후두 및 기관 이식은 무엇입니까? 목적, 절차 및 결과

후두 및 기관 이식은 손상되거나 병든 성대와 기관을 건강한 기증자 조직으로 대체하는 복잡한 수술 절차입니다. 이 삶을 변화시키는 수술은 심각한 외상, 암 또는 선천적 질환으로 인해 이러한 중요한 구조가 회복 불가능할 정도로 손상된 경우 자연스럽게 호흡하고, 말하고, 삼킬 수 있는 능력을 회복시킬 수 있습니다.

이 절차는 비교적 드물지만, 가장 어려운 기도 및 음성 문제에 직면한 사람들에게 희망을 제시합니다. 수술에는 기증자와 수혜자 간의 신중한 매칭이 필요하며, 거부 반응을 예방하기 위해 평생 면역 억제제를 복용해야 합니다.

후두 및 기관 이식이란 무엇입니까?

후두 및 기관 이식은 손상된 성대(후두)와 기관을 사망한 기증자로부터 얻은 건강한 조직으로 대체하는 것을 포함합니다. 후두에는 성대가 포함되어 있으며 말하는 데 도움이 되며, 기관은 공기를 폐로 전달하는 튜브입니다.

이 절차 동안 외과 의사는 병든 조직을 조심스럽게 제거하고 기증자 장기를 기존 구조에 연결합니다. 여기에는 적절한 기능을 보장하기 위해 혈관, 신경 및 근육을 다시 연결하는 것이 포함됩니다. 목표는 기관 절개 튜브 없이 호흡하고, 명확하게 말하고, 안전하게 삼킬 수 있는 능력을 회복하는 것입니다.

이러한 이식은 교체해야 하는 조직의 양에 따라 부분적이거나 완전할 수 있습니다. 일부 환자는 후두 이식만 받을 수 있으며, 다른 환자는 두 장기를 동시에 교체해야 합니다.

후두 및 기관 이식은 왜 수행됩니까?

이식은 다른 치료법을 통해 후두 또는 기관의 심각한 손상을 복구할 수 없을 때 필요합니다. 가장 흔한 이유는 성대를 완전히 제거해야 하는 진행성 후두암으로, 정상적으로 말할 수 없게 됩니다.

사고, 화상 또는 장기간의 기관 내 삽관으로 인한 외상은 이러한 구조를 돌이킬 수 없을 정도로 손상시킬 수도 있습니다. 일부 사람들은 기도 발달에 영향을 미치는 드문 선천성 질환을 가지고 태어납니다. 이러한 경우, 기존의 재건 방법으로는 적절한 기능을 제공하지 못할 수 있습니다.

의사는 영구적인 목소리 상실, 호흡 곤란 또는 삼킴 곤란으로 인해 삶의 질에 심각한 영향을 미치는 경우 이 옵션을 고려할 수 있습니다. 이 시술은 다른 치료법이 소진되었을 때 자연스러운 말과 호흡을 되찾을 수 있는 희망을 제공합니다.

이식이 필요한 흔한 질환

몇 가지 심각한 질환은 후두 및 기관 이식을 필요로 할 수 있으며, 각각 이 복잡한 수술을 필요하게 만드는 고유한 문제를 제시합니다.

• 전적 후두 절제술이 필요한 진행성 후두암
• 사고 또는 화상으로 인한 심각한 외상
• 장기간 기계적 환기로 인한 합병증
• 이전 재건 수술 실패
• 선천성 기관 협착증(선천적으로 좁은 기도)
• 기도 흉터를 유발하는 심각한 염증성 질환
• 암 치료로 인한 방사선 손상

암이 가장 빈번한 적응증으로 남아 있지만, 외상성 손상과 의료 시술로 인한 합병증이 이식을 고려해야 하는 이유로 점점 더 인식되고 있습니다.

이식이 필요할 수 있는 드문 질환

일부 드문 질환도 후두 및 기관 이식을 필요로 할 수 있지만, 이러한 경우는 임상 진료에서 덜 자주 관찰됩니다.

• 연골 구조에 영향을 미치는 재발성 다발성 연골염
• 심각한 육아종성 혈관염(이전 베게너 육아종증)
• 악성 변형을 동반한 후두 유두종증
• 광범위한 조직 손실을 동반한 기관식도루
• 감염 후 괴사성 질환
• 기도에 영향을 미치는 심각한 자가면역 질환

이러한 드문 질환은 종종 전문적인 평가를 필요로 하며, 이식 접근 방식에 영향을 미치는 독특한 수술적 어려움을 제시할 수 있습니다.

