Blue Cross Blue Shield는 마운자로를 보장하나요?

요약:

• 많은 BCBS 플랜은 2형 당뇨병에 대해 마운자로를 보장하지만, 보장 범위는 플랜, 주 및 BCBS 제휴사에 따라 다릅니다.

• 대부분의 플랜은 사전 승인이 필요하며, 단계적 치료를 통해 더 저렴한 약물을 먼저 시도하도록 요구할 수 있습니다.

• BCBS는 일반적으로 체중 감량에 대해 마운자로를 보장하지 않습니다. 이는 2형 당뇨병에 대해서만 승인되었기 때문입니다.

의사가 마운자로를 언급했고 당신의 첫 생각이 "내 보험이 실제로 이것을 지불할까?"였다면 당신은 혼자가 아닙니다. 마운자로는 보장 없이는 한 달에 1,500달러 이상이 들 수 있습니다. 그것은 실제 장벽입니다. Blue Cross Blue Shield가 이를 보장하는지에 대한 답은 간단한 예 또는 아니오가 아닙니다. 특정 플랜, 진단 및 거주지에 따라 다릅니다.

BCBS는 2형 당뇨병에 대해 마운자로를 보장하나요?

대부분의 경우 그렇습니다. 많은 BCBS 플랜은 2형 당뇨병 치료를 위해 마운자로(티르제파타이드)를 약물 목록에 포함하고 있습니다. 이는 현재 FDA에서 승인한 마운자로의 유일한 조건입니다. 2022년 5월에 2형 당뇨병 성인의 혈당 조절을 위해 식이요법 및 운동에 추가하는 것으로 처음 승인되었습니다.

그렇다고 해도 BCBS는 단일 회사가 아닙니다. 33개의 독립적인 지역 보험사 네트워크입니다. 각 회사는 자체 약물 목록, 등급 배치 및 승인 규칙을 설정합니다. 예를 들어, 오하이오의 Anthem BCBS는 마운자로를 2등급 선호 브랜드로 나열합니다. Excellus BCBS는 개인 및 가족 플랜에서는 이를 보장하지만 Medicare 플랜에서는 보장하지 않습니다. 미시간 Blue Cross Blue Shield는 2026년 임상 의약품 목록에서 단계적 치료 및 수량 제한이 있는 선호 브랜드로 나열합니다.

따라서 첫 번째 단계는 항상 특정 플랜의 약물 목록을 확인하는 것입니다. BCBS 회원 포털에 로그인하거나 보험 카드 뒷면의 번호로 전화하여 확인할 수 있습니다.

체중 감량에 대한 보장은 어떻습니까?

BCBS는 일반적으로 체중 감량을 위해 마운자로를 보장하지 않습니다. 이 약물은 2형 당뇨병에 대해서만 승인되었기 때문에 체중 관리를 위해 처방하는 것은 허가 외 사용으로 간주됩니다. 대부분의 보험사는 허가 외 사용에 대해 지불하지 않습니다.

체중 관리가 목표라면 의사에게 Zepbound에 대해 문의하십시오. 마운자로와 동일한 활성 성분(티르제파타이드)을 함유하고 있지만 만성 체중 관리를 위해 특별히 승인되었습니다. BCBS 플랜은 그 목적을 위해 Zepbound를 보장할 가능성이 더 높지만 여전히 플랜에 따라 다릅니다. Blue Cross가 Zepbound를 특정하게 보장하는지에 대해 자세히 알아볼 수 있습니다.

사전 승인이란 무엇이며 왜 중요한가요?

마운자로가 플랜의 약물 목록에 있더라도 BCBS가 지불에 동의하기 전에 사전 승인이 필요할 가능성이 높습니다. 이는 의사가 처방이 의학적으로 필요함을 보여주는 서류를 보험 회사에 제출해야 함을 의미합니다.

