의사를 진찰받거나, 검사 결과를 확인하거나, 처방전을 채울 때마다 누군가가 그것을 기록합니다. 그렇게 수집된 정보가 바로 여러분의 의무기록입니다.

그 기록에 실제로 어떤 내용이 포함되는지, 누가 소유하는지, 혹은 자신을 위해 사본을 얻을 수 있는지 궁금했던 적이 있다면, 여러분만 그런 것은 아닙니다. 미국에서는 의료 제공업체와 기관이 일반적으로 생성한 기록을 보유하지만, 여러분은 자신의 기록에 어떤 내용이 있는지 보고 원할 때 사본을 받을 수 있는 실질적인 권리를 가지고 있습니다.

알아야 할 사항은 다음과 같습니다.

요약: 주요 내용

  • 의무기록은 방문, 진단, 약물, 검사 결과 및 치료를 포함한 의료 기록을 문서화합니다.
  • 의무기록의 종류에는 외래, 병원, 응급, 검사실, 영상, 약물, 정신 건강 기록이 포함됩니다.
  • 의료 제공업체 또는 기관이 일반적으로 기록을 유지하지만, 환자는 HIPAA에 따라 자신의 정보에 접근하고 사본을 얻을 권리가 있습니다.
  • 기록을 보유하고 있는 의료 제공업체, 병원 또는 건강 시스템에 의무기록 사본을 요청할 수 있습니다.
  • 기록에 접근할 수 있으면 임상의를 변경하거나, 치료를 조정하거나, 실수를 발견하는 데 도움이 됩니다.

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의무기록이란 무엇인가요?

의무기록은 여러분의 건강 및 의료에 관한 정보의 모음입니다. 환자 포털에 있거나, 파일 캐비닛에 종이로 보관되거나, 그 중간 어딘가에 있을 수 있습니다.

여러분의 기록에는 한 번의 진료 기록이나 여러 임상의에 걸친 수년간의 치료 기록이 담길 수 있습니다. 이는 의료 전문가가 여러분의 건강 상태를 파악하거나, 처방하기 안전한 약물을 결정하거나, 이전의 증상을 새로운 증상과 관련지어 이해하는 데 도움이 되는 기록된 역사를 만듭니다.

간단히 말해, 여러분의 의료 서비스에 대한 흔적입니다.

의무기록에는 무엇이 포함되나요?

모든 환자에게 동일한 의무기록이 있는 것은 아닙니다. 여러분의 기록에 포함되는 내용은 받는 치료 유형, 의료 제공업체, 관련 서비스에 따라 달라집니다.

일반적으로 포함되는 내용은 다음과 같습니다:

1. 개인 정보 및 식별 정보

이름, 생년월일, 연락처, 보험 정보 및 의료 기관에서 기록을 올바르게 관리하기 위해 사용하는 ID 번호인 의무기록 번호(MRN)입니다.

2. 병력

과거 질병, 수술, 의학적 상태, 가족력, 치료에 영향을 미칠 수 있는 생활 습관 정보. 여러분의 병력에 포함되는 내용과 모든 임상의가 묻는 이유에 대해 자세히 읽어보세요.

3. 약물

현재 및 과거 약물, 용량, 복용 빈도, 진료 중 처방된 모든 약물.

4. 알레르기

약물 알레르기, 음식 알레르기, 환경 알레르기 및 겪었던 반응. 이것은 매우 중요합니다. 새로운 임상의가 심각한 반응을 일으킬 수 있는 것을 처방하지 않도록 하는 방법입니다.

5. 임상 기록

증상, 진찰 소견, 평가, 진단 및 치료 계획을 설명하는 각 진료 기록.

6. 검사 결과

혈액 검사, 소변 검사, 배양 검사 및 기타 실험실 검사 결과.

7. 영상 결과

X-ray, CT 스캔, MRI, 초음파 검사 결과 보고서.

8. 치료 및 시술

시술, 치료, 수술, 예방 접종 및 기타 받은 의료 서비스.

9. 예방 접종 기록

받은 백신, 접종 시기 및 기타 관련 세부 정보.

10. 소통 및 치료 조정

의뢰, 상담, 의료 전문가 간의 메시지 및 귀하의 치료와 관련된 기타 소통.

의무기록의 종류

어떤 종류의 기록이 되는지는 치료를 받은 장소에 따라 달라집니다.