후두 및 기관 이식 절차는 무엇입니까?

이식 절차는 매우 복잡한 수술로, 일반적으로 완료하는 데 12~18시간이 소요됩니다. 수술팀에는 머리 및 목 수술, 이식 수술, 마취과, 미세 수술 전문의가 수술 전체에 걸쳐 함께 협력합니다.

수술 시작 전에 전신 마취를 받고 필요에 따라 심폐 우회 장치에 연결됩니다. 외과 의사는 주요 혈관 및 신경과 같은 중요한 주변 구조를 보존하면서 손상된 후두와 기관을 조심스럽게 제거합니다.

그런 다음 기증자 장기를 미세 수술 기법을 사용하여 배치하고 연결합니다. 여기에는 적절한 혈류와 기능을 보장하기 위해 작은 혈관, 신경 및 근육을 다시 연결하는 것이 포함됩니다. 이 과정은 호흡, 말하기 및 삼키기에 필요한 섬세한 균형을 유지하기 위해 극도의 정밀성을 요구합니다.

수술 단계 상세

수술 과정을 이해하면 이 복잡한 절차를 앞두고 더 잘 준비된 느낌을 받을 수 있습니다.

1. 마취 투여 및 수술 자세
2. 목 구조의 신중한 노출
3. 손상된 후두 및 기관 조직 제거
4. 이식을 위한 기증자 장기 준비
5. 혈관의 미세 수술적 연결
6. 기능 회복을 위한 신경 재건
7. 근육 및 연조직 재건
8. 수술 부위의 최종 위치 및 봉합

각 단계는 세심한 주의를 필요로 하며 제대로 완료하는 데 몇 시간이 걸릴 수 있습니다. 이식의 성공은 이러한 중요한 연결을 정확하게 실행하는 데 달려 있습니다.

후두 및 기관 이식을 어떻게 준비해야 합니까?

이 주요 수술을 위한 준비는 몇 주 또는 몇 달에 걸쳐 광범위한 의학적 평가와 생활 방식의 변화를 포함합니다. 이식 팀은 수술에 충분히 건강하고 성공적인 결과를 얻을 가능성이 있는지 확인하기 위해 철저한 검사를 수행할 것입니다.

이미 금연하지 않았다면 완전히 금연해야 합니다. 담배 사용은 수술 위험과 합병증을 크게 증가시키기 때문입니다. 또한 의사는 모든 약물을 검토하고 치유 또는 면역 억제를 방해할 수 있는 특정 약물을 조정하거나 중단할 수 있습니다.

영양 최적화는 치유와 회복을 지원하므로 매우 중요합니다. 수술 전에 충분한 단백질, 비타민 및 미네랄을 섭취하고 있는지 확인하기 위해 영양사와 함께 작업할 수 있습니다.

필요한 의학적 평가

이식 수술을 받기 전에 의료진은 전반적인 건강 상태를 철저히 평가해야 합니다.

• 스트레스 검사를 포함한 포괄적인 심장 평가
• 폐 기능 검사 및 흉부 영상 검사
• 신장 및 간 기능 평가
• 암 검진 및 병기 설정 연구
• 심리적 평가 및 지원 평가
• 감염성 질환 검사
• 필요한 경우 치과 검사 및 치료

이러한 평가는 수술 또는 회복을 복잡하게 만들 수 있는 모든 상태를 식별하는 데 도움이 되므로 의료진이 사전에 이를 해결할 수 있습니다.

필요한 생활 방식의 변화

수술 전에 중요한 생활 방식의 변화를 만드는 것은 성공적인 결과와 원활한 회복의 가능성을 크게 향상시킬 수 있습니다.

• 수술 최소 6주 전 완전한 금연
• 알코올 제한 또는 금지
• 신체적 능력 내에서 규칙적인 운동
• 스트레스 관리 및 이완 기법
• 사회적 지원 시스템 구축
• 작업 및 가정 환경 준비

이러한 변화는 어려울 수 있지만, 수술 성공과 장기적인 건강을 위한 필수적인 투자입니다.

