Ar „Anthem“ apmoka „Zepbound“ svorio metimui?

Tai priklauso nuo jūsų konkretaus plano. Kai kurie „Anthem“ planai apmoka „Zepbound“ svorio metimui, tačiau daugelis ne. Padengimas labai skiriasi priklausomai nuo jūsų plano tipo, valstijos, darbdavio ir to, ar planas apima svorio valdymo vaistus savo vaistų sąraše. Nėra bendro atsakymo „taip“ ar „ne“, taikomo visiems „Anthem“ nariams, todėl patikrinkite savo individualų planą.

Kodėl padengimas taip skiriasi?

„Anthem“ yra vienas didžiausių draudimo teikėjų šalyje, tačiau jis veikia pagal daugybę skirtingų planų struktūrų. Darbdavio remiami planai, individualūs rinkos planai, „Medicaid“ valdomi sveikatos priežiūros planai ir „Medicare“ planai turi skirtingus vaistų sąrašus ir padengimo taisykles. Jūsų darbdavys turi didelę įtaką tam, kokius vaistus apmoka jūsų planas, ypač savarankiškai finansuojamiems planams.

Kai kurie „Anthem“ planai visiškai neapima svorio metimo vaistų. Kiti įtraukia „Zepbound“ į savo vaistų sąrašą, tačiau reikalauja išankstinio leidimo ir medicininės būtinybės įrodymo prieš jį patvirtindami. O kai kurie planai, kurie ankstesniais metais apmokėjo GLP-1 vaistus svorio metimui, pradėjo mažinti tą padengimą dėl didelių šių vaistų kainų.

Pavyzdžiui, keli su „Anthem“ susiję „Blue Cross Blue Shield“ planai 2025 m. ir 2026 m. pradžioje atšaukė GLP-1 svorio metimo vaistų padengimą. Kalifornijos „Medi-Cal“ programa, apimanti „Anthem“ valdomą sveikatos priežiūrą, nuo 2026 m. sausio 1 d. nutraukė „Zepbound“, „Wegovy“ ir „Saxenda“ padengimą svorio metimui. Šie pakeitimai neatsiranda kiekvienam „Anthem“ nariui, tačiau jie parodo, kaip greitai gali keistis padengimas.

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185401_timeline-zepbound.png]

Kaip sužinoti, ar jūsų planas tai apmoka?

Patikimiausias būdas yra patikrinti jūsų plano vaistų sąrašą. Tai galite padaryti prisijungę prie savo „Anthem“ nario portalo arba paskambinę į „Pharmacy Member Services“ numerį, atspausdintą ant jūsų draudimo kortelės. Konkrečiai paklauskite, ar „Zepbound“ (tirzepatidas) yra padengiamas lėtinio svorio valdymo reikmėms ir ar reikalingas išankstinis leidimas ar laipsniškas gydymas.

Taip pat galite naudoti „Zepbound“ oficialios svetainės padengimo tikrinimo įrankį. Jums reikės turėti vaistų draudimo kortelę. Įrankis pateikia greitą įvertinimą, ar jūsų planas apima „Zepbound“, nors tai nėra garantija. Visada pasitikslinkite tiesiogiai su „Anthem“, kad gautumėte tiksliausią atsakymą.

Gydytojo kabinetas taip pat gali padėti. Jie gali susisiekti su „Anthem“ jūsų vardu, kad patvirtintų padengimą ir, jei reikia, pradėtų išankstinio leidimo procesą.

Kas yra išankstinis leidimas ir kodėl jis svarbus?

Dauguma „Anthem“ planų, kurie apmoka „Zepbound“, reikalauja išankstinio leidimo prieš patvirtindami receptą. Tai reiškia, kad jūsų gydytojas turi pateikti dokumentus, įrodančius, kad vaistas jums yra mediciniškai būtinas. Paprastai reikalavimai apima užfiksuotą KMI 30 ar didesnį (arba 27 ar didesnį su susijusia būkle, pvz., 2 tipo diabetu, aukštu kraujospūdžiu ar miego apnėja), o kartais ir įrodymą, kad jau bandėte ir nesėkmingai naudojote kitus svorio valdymo metodus.