  • 외래 기록은 1차 진료 예약 및 전문의 진료와 같이 밤새 머물지 않는 방문을 다룹니다.
  • 병원 기록은 입원 정보, 경과 기록, 약물, 시술, 검사 결과, 퇴원 지침 등 입원 기간 동안의 치료를 문서화합니다.
  • 응급실 기록은 증상, 진찰 소견, 검사, 치료, 입원 또는 퇴원 여부를 포함한 응급실 방문 기록입니다.
  • 검사실 기록은 혈액 검사, 소변 검사 및 기타 진단 검사 결과를 담고 있습니다.
  • 영상 기록에는 X-ray, CT 스캔, MRI, 초음파 검사 보고서가 포함됩니다.
  • 약물 기록은 귀하의 치료와 관련된 처방전 및 기타 약물 정보를 문서화합니다.
  • 정신 및 행동 건강 기록에는 정신 및 행동 건강 관리에 대한 정보가 포함됩니다. 일부 종류의 심리 치료 기록은 대부분의 다른 의료 정보에 적용되는 것보다 HIPAA에 따라 추가적인 보호를 받습니다.

의무기록 예시

지속적인 두통으로 의사를 방문했다고 가정해 봅시다. 해당 방문에 대한 의무기록에는 날짜, 보고한 증상, 관련 병력, 현재 복용 중인 약물 및 알레르기, 진찰 소견, 진단 또는 잠정 진단, 주문한 검사 및 결과, 치료 계획, 처방전, 추후 진료 지침이 포함될 수 있습니다.

나중에 같은 두통으로 다른 임상의를 방문하면, 그 기록은 이미 평가되고 시도된 것에 대한 맥락을 제공하여 처음부터 다시 시작할 필요가 없게 합니다.

의무기록의 소유자는 누구인가요?

조금 직관적이지 않지만, 일반적으로 의료 제공업체 또는 기관이 기록 자체를 소유하고 유지 관리하는 것이지 귀하가 아닙니다.

하지만 그렇다고 해서 여러분이 접근할 수 없는 것은 아닙니다. HIPAA에 따라 환자는 자신의 건강 정보에 접근하고 사본을 얻을 중요한 권리를 가지고 있습니다. 제공업체가 기록을 보유하지만, 여러분은 그것을 볼 권리를 가지고 있습니다.

미국 보건복지부(U.S. Department of Health and Human Services)는 이러한 접근 권한의 세부 사항을 설명합니다.

의무기록 사본을 얻을 수 있나요?

네. 대부분의 경우, 기록을 보유하고 있는 의료 제공업체, 병원 또는 건강 시스템에 접근을 요청할 수 있습니다.

제공업체의 의무기록 부서 또는 환자 포털을 통해 공식 의무기록 요청서를 제출해야 할 수도 있습니다. 요청에 따라 전자 또는 종이 사본을 받을 수 있습니다. 일부 기관에서는 복사 및 우편 발송에 대해 합리적인 수수료를 부과할 수 있습니다.

특정 정보에 대한 접근이 제한되거나 다르게 처리되는 몇 가지 상황이 있습니다. 예를 들어, 심리 치료 기록은 HIPAA에 따라 별도로 처리되며 나머지 기록과 동일한 방식으로 항상 공개되는 것은 아닙니다.

의무기록은 왜 중요한가요?

의무기록은 의료 전문가에게 여러분을 잘 치료하는 데 필요한 배경 정보를 제공합니다. 이는 새로운 임상의를 보거나 다른 제공업체가 협력해야 할 때 가장 중요합니다.

여러분의 기록은 임상의가 다음을 할 수 있도록 도와줍니다:

  • 여러분의 병력을 이해합니다.
  • 이전 진단 및 치료를 검토합니다.
  • 복용한 약물을 확인합니다.
  • 알레르기 및 잠재적인 약물 위험을 파악합니다.
  • 이전 검사 결과를 살펴봅니다.
  • 시간이 지남에 따라 건강 상태가 어떻게 변했는지 추적합니다.
  • 여러 의료 전문가 간의 치료를 조정합니다.

중요한 건강 정보의 사본을 직접 보관하면 기록이 이전되기까지 기다리지 않고도 새로운 제공업체에게 정확한 정보를 쉽게 전달할 수 있습니다.

의무기록은 개인 정보인가요?

네, 일반적으로 그렇습니다. 의무기록에는 민감한 정보가 포함되어 있으며, 관련 주체 및 비즈니스 파트너가 처리할 때 HIPAA와 같은 개인 정보 보호법에 의해 보호됩니다.

