„Medicare“ prieš „Medicaid“: išsamus skirtumų, tinkamumo ir aprėpties vadovas

Skirtumas tarp „Medicare“ ir „Medicaid“ kasmet glumina milijonus amerikiečių, o pavadinimai nepadeda. Abi yra federalinės sveikatos programos. Abi prasideda nuo „Medi“. Abi įsigaliojo tą pačią 1965 m. dieną. Tačiau jos veikia su visiškai skirtingais asmenimis, neveikia taip pat ir turi kitas taisykles. „Medicare“ yra sveikatos draudimas, pagrįstas amžiumi, ty daugiausia asmenims, kuriems 65 metai ar daugiau. Pajamų pagrindu teikiama sveikatos apsauga mažas pajamas gaunantiems asmenims, nepaisant jų amžiaus, yra „Medicaid“ apibrėžimas. Yra žmonių, kurie turi teisę į abi programas.

Šis vadovas supažindins jus su kiekvienos programos funkcijomis, tinkamumo kriterijais, išlaidomis, aprėptimi ir kaip veikia dvigubas tinkamumas. Informacijos šaltinis yra CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov ir KFF.

Kas yra „Medicare“ ir kas yra „Medicaid“?

„Medicare“ yra federalinė sveikatos draudimo programa, skirta vyresniems nei 65 metų asmenims ir jaunesniems nei 65 metų asmenims, turintiems specifinių negalių ar inkstų nepakankamumą. Ji daugiausia finansuojama iš socialinio draudimo mokesčių, kuriuos mokėjote didžiąją savo darbo gyvenimo dalį. Norint gauti teisę į šią programą, nereikia jokių pajamų ar kitų reikalavimų, o išmokos visose valstijose paprastai yra vienodos.

„Medicaid“ yra federalinė-valstijos iniciatyva, teikianti sveikatos priežiūros paslaugas mažas pajamas gaunantiems asmenims. Kiekviena valstija turi savo šios programos variantą, o federalinė vyriausybė ją finansuoja kartu su valstijomis. Taisyklės, tinkamumo kriterijai ir teikiamos paslaugos labai skiriasi priklausomai nuo valstijos. Remiantis CMS statistika, maždaug 80 milijonų žmonių yra apdrausti didžiausios sveikatos draudimo programos JAV, kuri yra „Medicaid“.

Santrumpa, kurią naudoja dauguma draudimo brokerių: „Medicare“ – vyresniems, „Medicaid“ – mažas pajamas turintiems.

„Medicare“ prieš „Medicaid“: palyginimas greta

„Medicare“ ir „Medicaid“ skirtumas aiškiausiai matomas palyginus greta. Abi programos apima gydytojo konsultacijas, hospitalizaciją ir vaistus, tačiau tinkamumo kriterijai ir išlaidų struktūra yra labai skirtingi.

„Medicare“ turi keturias dalis (A, B, C, D), kiekviena apima skirtingas paslaugas. „Medicaid“ turi vieną pagrindinę programą kiekvienoje valstijoje su pasirenkamais papildymais. Planų struktūros yra pakankamai skirtingos, kad „Medicare“ prieš „Medicaid“ daugeliui žmonių nėra tinkama sąvoka. Tikrasis klausimas yra, kuriai programai turite teisę ir ar galite pretenduoti į abi.

Koks skirtumas tarp „Medicare“ ir „Medicaid“ tinkamumo kriterijų?

Kuo „Medicare“ ir „Medicaid“ skiriasi tinkamų žmonių skaičiumi? Viskas priklauso nuo amžiaus ir pajamų.

„Medicare“ tinkamumas reikalauja arba amžiaus (65 metai ir daugiau), arba negalios. „Medicare.gov“ teigia, kad dauguma žmonių automatiškai atitinka tinkamumo kriterijus, jei jie ar jų sutuoktiniai bent 10 metų (40 ketvirčių) mokėjo „Medicare“ mokesčius. Asmenys iki 65 metų turi teisę, jei 24 mėnesius gavo socialinio draudimo negalios išmokas (SSDI) arba serga ALS arba inkstų nepakankamumu.