Kai kurie planai taip pat naudoja laipsnišką gydymą, o tai reiškia, kad prieš „Anthem“ patvirtinant „Zepbound“, gali tekti išbandyti ir nesėkmingai naudoti pigesnius svorio metimo vaistus. Šis procesas gali pailginti laikotarpį savaitėmis, todėl naudinga pradėti anksti ir glaudžiai bendradarbiauti su gydytoju dėl dokumentacijos.

Pradinis išankstinio leidimo patvirtinimas paprastai suteikiamas maždaug šešiems mėnesiams. Atnaujinant gali tekti parodyti, kad pasiekėte bent 5% svorio kritimą arba darote nuolatinę pažangą, kad gautumėte pakartotinį patvirtinimą.

Ką daryti, jei jūsų „Anthem“ planas jo neapmoka?

Jei jūsų planas neapima „Zepbound“ svorio metimui, vis tiek turite galimybių.

„Eli Lilly“ siūlo taupomąją kortelę komerciniu draudimu besinaudojantiems asmenims. Jei jūsų planas apmoka „Zepbound“, taupomoji kortelė gali sumažinti jūsų priemoką iki 25 USD per mėnesį. Jei jūsų komercinis planas jo neapmoka, kortelė vis tiek gali suteikti iki 620 USD mėnesinių santaupų, todėl vienos dozės švirkšto kaina bus apie 499 USD per mėnesį.

Asmenims, pageidaujantiems mokėti iš savo kišenės, „Lilly“ programa „LillyDirect“ siūlo „Zepbound“ vienos dozės buteliukus nuo 299 USD per mėnesį už 2,5 mg dozę. Didėjančios dozės kainuoja nuo 399 iki 449 USD per mėnesį. Šiai galimybei draudimas nereikalingas ir nepriimamas. Šios kainos yra žymiai mažesnės nei apie 1086 USD per mėnesį kainuojančios oficialios kainos.

Valstybinių draudimų, tokių kaip „Medicare“, „Medicaid“, „TRICARE“ ar VA, turintys asmenys nėra tinkami gamintojo taupomajai kortelei. Tačiau „Medicaid“ padengimas skiriasi priklausomai nuo valstijos, o „Medicare“ padengimas svorio mažinimo vaistams gali plėstis 2026 m. pabaigoje.

Jūs taip pat turite teisę apskųsti draudimo atsisakymą. Jūsų gydytojas gali pateikti papildomą dokumentaciją „Anthem“, paaiškinantį, kodėl „Zepbound“ yra mediciniškai būtinas jūsų situacijoje. Jei vidaus apeliacija bus atmesta, galite paprašyti išorinio peržiūros per savo valstijos draudimo departamentą.

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185339_options-anthem-zepbound.png]

Ar miego apnėjos patvirtinimas gali padėti?

Galbūt. „Zepbound“ gavo atskirą FDA patvirtinimą vidutinio sunkumo ar sunkiai obstrukcinei miego apnėjai su nutukimu susirgusiems suaugusiems asmenims. Kai kurie „Anthem“ planai, neapimantys svorio metimo vaistų, vis tiek gali apmokėti „Zepbound“ pagal šią indikaciją. Jei turite užfiksuotą miego apnėjos diagnozę su atitinkančiu miego tyrimu, jūsų gydytojas gali pabandyti gauti padengimą šiuo keliu.

Ką turėtumėte daryti toliau?

Pradėkite nuo savo vaistų sąrašo patikrinimo ir tiesioginio skambučio „Anthem“. Jei padengimas yra prieinamas, kuo greičiau bendradarbiaukite su gydytoju, kad pateiktumėte išankstinio leidimo dokumentus. Jei padengimas bus atmestas arba neapimtas, ištirkite taupomąją kortelę, „LillyDirect“ kainas ir savo apeliacijos galimybes. GLP-1 padengimo situacija greitai keičiasi, todėl verta dar kartą patikrinti savo planą kiekvieną kartą jį atnaujinant.