후두 및 기관 이식 결과는 어떻게 읽어야 할까요?

후두 및 기관 이식 후 성공은 의료진이 면밀히 모니터링할 여러 가지 주요 지표를 통해 측정됩니다. 가장 중요한 초기 징후는 적절한 기도 기능으로, 기관 절개 튜브 없이 편안하게 호흡할 수 있다는 것을 의미합니다.

음성 회복은 또 다른 중요한 척도이며, 완전히 발달하는 데 몇 주에서 몇 달이 걸릴 수 있습니다. 처음에는 목소리가 다르게 들리거나 약할 수 있지만, 부기가 감소하고 신경 기능이 회복되면서 점진적인 개선이 예상됩니다.

연하 기능도 마찬가지로 중요하며, 정상적으로 안전하게 먹고 마실 수 있기 전에 체계적으로 검사됩니다. 의료진은 음식과 액체가 기도에 들어가지 않도록 특수 연하 검사를 사용합니다.

성공적인 이식의 징후

몇 가지 긍정적인 지표는 귀하와 의료진이 이식 부위가 잘 치유되고 제대로 기능하고 있음을 알 수 있도록 도와줍니다.

• 기계적 지원 없이 편안한 호흡
• 처음에는 약하더라도 점진적인 목소리 회복
• 흡인 없이 안전한 연하
• 이식된 조직으로의 양호한 혈류
• 거부 반응 또는 감염 징후 부재
• 수술 절개 부위의 치유
• 안정적인 활력 징후 및 실험실 값

이러한 개선은 일반적으로 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 점진적으로 발생하며, 일부 기능은 다른 기능보다 더 빨리 회복됩니다.

주의해야 할 경고 징후

즉각적인 치료가 필요한 합병증을 나타낼 수 있는 우려스러운 증상을 인식하는 것이 중요합니다.

• 갑작스러운 호흡 곤란 또는 숨가쁨
• 초기 회복 후 완전한 목소리 상실
• 식사 시 지속적인 기침 또는 질식
• 발열, 오한 또는 감염 징후
• 절개 부위 주변의 과도한 부기 또는 발적
• 심한 인후통 또는 삼킴 곤란
• 조직 변화를 시사하는 목소리 품질 변화

이러한 증상 중 하나라도 경험하면 즉시 이식팀에 연락하십시오. 신속한 치료가 심각한 합병증을 예방할 수 있습니다.

후두 및 기관 이식 회복을 최적화하는 방법은 무엇입니까?

후두 및 기관 이식 후 회복에는 인내심, 헌신, 의료진과의 긴밀한 협력이 필요합니다. 가장 중요한 측면은 면역 거부 반응을 예방하기 위해 처방된 대로 면역 억제제를 정확하게 복용하는 것입니다. 이는 면역 체계가 이식된 조직을 공격하는 것을 막아줍니다.

언어 치료는 회복에 중요한 역할을 하며, 새로운 음성 상자를 효과적으로 사용하는 방법을 다시 배우는 데 도움이 됩니다. 언어 치료사는 호흡 기술, 음성 운동 및 의사 소통 전략을 함께 연습합니다.

정상적인 활동으로의 점진적인 복귀가 중요하지만, 감염이나 부상에 노출될 수 있는 상황은 피해야 합니다. 면역 거부 반응을 예방하기 위해 면역 체계가 억제되므로 질병에 더 취약해집니다.

필수 회복 단계

다음의 중요한 단계를 따르면 이식 수술 후 최상의 결과를 얻을 수 있습니다.

1. 복용량을 놓치지 않고 처방된 모든 약물을 정확하게 복용하십시오.
2. 예정된 모든 후속 진료에 참석하십시오.
3. 언어 및 연하 치료에 적극적으로 참여하십시오.
4. 적절한 영양 섭취와 수분 공급을 유지하십시오.
5. 감염을 예방하기 위해 훌륭한 위생을 실천하십시오.
6. 초기에는 군중과 아픈 사람들을 피하십시오.
7. 우려되는 증상이 있으면 즉시 보고하십시오.

이러한 단계는 성공적인 장기 이식 후 장기 관리의 기초를 형성하며 새로운 장기의 기능을 유지하는 데 도움이 됩니다.

후두 및 기관 이식의 최상의 결과는 무엇입니까?