„Medicaid“ tinkamumas priklauso nuo pajamų, šeimos dydžio ir valstijos taisyklių. Federalinė vyriausybė nustato minimalius standartus, tačiau valstijos nustato savo pajamų ribas. Valstijose, kurios pagal ACA išplėtė „Medicaid“, suaugusieji turi teisę gauti pajamas iki 138 procentų nuo federalinio skurdo lygio (maždaug 20 800 USD 2026 m.). Valstijose, kurios neišplėtė programos, pajamų ribos yra žymiai žemesnės arba tinkami tik tam tikri asmenys (nėščios moterys, tėvai, vaikai, neįgalūs asmenys).

Norėdami kreiptis dėl „Medicare“, naudojate Socialinės apsaugos administraciją. Dėl „Medicaid“ registruojatės savo valstijos „Medicaid“ agentūroje arba per healthcare.gov. Norėdami gauti specifinių valstijos patarimų, pavyzdžiui, kaip veikia valstijos taisyklės, skaitykite mūsų „Medicaid Ilinojus“ vadovą.

Ką apima kiekviena programa?

Abi programos apima daugumą pagrindinių medicininių paslaugų, tačiau detalės skiriasi.

„Medicare“ aprėptis:

• A dalis (ligoninė): Hospitalizacija, kvalifikuotos slaugos įstaigos priežiūra, paliatyvioji priežiūra

• B dalis (medicininė): Gydytojo konsultacijos, ambulatorinės paslaugos, prevencinės paslaugos, ilgaamžė medicininė įranga. Norėdami sužinoti daugiau, skaitykite mūsų išsamų „Medicare B dalies“ vadovą.

• C dalis („Medicare Advantage“): Kombinuotos A + B dalys (ir dažnai D) per privačius draudikus

• D dalis (vaistai): Receptiniai vaistai ambulatoriniams pacientams. Skaitykite mūsų „Medicare D dalies“ paaiškinimą.

„Medicare“ neapima daugumos dantų, regėjimo, klausos ar ilgalaikės priežiūros. Tai labiausiai paplitusi staigmena naujiems draudimo gavėjams. Daugiau apie dantų priežiūros spragas skaitykite mūsų vadove „Ar „Medicare“ apmoka dantų priežiūrą“.

„Medicaid“ aprėptis: Federalinis įstatymas reikalauja, kad kiekviena valstijos „Medicaid“ programa apimtų ligoninės ir gydytojo paslaugas, laboratorinius ir rentgeno tyrimus, šeimos planavimą, slaugos įstaigos priežiūrą, namų sveikatos priežiūrą asmenims, turintiems teisę į slaugos namus, transportavimą į medicinines konsultacijas ir EPSDT (prevencinę priežiūrą) vaikams iki 21 metų. Valstijos gali pridėti receptinius vaistus, dantų, regėjimo, fizinės terapijos ir kitas paslaugas kaip pasirenkamąsias išmokas. Viename iš valstijų skirtingumo pavyzdžių skaitykite mūsų vadove „Suaugusiųjų dantų priežiūra per „Medicaid“ valstijose“.

„Medicaid“ yra žymiai dosnesnė nei „Medicare“ ilgalaikės priežiūros atžvilgiu. Dauguma slaugos namų JAV apmokami per „Medicaid“, o ne per „Medicare“.

Ar galite turėti ir „Medicare“, ir „Medicaid“?

Taip. Žmonės, kurie turi teisę į abi programas, vadinami „dvigubai tinkamais“, ir maždaug 12,5 milijono amerikiečių patenka į šią kategoriją, remiantis KFF tyrimais. Dauguma jų yra vyresni nei 65 metų mažas pajamas gaunantys asmenys.

Dvigubai tinkamų „Medicare“ ir „Medicaid“ aprėptis veikia taip: „Medicare“ yra pagrindinis mokėtojas už medicinines paslaugas, kurias apima, o „Medicaid“ padengia „Medicare“ įmokas, bendras mokėjimų sumas ir išskaitas, taip pat paslaugas, kurių „Medicare“ neapima (ilgalaikė priežiūra, dažnai dantų ir regėjimo priežiūra).

Kombinuota aprėptis yra viena iš išsamiausių sveikatos draudimo rūšių JAV. Žmonės, kurie turi teisę, dažnai nemoka beveik už jokias medicinines paslaugas, įskaitant vaistus per „Medicare taupymo programą“ ir papildomą pagalbą.

