗೊಳಿಸಬಹುದು.
• ದತ್ತಾಂಶ ಏಕೀಕರಣ: ಲ್ಯಾಬ್ ಫಲಿತಾಂಶಗಳು ಮತ್ತು ಚಿತ್ರಣವನ್ನು ನೇರವಾಗಿ ಟಿಪ್ಪಣಿಗೆ ಎಳೆಯಬಹುದು ಮೂಲ.

Epic, Cerner, ಮತ್ತು Athenahealth ನಂತಹ ಜನಪ್ರಿಯ EHR ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳು SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಬರೆಯುವುದನ್ನು ಸುಗಮಗೊಳಿಸಲು ಅಂತರ್ನಿರ್ಮಿತ ಟೆಂಪ್ಲೇಟ್‌ಗಳನ್ನು ಹೊಂದಿವೆ. ನೀವು ಡಿಜಿಟಲ್‌ಗೆ ಬದಲಾಯಿಸುತ್ತಿದ್ದರೆ, ನಿಮ್ಮ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ಶಾರ್ಟ್‌ಕಟ್‌ಗಳನ್ನು ಕಲಿಯಲು ಸಮಯ ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳಿ - ಇದು ದೀರ್ಘಾವಧಿಯಲ್ಲಿ ನಿಮಗೆ ಗಂಟೆಗಳನ್ನು ಉಳಿಸುತ್ತದೆ.

ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಕೇಳಲಾಗುವ ಪ್ರಶ್ನೆಗಳು

1. SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ಎಷ್ಟು ಉದ್ದವಿರಬೇಕು? ಎಷ್ಟು ಅವಶ್ಯಕವೋ ಅಷ್ಟು, ಆದರೆ ಸಾಧ್ಯವಾದಷ್ಟು ಚಿಕ್ಕದಾಗಿರಬೇಕು. ಸಂಪೂರ್ಣ ಆದರೆ ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತವಾಗಿರುವುದು ಗುರಿಯಾಗಿದೆ. ಸಣ್ಣ ಸಮಸ್ಯೆಗೆ ಅನುಸರಣಾ ಭೇಟಿಯು ಪ್ರತಿ ವಿಭಾಗದಲ್ಲಿ ಕೆಲವು ಸಾಲುಗಳಷ್ಟೇ ಇರಬಹುದು, ಆದರೆ ಸಂಕೀರ್ಣ ಹೊಸ ರೋಗಿಯ ಭೇಟಿಯು ಹೆಚ್ಚು ಉದ್ದವಾಗಿರುತ್ತದೆ.

2. ನಾನು ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ರೂಪಗಳನ್ನು ಬಳಸಬಹುದೇ? ಹೌದು, ಆದರೆ ಗೊಂದಲ ಮತ್ತು ಸಂಭವನೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಲು ಪ್ರಮಾಣಿತ, ಸಾರ್ವತ್ರಿಕವಾಗಿ ಅಂಗೀಕರಿಸಲ್ಪಟ್ಟ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ರೂಪಗಳನ್ನು ಅಥವಾ ನಿಮ್ಮ ಸಂಸ್ಥೆಯಿಂದ ನಿರ್ದಿಷ್ಟವಾಗಿ ಅನುಮೋದಿಸಲ್ಪಟ್ಟವುಗಳನ್ನು ಮಾತ್ರ ಬಳಸಿ.

3. ನಾನು SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಎಷ್ಟು ಸಮಯ ಇಟ್ಟುಕೊಳ್ಳಬೇಕು? ಇದು ರಾಜ್ಯ ಕಾನೂನು ಮತ್ತು ಸಂಸ್ಥೆಯ ನೀತಿಯನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿ ಬದಲಾಗುತ್ತದೆ, ಆದರೆ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ವಯಸ್ಕರಿಗೆ ಕೊನೆಯ ಸೇವಾ ದಿನಾಂಕದ ನಂತರ ಕನಿಷ್ಠ 7-10 ವರ್ಷಗಳವರೆಗೆ ಇರಿಸಲಾಗುತ್ತದೆ. ನಿಖರವಾದ ಅವಶ್ಯಕತೆಗಳಿಗಾಗಿ ನಿಮ್ಮ ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ರಾಜ್ಯ ಮತ್ತು ಫೆಡರಲ್ ಮಾರ್ಗಸೂಚಿಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸಿ.