후두 및 기관 이식의 최상의 결과에는 기관 절개 튜브 없이 자연스러운 호흡 회복, 명확한 의사 소통을 가능하게 하는 기능적인 음성 회복, 정상적으로 식사를 즐길 수 있는 안전한 연하 기능 회복이 포함됩니다.

대부분의 성공적인 이식 수혜자는 수술 후 몇 개월에서 1년 이내에 직장 및 사회 활동으로 복귀할 수 있습니다. 목소리는 이전과 다르게 들릴 수 있지만 정상적인 대화를 할 수 있을 만큼 명확하고 강해야 합니다.

장기적인 성공은 일관된 의료 관리, 약물 순응도 및 생활 방식 개선에 달려 있습니다. 많은 환자들이 삶의 질과 이전에 즐길 수 없었던 활동에 참여하는 능력의 상당한 개선을 보고합니다.

회복에 대한 현실적인 기대

회복 과정에서 무엇을 기대해야 하는지 이해하면 동기를 유지하고 진행 상황을 인식하는 데 도움이 될 수 있습니다.

• 음성 회복은 일반적으로 기본적인 기능에 3-6개월이 걸립니다.
• 완전한 음성 강도는 최대 1년이 걸릴 수 있습니다.
• 연하 기능은 종종 2-3개월 이내에 회복됩니다.
• 직장 복귀는 6개월에서 1년까지 다양합니다.
• 운동 능력은 몇 달에 걸쳐 점차적으로 향상됩니다.
• 치유가 진행됨에 따라 사회 활동을 재개할 수 있습니다.

모두가 각자의 속도로 치유되며, 귀하의 특정 회복 기간은 개별적인 상황에 따라 다를 수 있음을 기억하십시오.

후두 및 기관 이식 합병증의 위험 요인은 무엇입니까?

여러 요인이 후두 및 기관 이식 후 합병증 위험을 증가시킬 수 있습니다. 나이는 고려 사항 중 하나입니다. 고령 환자는 치유에 어려움을 겪고 수술 합병증 위험이 더 높을 수 있지만, 나이만으로는 이식 대상에서 제외되지 않습니다.

이전의 목 부위 방사선 치료는 치유를 복잡하게 만들고 이식된 조직으로의 혈류 부전을 증가시킬 수 있습니다. 흡연 경력은 금연했더라도 치유에 영향을 미치고 호흡기 합병증을 증가시킬 수 있습니다.

당뇨병, 심장 질환 또는 면역 체계 장애와 같은 다른 의학적 상태도 위험 프로필에 영향을 미칠 수 있습니다. 이식 팀은 수술 적합성을 결정할 때 이러한 요인을 신중하게 평가합니다.

수정 가능한 위험 요인

일부 위험 요인은 이식 전에 생활 방식 변화와 의료 관리를 통해 개선하거나 제거할 수 있습니다.

• 금연은 호흡기 및 치유 합병증을 줄입니다
• 체중 최적화는 수술 결과를 개선합니다
• 당뇨병 환자의 혈당 조절
• 혈압 관리
• 영양 상태 개선
• 운동 내성 향상
• 스트레스 관리 및 정신 건강 지원

수술 전에 이러한 요인을 개선하면 성공적인 결과와 원활한 회복의 가능성을 크게 높일 수 있습니다.

수정 불가능한 위험 요인

일부 위험 요인은 변경할 수 없지만 의료 팀이 치료 계획을 세울 때 고려해야 합니다.

• 고령 (절대적인 금기 사항은 아님)
• 이전의 목 부위 방사선 치료
• 치유에 영향을 미치는 유전적 요인
• 원래 질병 또는 손상의 정도
• 이전의 실패한 재건 수술
• 특정 자가 면역 질환

의료진은 귀하의 상황에 가장 적합한 권고를 하기 위해 이러한 요소를 이식의 잠재적 이점과 비교하여 평가할 것입니다.

후두 및 기관 이식의 가능한 합병증은 무엇입니까?

다른 주요 수술과 마찬가지로 후두 및 기관 이식은 시술 중 또는 시술 후에 발생할 수 있는 합병증의 위험을 수반합니다. 즉각적인 수술 위험에는 다른 주요 수술과 유사하게 출혈, 감염 및 마취 문제가 포함됩니다.