Norėdami patikrinti, ar galite turėti teisę į abi programas, susisiekite su savo valstijos sveikatos draudimo pagalbos programa (SHIP) arba kreipkitės per savo valstijos „Medicaid“ biurą.

Dažnai užduodami klausimai

Ar „Medicare“, ar „Medicaid“ yra geresnis?

Nė viena nėra „geresnė“. Jos tarnauja skirtingiems žmonėms. „Medicare“ yra tinkama programa, jei esate vyresni nei 65 m. arba turite tinkamą negalią. „Medicaid“ yra tinkama programa, jei turite mažas pajamas, nepriklausomai nuo amžiaus. Maždaug 1 iš 8 „Medicare“ gavėjų taip pat turi teisę į „Medicaid“, kuri suteikia jiems išsamiausią aprėptį tarp visų JAV draudimo sistemų.

Ar man reikia ir „Medicare“, ir „Medicaid“?

Jūs nesirenkate turėti abi programas. Jūs turite teisę į abi programas pagal amžių ir pajamas. Jei esate vyresni nei 65 m. ir turite mažas pajamas, verta apsvarstyti galimybę kreiptis dėl abiejų. Abi programos kartu apmoka didžiąją dalį sveikatos priežiūros išlaidų, įskaitant įmokas, bendras mokėjimų sumas ir paslaugas, kurių „Medicare“ nepadengia. Nemokamos pagalbos kreipkitės į SHIP konsultantą.

Ar galiu prarasti „Medicaid“, jei gausiu „Medicare“?

Ne. Jei turite teisę į abi programas, tampate dvigubai tinkamas. „Medicare“ tampa jūsų pagrindiniu draudimu, o „Medicaid“ ir toliau apmoka įmokas, bendras mokėjimų sumas ir papildomas išmokas. Jūs neprarandate „Medicaid“ aprėpties vien todėl, kad jums sukako 65 metai ar įgijote teisę į „Medicare“. Tačiau „Medicaid“ pajamų ribos vis tiek taikomos, todėl patikrinkite atnaujinimo reikalavimus.

Kuri programa apmoka slaugos namų išlaidas?

„Medicaid“ apmoka didžiąją dalį ilgalaikės slaugos namų priežiūros JAV. „Medicare“ apmoka tik iki 100 dienų kvalifikuotos slaugos įstaigos priežiūros, ir tik po tinkamos hospitalizacijos. Pasibaigus „Medicare“ apribojimui, šeimos paprastai moka privačiai arba kreipiasi dėl „Medicaid“. Maždaug 60% slaugos namų gyventojų visoje šalyje gauna priežiūrą per „Medicaid“.

Ar „Medicare“, ar „Medicaid“ apmoka dantų priežiūrą?

Originali „Medicare“ (A ir B dalys) neapima daugumos dantų priežiūros. „Medicare Advantage“ planai dažnai apima dantų priežiūrą. „Medicaid“ dantų priežiūros aprėptis skiriasi priklausomai nuo valstijos. Kai kurios apima visą dantų priežiūrą suaugusiems, kitos – tik neatidėliotinas dantų šaknies ištraukimo procedūras. Vaikams, turintiems „Medicaid“, pagal federalines EPSDT taisykles teikiama visa dantų priežiūra visose valstijose.

Pagrindinė išvada

„Medicare“ prieš „Medicaid“ yra mažiau palyginimas, o daugiau klausimas, kuri programa jums taikoma. „Medicare“ yra amžiaus pagrindu veikiantis federalinis sveikatos draudimas asmenims, vyresniems nei 65 m., ir tam tikriems negalią turintiems asmenims. „Medicaid“ yra pajamų pagrindu teikiama sveikatos apsauga, kuri skiriasi priklausomai nuo valstijos. Maždaug 12,5 milijono žmonių turi teisę į abi programas ir naudojasi išsamiausia turima aprėptimi. Jei artėjate prie 65 metų, daugumai žmonių automatiškai taikomas prašymas dėl „Medicare“ per SSA. Jei turite mažas pajamas, kreipimasis dėl „Medicaid“ per jūsų valstijos agentūrą yra tinkamas kelias. Jei nesate tikri, kuri programa jums taikoma, jūsų valstijos SHIP konsultantas suteiks nemokamą, nešališką konsultaciją.