4. ನಾನು ತಪ್ಪು ಮಾಡಿದರೆ ಏನು? ನೀವು ಕಾಗದವನ್ನು ಬಳಸುತ್ತಿದ್ದರೆ, ದೋಷದ ಮೇಲೆ ಏಕ ರೇಖೆಯನ್ನು ಎಳೆಯಿರಿ, "ದೋಷ" ಎಂದು ಬರೆಯಿರಿ ಮತ್ತು ಅದನ್ನು ಮೊಹರು ಮಾಡಿ ಮತ್ತು ದಿನಾಂಕ ಹಾಕಿ. ಎಂದಿಗೂ ವೈಟ್-ಔಟ್ ಬಳಸಬೇಡಿ. EHR ನಲ್ಲಿ, ಮೂಲ ನಮೂದನ್ನು ಸಂರಕ್ಷಿಸುವಾಗ ದಾಖಲೆಯನ್ನು ಸರಿಪಡಿಸಲು ಅನುಬಂಧವನ್ನು ರಚಿಸಲು ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆ ಇರುತ್ತದೆ.

ತೀರ್ಮಾನ: ಉತ್ತಮ ರೋಗಿಯ ಆರೈಕೆಗಾಗಿ SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಕರಗತ ಮಾಡಿಕೊಳ್ಳುವುದು

SOAP ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು ಕೇವಲ ಒಂದು ಅವಶ್ಯಕತೆಗಿಂತ ಹೆಚ್ಚು; ಅವು ನಿಮ್ಮ ರೋಗಿಯ ಆರೋಗ್ಯದ ಕಥಾನಕ ಮತ್ತು ನಿಮ್ಮ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಶ್ರದ್ಧೆಯ ಸಾಕ್ಷಿಯಾಗಿವೆ. ಈ ಸರಳ ಆದರೆ ಶಕ್ತಿಯುತ ರಚನೆಯನ್ನು ಕರಗತ ಮಾಡಿಕೊಳ್ಳುವ ಮೂಲಕ, ನೀವು ಸಂವಹನವನ್ನು ಸುಧಾರಿಸುತ್ತೀರಿ, ಕಾನೂನುಬದ್ಧವಾಗಿ ನಿಮ್ಮನ್ನು ರಕ್ಷಿಸಿಕೊಳ್ಳುತ್ತೀರಿ ಮತ್ತು ಮುಖ್ಯವಾಗಿ, ನೀವು ಕಾಳಜಿ ವಹಿಸುವ ಜನರ ಉತ್ತಮ ಫಲಿತಾಂಶಗಳಿಗೆ ಕೊಡುಗೆ ನೀಡುತ್ತೀರಿ.

ಯಾವುದೇ ಕೌಶಲ್ಯದಂತೆ, ಅತ್ಯುತ್ತಮ ರೋಗಿಯ ದಾಖಲಾತಿಯನ್ನು ಬರೆಯಲು ಅಭ್ಯಾಸದ ಅಗತ್ಯವಿದೆ. ಆದ್ದರಿಂದ ರಚನೆಯನ್ನು ಅಳವಡಿಸಿಕೊಳ್ಳಿ, ನಿಮ್ಮ ಬರವಣಿಗೆಯಲ್ಲಿ ಉದ್ದೇಶಪೂರ್ವಕವಾಗಿರಿ, ಮತ್ತು ಅದು ನಿಮ್ಮ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಕೆಲಸದ ಹರಿವನ್ನು ಪರಿವರ್ತಿಸುವುದನ್ನು ಮತ್ತು ನಿಮ್ಮ ರೋಗನಿರ್ಣಯ ಮನಸ್ಸನ್ನು ತೀಕ್ಷ್ಣಗೊಳಿಸುವುದನ್ನು ನೋಡಿ.

ಹೆಚ್ಚಿನ ಕಲಿಕೆಗಾಗಿ, ನಿಮ್ಮ ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ವೃತ್ತಿಪರ ಸಂಸ್ಥೆಯಾದ ಅಮೇರಿಕನ್ ಮೆಡಿಕಲ್ ಅಸೋಸಿಯೇಷನ್ (AMA) ಅಥವಾ ಅಮೇರಿಕನ್ ಫಿಸಿಕಲ್ ಥೆರಪಿ ಅಸೋಸಿಯೇಷನ್ (APTA) ನಂತಹ ಸಂಪನ್ಮೂಲಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸಲು ಪರಿಗಣಿಸಿ.