BCBS가 일반적으로 확인하려는 사항에는 2형 당뇨병의 문서화된 진단, A1C 수치와 같은 실험실 확인, 그리고 더 저렴한 다른 약물을 먼저 시도했지만 실패했다는 증거가 포함됩니다. 이 마지막 부분을 단계적 치료라고 합니다.

단계적 치료는 BCBS가 마운자로를 승인하기 전에 메트포르민, 오젬픽 또는 트룰리시티와 같은 GLP-1 또는 다른 선호 약물을 이미 시도했음을 입증해야 할 수 있음을 의미합니다. 일부 플랜은 충분한 결과 없이 두 가지 1단계 약물을 시도해야 한다고 요구합니다. 이러한 대안들 사이에서 옵션을 고려하고 있다면, 그들이 어떻게 비교되는지 이해하는 데 도움이 됩니다. 트룰리시티와 오젬픽이 서로 어떻게 비교되는지에 대한 자세한 내용은 다음과 같습니다.

본인 부담금은 얼마인가요?

BCBS가 마운자로 처방을 승인하면 본인 부담금은 약물이 플랜의 등급 시스템에서 어디에 위치하는지에 따라 달라집니다. 많은 BCBS 플랜에서 마운자로는 2등급 선호 브랜드로 분류됩니다. 이는 일반적으로 월 25달러에서 100달러 사이의 본인 부담금으로 이어지지만, 일부 플랜은 대신 공동 보험을 사용하여 약물 비용의 일정 비율을 지불합니다.

귀하의 플랜이 마운자로를 더 높은 등급에 배치하거나 선호되지 않는 약물로 나열하는 경우 비용이 크게 증가할 수 있습니다. 이 경우 마운자로가 특정 상황에 의학적으로 필요하다고 주장하면서 약물 목록 예외 요청을 제출하도록 의사에게 요청하는 것이 좋습니다.

저축을 쌓을 수도 있습니다. Eli Lilly는 마운자로를 보장하는 상업 보험이 있는 경우 비용을 월 25달러까지 낮출 수 있는 제조사 할인 카드를 제공합니다. 이 카드는 Medicare, Medicaid 또는 TRICARE와 같은 정부 플랜에는 사용할 수 없습니다.

BCBS 플랜이 보장을 거부하면 어떻게 해야 하나요?

BCBS가 사전 승인을 거부하면 항소할 권리가 있습니다. BCBS를 통해 내부 항소부터 시작하십시오. 마운자로가 왜 필요한지, 그리고 대안이 효과가 없었던 이유를 설명하는 의사의 상세한 서류를 첨부하십시오. 내부 항소가 실패하면 대부분의 주에서는 주 보험 부서를 통해 외부 검토를 요청할 수 있습니다.

표준 사전 승인 결정은 일반적으로 72시간 이내에 내려집니다. 귀하의 건강에 심각한 해를 끼칠 수 있는 지연이 발생하는 경우 긴급 요청은 24시간 이내에 처리되어야 합니다.

일찍 행동하는 것이 도움이 됩니다. 귀하의 플랜이 내년에 약물 목록 또는 등급 배치를 변경하는 경우, 변경 사항이 발효되기 전에 약물 목록 예외 요청을 제출하면 서류를 수집하고 치료 중단 시간을 피하는 데 더 많은 시간을 확보할 수 있습니다.

결론

많은 BCBS 플랜이 마운자로를 보장하며, 특히 2형 당뇨병에 대해 처방될 때 그렇습니다. 그러나 보장 여부는 특정 플랜, BCBS 제휴사, 그리고 사전 승인 및 단계적 치료 요구 사항을 충족하는지에 따라 크게 달라집니다. 가장 좋은 방법은 플랜의 약물 목록을 확인하고, 필요한 서류에 대해 의사와 상담하고, 승인 서류를 일찍 제출하는 것입니다. 거부당하면 항소권을 사용하십시오. 할인 카드와 플랜별 옵션을 통해 관리 가능한 비용으로 낮출 수 있는 방법이 일반적으로 있습니다.