의료 제공업체는 일반적으로 귀하의 허가 없이 귀하의 보호 대상 건강 정보를 공유할 수 없습니다. 단, 치료, 지불, 의료 운영 및 특정 공중 보건 또는 법적 요구 사항에 대한 예외가 있습니다.

개인 정보 보호는 기록의 종류와 관련 기관에 따라 다를 수 있습니다.

의무기록 대 건강 기록: 같은 것인가요?

대부분 그렇습니다. 이 용어는 종종 상호 교환적으로 사용됩니다.

기술적으로 의무기록은 귀하의 치료 과정에서 의료 전문가가 문서화한 정보를 의미합니다. 건강 기록은 더 광범위할 수 있으며 여러 출처의 정보를 포함할 수 있습니다. 즉, 의료 제공업체, 건강 보험 또는 기타 건강 관련 서비스입니다.

예를 들어, 전자 건강 기록(EHR)은 귀하의 의료 기록의 여러 부분에서 정보를 통합하여 귀하의 치료에 관련된 승인된 의료 전문가가 모든 것을 한 곳에서 볼 수 있도록 합니다.

의무기록에 오류가 있다면 어떻게 해야 하나요?

수정을 요청하세요.

HIPAA에 따라, 귀하는 잘못되었거나 불완전하다고 생각하는 보호 대상 건강 정보의 수정 요청을 할 권리가 일반적으로 있습니다. 제공업체 또는 기관은 관련 규칙에 따라 요청을 승인하거나 거부할 수 있습니다.

원본 정보를 변경하는 데 동의하지 않더라도, 기록에 불일치 진술을 추가하는 절차가 일반적으로 있어 귀하의 관점이 그들의 기록과 함께 문서화될 수 있습니다.

자주 묻는 질문

의무기록의 의미는 무엇인가요?

의무기록은 개인의 건강 관리에 대한 문서화된 정보를 의미합니다. 여기에는 병력, 진단, 약물, 검사 결과, 치료 및 임상 기록이 포함됩니다.

의무기록의 주요 구성 요소는 무엇인가요?

일반적인 구성 요소에는 식별 정보, 병력, 약물, 알레르기, 임상 기록, 검사실 및 영상 결과, 치료, 시술, 예방 접종 및 치료 조정 정보가 포함됩니다.

의무기록의 종류는 무엇인가요?

일반적인 종류에는 외래 기록, 병원 기록, 응급실 기록, 검사실 기록, 영상 기록, 약물 기록, 정신 또는 행동 건강 기록이 있습니다.

제 의무기록을 볼 수 있나요?

미국에서는 환자가 HIPAA에 따라 관련 의료 제공업체 및 기관이 보유한 보호 대상 건강 정보에 대해 열람하고 사본을 얻을 권리가 일반적으로 있습니다. 단, 특정 예외가 있습니다.

의무기록은 얼마나 오래 보관되나요?

보관 기간은 제공업체, 기록 유형 및 관련 연방 및 주 요구 사항에 따라 달라집니다. 보편적인 보관 기간은 없습니다. 자세한 내용은 병원과 의사가 의무기록을 얼마나 오래 보관하는지 참조하세요.

언제 의무기록이 필요할 수 있나요?

다음과 같은 경우 의무기록 사본을 원할 수 있습니다.

  • 의료 제공업체를 변경하는 경우
  • 새로운 전문의를 보는 경우
  • 다른 의료 시스템으로 이동하는 경우
  • 이전 치료에 대한 문서가 필요한 경우
  • 건강 기록을 검토하고 싶은 경우
  • 여러 제공업체 간의 치료를 조정하는 경우

자신의 기록을 가지고 있으면 건강 기록을 더 쉽게 이해하고 이미 받은 치료에 대한 정확한 정보를 새로운 임상의에게 제공할 수 있습니다.

결론

의무기록은 여러분의 건강 관리에 대한 문서화된 기록입니다. 기본 식별 정보 및 병력부터 처방전, 임상 기록, 검사 결과, 영상, 치료 계획까지 모든 것을 담을 수 있습니다.

의료 제공업체 및 기관이 일반적으로 기록을 보유하지만, 여러분은 접근하고 사본을 얻을 수 있는 실질적인 권리를 가지고 있습니다. 여러분의 기록에 무엇이 들어 있고 어떻게 얻는지 아는 것은 여러분 자신의 건강 관리에 적극적인 역할을 하는 데 더 나은 위치를 제공합니다.