가장 심각한 장기적인 문제는 이식 거부 반응으로, 면역 체계가 면역 억제 약물에도 불구하고 새로운 조직을 공격합니다. 이는 수술 후 몇 달 또는 몇 년 후에 발생할 수 있으며 통제하기 위해 집중적인 치료가 필요할 수 있습니다.

장기적인 면역 억제와 관련된 합병증에는 감염 위험 증가, 특정 암, 약물 자체의 부작용이 포함됩니다. 그러나 현대적인 면역 억제 프로토콜은 이전 접근 방식에 비해 이러한 위험을 크게 줄였습니다.

초기 합병증(수술 후 몇 주 이내)

의료진이 이러한 문제를 예방하고 즉시 치료하기 위해 면밀히 모니터링하지만, 수술 직후 기간에 여러 합병증이 발생할 수 있습니다.

• 추가 시술이 필요한 수술 부위 출혈
• 수술 부위 또는 기도 감염
• 이식된 조직으로의 혈류 문제
• 호흡 곤란을 유발하는 기도 부종
• 삼킴 곤란 또는 흡인
• 음성 또는 삼킴에 영향을 미치는 신경 손상
• 마취 또는 약물에 대한 반응

대부분의 초기 합병증은 의료진이 신속하게 인식하고 해결하면 성공적으로 치료할 수 있습니다.

후기 합병증(수개월에서 수년 후)

일부 합병증은 이식 후 수개월 또는 수년 후에 발생할 수 있으며, 지속적인 경계와 정기적인 의료 후속 조치가 필요합니다.

• 조직 흉터를 유발하는 만성 거부 반응
• 호흡기 감염에 대한 감수성 증가
• 면역 억제로 인한 특정 암 발생 위험 증가
• 약물로 인한 심혈관 합병증
• 면역 억제제에 의한 신장 문제
• 시간이 지남에 따른 골밀도 감소
• 목소리 변화 또는 악화

정기적인 모니터링과 예방적 관리는 이러한 잠재적 합병증이 심각해지기 전에 감지하고 관리하는 데 도움이 될 수 있습니다.

드물지만 심각한 합병증

드물지만, 일부 심각한 합병증이 발생할 수 있으며, 발생 시 즉각적인 치료가 필요합니다.

• 응급 처치가 필요한 완전한 기도 폐쇄
• 치료에 저항하는 심각한 급성 거부 반응
• 면역 저하 환자에게서 발생하는 생명을 위협하는 감염
• 이식 관련 림프 증식성 질환
• 만성 이식편대숙주병
• 장기에 영향을 미치는 심각한 약물 독성

이식팀은 이러한 위험에 대해 논의하고 즉각적인 치료가 필요한 경고 징후를 이해하도록 할 것입니다.

후두 및 기관 이식 관련 문제에 대해 언제 의사를 만나야 합니까?

호흡, 목소리 또는 삼킴 기능에 갑작스러운 변화가 발생하면 즉시 이식팀에 연락해야 합니다. 이는 긴급한 치료가 필요한 심각한 합병증을 나타낼 수 있습니다.

이식 환자에게서 발열, 오한 또는 감염 징후는 절대 무시해서는 안 됩니다. 면역 체계가 억제되어 감염이 잠재적으로 더 위험해지기 때문입니다. 사소해 보이는 증상조차도 빠르게 심각해질 수 있습니다.

새롭거나 악화되는 증상 중 우려되는 사항이 있으면 의학적 평가를 받아야 합니다. 중요한 경고 징후를 놓칠 위험을 감수하기보다는 질문이 있으면 항상 팀에 연락하는 것이 좋습니다.

즉각적인 치료가 필요한 응급 상황

다음 증상은 즉각적인 응급 의료 처치가 필요하며 생명을 위협하는 합병증을 나타낼 수 있으므로 지체해서는 안 됩니다.

• 심한 호흡 곤란 또는 완전한 기도 폐쇄
• 입 또는 수술 부위에서 심각한 출혈
• 오한을 동반한 고열(101°F 이상)
• 심한 흉통 또는 심장 문제 징후
• 의식 상실 또는 심한 혼란
• 심각한 알레르기 반응 징후
• 삼킴 불능 또는 지속적인 질식

이러한 증상 중 하나라도 경험하면 즉시 911에 전화하거나 가장 가까운 응급실로 가십시오.

