Ar „Blue Cross“ padengia „Zepbound“?

BCBS padengimas „Zepbound“ vaistui labai skiriasi priklausomai nuo jūsų konkretaus plano, valstijos ir priežasties, dėl kurios buvo paskirtas vaistas. Dauguma standartinių BCBS planų nepadengia „Zepbound“ svorio metimui. Kai kurie planai jį padengia su išankstiniu leidimu, o darbdavių savarankiškai finansuojami planai turi daugiausiai lankstumo. Aptarkime, kaip visa tai veikia.

Kodėl „Blue Cross Blue Shield“ padengimas taip skiriasi?

Skirtingai nei daugelis kitų draudėjų, „Blue Cross Blue Shield“ nėra viena įmonė. Ji veikia kaip nepriklausomų valstijų filialų tinklas visoje šalyje. „BCBS of Michigan“ turi kitas politikas nei „BCBS of Tennessee“, o tai skiriasi nuo „BCBS of Illinois“.

Kiekvienas filialas nustato savo vaistų sąrašą (formulariumą – kokius vaistus jis padengia) ir savo išankstinio leidimo taisykles. Be to, darbdaviai, kurie savarankiškai finansuoja savo sveikatos planus per BCBS, gali pasirinkti įtraukti arba visiškai neįtraukti svorio valdymo vaistų. Tai reiškia, kad du žmonės toje pačioje valstijoje su BCBS kortelėmis gali gauti visiškai skirtingus atsakymus dėl „Zepbound“ padengimo.

Kokie BCBS planai greičiausiai padengia „Zepbound“?

Tikrindami formuliariumus tarp daugelio BCBS filialų, tik keletas jų šiuo metu įtraukia „Zepbound“ į savo vaistų sąrašus. Štai bendras skirtingų planų tipų tvarkymo apžvalga.

Darbdavių savarankiškai finansuojami planai greičiausiai padengia „Zepbound“. Šiuose planuose jūsų darbdavys priima sprendimus dėl padengimo, o BCBS tiesiog administruoja išmokas. Kai kurie darbdaviai pasirinko įtraukti GLP-1 vaistus svorio valdymui kaip dalį savo išmokų paketo. Jei dirbate didelėje įmonėje, verta tiesiogiai paklausti savo personalo skyriaus.

Visiškai apdraustuose komerciniuose planuose yra didžiausi apribojimai. Keletas BCBS filialų pašalino GLP-1 svorio metimo vaistus iš savo formuliariumų. „BCBS of Michigan“ nuo 2025 m. sausio 1 d. nustojo dengti „Zepbound“, „Wegovy“ ir „Saxenda“ visiškai apdraustiems didelių grupių komerciniams nariams. „BCBS of Massachusetts“ paskelbė panašias išimtis nuo 2026 m. sausio 1 d. „BCBS of North Dakota“ taip pat pakeitė svorio metimo vaistų padengimą 2026 metams, nurodydama augančias išlaidas.

Federalinių darbuotojų programos (FEP) planai turi savo formuliariumą. Šiuo metu „Zepbound“ gali reikalauti formuliariumo išimties padengimui. Jei bus patvirtinta, daugumoje FEP planų tipų ji bus priskirta 3 kategorijai (nepreferuojami).

„Medicare“ ir „Medicaid“ BCBS planai. Dauguma „BCBS Medicare“ planų nepadengia „Zepbound“ svorio metimui. Padengimas gali būti galimas, jei receptas skirtas obstrukcinei miego apnėjai. „BCBS Medicaid“ padengimas skiriasi priklausomai nuo valstijos. Kai kurios valstijų „Medicaid“ programos gali padengti „Zepbound“ miego apnėjai, bet ne svorio valdymui.

Ko BCBS reikalauja, kad būtų padengtas „Zepbound“?

BCBS planams, kurie padengia „Zepbound“, beveik visada reikalaujama išankstinio leidimo. Jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas turės pateikti BCBS dokumentaciją, įrodančią, kad vaistas yra mediciniškai būtinas.

Įprasti reikalavimai apima dokumentuotą KMI (kūno masės indeksą) 30 ar didesnį, arba KMI 27 ar didesnį su bent viena su svoriu susijusia būkle, pvz., 2 tipo diabetu, aukštu kraujospūdžiu ar obstrukcine miego apnėja. Dauguma planų taip pat reikalauja įrodymų, kad bent šešis mėnesius dalyvavote struktūrinėje svorio valdymo programoje, apimančioje dietą, mankštą ir elgesio keitimus.