신속한 의료 처치가 필요한 상황

다음 증상은 치료가 필요한 합병증이 발생하고 있음을 나타낼 수 있으므로 24시간 이내에 이식팀에 연락해야 합니다.

• 점진적인 음성 품질 악화 또는 완전한 음성 상실
• 지속적인 기침 또는 호흡기 증상 증가
• 삼킴 곤란 또는 삼킴 기능 변화
• 미열 또는 몸이 안 좋음
• 비정상적인 피로 또는 쇠약
• 상처 외관 또는 치유 변화
• 새로운 통증 또는 악화되는 통증

이식팀은 이러한 증상을 평가하고 즉각적인 중재가 필요한지 여부를 결정할 수 있습니다.

후두 및 기관 이식에 대한 자주 묻는 질문

Q.1 후두 및 기관 이식은 암 환자에게 좋은가요?

후두 및 기관 이식은 전후두절제술을 받고 자연스러운 목소리와 호흡 기능을 되찾고 싶어하는 암 환자에게 훌륭한 선택이 될 수 있습니다. 그러나 이식을 고려하기 전에 특정 기간 동안 암이 없어야 합니다.

화학 요법 및 방사선 치료를 포함한 귀하의 암 치료 이력은 이식이 안전하고 귀하의 상황에 적합한지 확인하기 위해 신중하게 평가될 것입니다. 대부분의 이식 센터에서는 이식을 고려하기 전에 최소 2~5년의 암 없는 생존을 요구합니다.

Q.2 이식 후 면역억제가 암 위험을 증가시킵니까?

예, 이식 후 필요한 면역억제제는 특정 유형의 암 발생 위험을 증가시킵니다. 이러한 약물이 면역 체계가 비정상 세포를 감지하고 제거하는 능력을 억제하기 때문에 발생합니다.

그러나 이 위험은 이식의 이점과 신중하게 비교되며, 정기적인 암 검진은 문제를 조기에 감지하는 데 도움이 됩니다. 이식 팀은 귀하를 면밀히 모니터링하고 거부 반응 예방과 암 위험의 균형을 맞추기 위해 필요한 경우 약물을 조정할 수 있습니다.

Q.3 후두 및 기관 이식은 일반적으로 얼마나 오래 지속됩니까?

이 시술은 아직 비교적 새로운 것이지만, 초기 결과에 따르면 성공적인 이식은 적절한 관리로 수년 동안 잘 기능할 수 있습니다. 수명은 전반적인 건강 상태, 약물 순응도 및 합병증 부재와 같은 요인에 따라 달라집니다.

장기 데이터는 아직 수집 중이지만, 건강을 잘 유지하고 치료 요법을 면밀히 따르는 환자는 종종 10년 이상 기능적인 이식을 누립니다. 정기적인 모니터링은 이식 기능을 유지하기 위해 문제를 조기에 감지하는 데 도움이 됩니다.

Q.4 후두 이식 후 정상적인 목소리를 낼 수 있습니까?

대부분의 환자는 후두 이식 후 기능적인 음성을 얻을 수 있지만, 목소리가 이전과 다르게 들릴 수 있습니다. 음성 회복의 질은 신경 치유, 조직 통합 및 언어 치료 참여와 같은 요인에 따라 달라집니다.

전담 언어 치료와 연습을 통해 많은 환자들이 명확하고 이해 가능한 발성을 개발하여 정상적인 대화를 할 수 있게 됩니다. 어떤 환자들은 거의 정상적인 음성을 얻는 반면, 다른 환자들은 약간 다르지만 기능적인 음성을 가질 수 있습니다.

Q.5 후두 및 기관 이식의 대안이 있습니까?

귀하의 특정 상태에 따라 여러 가지 대안이 있습니다. 여기에는 자신의 조직을 사용한 다양한 재건 수술, 인공 음성 장치, 조직 공학적 접근과 같은 새로운 기술이 포함됩니다.

의료진은 귀하의 연령, 전반적인 건강 상태 및 개인적인 선호도와 같은 요소를 고려하여 모든 사용 가능한 옵션에 대해 논의할 것입니다. 이식은 일반적으로 다른 치료법이 적절한 기능을 제공하지 못하거나 귀하의 상황에 적합하지 않은 경우 고려됩니다.