Kai kurie planai taip pat reikalauja laipsniškos terapijos. Tai reiškia, kad prieš BCBS patvirtinant „Zepbound“, reikia bandyti ir nepavykus naudoti kitus padengiamus vaistus (pvz., „Wegovy“, „Saxenda“, „Qsymia“ ar „orlistat“). Norint išlaikyti nuolatinį padengimą, kai kurie planai reikalauja dokumentacijos, kad vartodami vaistą ir toliau metate svorį.

Ką daryti, jei BCBS atmeta jūsų „Zepbound“ padengimą?

Atmetimas nebūtinai turi būti galutinis atsakymas. Jūs turite teisę apeliuoti, o sėkmės rodikliai yra geresni nei dauguma žmonių tikisi. Analizė parodė, kad daugiau nei 80% apeliuotų išankstinio leidimo atmetimų buvo panaikinti, kai jie buvo tinkamai dokumentuoti. Tačiau mažiau nei 10% pacientų kada nors pateikia apeliaciją.

Jei jums buvo atmestas padengimas, pradėkite nuo to, kad atidžiai peržiūrėkite atmetimo laišką. Jame bus paaiškinta priežastis ir nurodytos jūsų apeliacijos galimybės. Dirbkite su savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju, kad surinktumėte papildomą dokumentaciją, įskaitant medicininius įrašus, KMI istoriją, laboratorinius rezultatus ir pastabas apie ankstesnes pastangas mesti svorį. Jei „Zepbound“ apskritai neįtrauktas į jūsų formuliariumą, galite pateikti prašymą dėl formuliariumo išimties, paaiškindami, kodėl kiti prieinami alternatyvos jums netinka.

Kokie jūsų pasirinkimai, jei BCBS nepadengs „Zepbound“?

Net ir be padengimo, yra būdų padaryti „Zepbound“ prieinamesnį.

Eli Lilly „Zepbound“ taupymo kortelė gali sumažinti kainą iki 25 USD per mėnesį, jei jūsų komercinis planas padengia „Zepbound“. Jei jūsų planas jo nepadengia, taupymo kortelė gali sumažinti kainą iki maždaug 499 USD per mėnesį už vienkartinio dozavimo rašiklį.

„LillyDirect“ siūlo „Zepbound“ vienkartinio dozavimo buteliukus už grynųjų pinigų kainą, pradedant maždaug nuo 299 iki 449 USD per mėnesį, priklausomai nuo dozės. Tai visiškai nepaiso draudimo ir yra prieinama visiems, turintiems receptą.

BCBS taip pat padengia keletą alternatyvių svorio valdymo vaistų, kuriuos verta aptarti su savo paslaugų teikėju, įskaitant „Wegovy“, „Saxenda“, „Qsymia“ ir „orlistat“.

Kaip patikrinti savo konkretų BCBS padengimą

Kadangi padengimas labai skiriasi, būtina patikrinti savo planą. Prisijunkite prie savo BCBS nario portalo ir naudokite vaistų paieškos įrankį, kad ieškotumėte „Zepbound“. Taip pat galite paskambinti nario paslaugų numeriu, nurodytu ant jūsų draudimo kortelės, ir paklausti, ar „Zepbound“ yra jūsų formulariume ir kokie išankstinio leidimo reikalavimai taikomi. Jei turite darbdavio remiamą planą, pasitarkite su personalo skyriumi, ar jūsų įmonė padengia svorio valdymo vaistus.

Pagrindinė išvada

Daugumai standartinių planų svorio metimo padengimas yra ribotas arba netaikomas. Tačiau darbdavių savarankiškai finansuojami planai, tam tikri valstijų filialai ir receptai nuo miego apnėjos gali atverti duris. Jei padengimas atsisakomas, verta pasistengti pateikti apeliaciją su tvirta dokumentacija. Ir jei padengimas nepasiekiamas, taupymo kortelė ir „LillyDirect“ siūlo realius būdus sumažinti kainą.

Atsakomybės apribojimas: šis turinys skirtas tik informaciniams tikslams ir nepakeičia profesionalios medicininės ar draudimo konsultacijos. Padengimo politikos dažnai keičiasi. Visada patvirtinkite savo išmokas tiesiogiai su savo BCBS planu ir pasikonsultuokite su kvalifikuotu sveikatos priežiūros paslaugų teikėju dėl gydymo sprendimų.