Geriausias vadovas apie paciento užrašus: nuo perdegimo iki proveržio

---

Kas yra paciento užrašai ir kodėl jie tokie svarbūs?

Iš esmės paciento užrašai (dažnai vadinami klinikiniais užrašais) yra oficialus, išsamus paciento susitikimo su sveikatos priežiūros paslaugų teikėju įrašas. Jie yra daug daugiau nei tik atminties pagalbininkai; jie yra dinamiškas ir esminis sveikatos priežiūros ekosistemos komponentas.

Jų pagrindiniai tikslai apima:

• Priežiūros tęstinumo užtikrinimas: Gerai dokumentuota paciento istorija leidžia bet kuriam paslaugų teikėjui – ar tai būtumėte jūs po šešių mėnesių, ar specialistas kitame miesto gale – greitai suprasti paciento kelionę, ankstesnius gydymus ir dabartinę sveikatos būklę. Tai padeda išvengti nereikalingų tyrimų ir užtikrina, kad gydymo sprendimai būtų pagrįsti ir nuoseklūs.
• Bendravimo palengvinimas: Bendradarbiavimo priežiūros aplinkoje aiškūs klinikiniai užrašai tarnauja kaip bendra kalba. Jie leidžia sklandų bendravimą tarp gydytojų, slaugytojų, terapeutų ir specialistų, užtikrinant, kad visi prie priežiūros komandos prisidedantys asmenys būtų suderinti.
• Medicininio teisinio dokumento vaidmuo: Tai yra oficialus suteiktos priežiūros įrašas. Teisiniuose ginčuose, draudimo pretenzijose ar audituose tikslūs ir išsamūs medicininiai dokumentai yra jūsų pirmoji ir geriausia gynybos linija, parodanti jūsų priežiūros kokybę ir tinkamumą.
• Sąskaitų faktūrų ir kompensacijų pagrindimas: Mokėtojai ir draudimo bendrovės remiasi šiais užrašais, kad patvirtintų, jog apmokėtos paslaugos buvo mediciniškai būtinos ir faktiškai atliktos. Neišsamūs ar netikslūs užrašai gali lemti pretenzijų atmetimą ir prarastas pajamas.

---

Puikaus paciento užrašo anatomija: bendrų formatų paaiškinimas

Žinojimas, kaip struktūrizuoti savo užrašus, yra raktas į tai, kad jie būtų aiškūs, glausti ir naudingi. Nors egzistuoja įvairūs formatai, keli tapo pramonės standartais. Šiame skyriuje apie tai, kaip rašyti paciento užrašus, bus aptariamos dažniausios struktūros.

Aukso standartas: SOAP užrašai

Dažniausiai naudojamas formatas medicinos disciplinose yra SOAP užrašų sistema. Jo loginė struktūra padeda organizuoti informaciją taip, kad ją būtų intuityvu sekti bet kuriam klinikui. Panagrinėkime ją:

• S – Subjektyvus: Šiame skyriuje pateikiama paciento istorija. Tai viskas, ką pacientas jums pasako apie savo būklę, pradedant pagrindine skundo priežastimi ir baigiant jo medicinine istorija bei organų sistemos apžvalga. Tai jo asmeninė patirtis, jo žodžiais (arba perfrazuota).

  • Ką įtraukti: Pagrindinis skundas, dabartinės ligos istorija (HPI), praeities medicininė/chirurginė istorija, dabartiniai vaistai, alergijos ir socialinė istorija.

• O – Objektyvus: Čia įrašote savo objektyvius, pamatuojamus ir pastebimus radinius. Šis skyrius grindžiamas faktais, o ne jausmais.

  • Ką įtraukti: Gyvybiniai rodikliai (kraujospūdis, širdies ritmas, temperatūra), fizinio tyrimo duomenys, laboratoriniai rezultatai ir vaizdinių tyrimų ataskaitos.

• A – Vertinimas: Čia apibendrinate subjektyvius ir objektyvius duomenis, kad suformuotumėte profesionalią diagnozę arba galimų diagnozių sąrašą (diferencialinė diagnozė). Tai jūsų klinikinio sprendimo darbas.

  • Ką įtraukti: Pagrindinė diagnozė, taip pat visos kitos būklės ar problemos, nustatytos susitikimo metu.

• P – Planas: Šiame paskutiniame skyriuje apibrėžiamas veiksmų eigimas. Koks yra kitas šio paciento žingsnis? Planas turėtų būti aiškus ir įgyvendinamas.

  • Ką įtraukti: Vaistų receptai, papildomų tyrimų ar vaizdinių tyrimų užsakymai, siuntimai specialistams, suteikta paciento švietimo medžiaga ir tolesnės priežiūros nurodymai.

Paciento užrašų pavyzdžiai: SOAP užrašas veikiantis

Pažiūrėkime, kaip tai atrodo praktikoje.

Pacientas: 45 metų vyras, kuriam pasireiškia kelio skausmas.

• Subjektyvus: Pacientas praneša apie 3 dienas trunkantį dešiniojo kelio skausmą po to, kai žaisdamas futbolą jį susuko. Skausmą apibūdina kaip „aštrų, duriantį“, vertinamą 7/10, lokalizuotą vidinėje kelio pusėje. Skausmas stiprėja vaikščiojant ir lipant laiptais, ir šiek tiek sumažėja ilsintis ir naudojant ledą. Praneša apie patinimą. Anksčiau nebuvo kelio traumų. Jokių kitų simptomų.
• Objektyvus: Gyvybiniai rodikliai stabilūs. Fizinio apžiūros metu dešiniajame kelyje pastebimas vidutinis skysčio kaupimasis. Palpuojant juntamas jautrumas per vidinę sąnario liniją. McMurray bandymas yra teigiamas dėl spragsėjimo ir skausmo, rodantis menisko plyšimą. Lachman testas neigiamas. Judesių amplitudė yra ribota 15 laipsnių lenkiant dėl skausmo.
• Vertinimas:
  1. Dešiniojo kelio skausmas, ūminis.
  2. Įtariamas dešiniojo kelio vidinio menisko plyšimas.
• Planas:
  1. Paskirtas Naproxenas 500 mg du kartus per dieną 7 dienas.
  2. Atlikti dešiniojo kelio MRT tyrimą diagnozei patvirtinti.
  3. Siųstas ortopedijos chirurgui konsultacijai.
  4. Pacientui suteikti RICE (pailsėk, ledas, kompresas, pakėlimas) protokolo nurodymai.
  5. Suplanuotas pakartotinis vizitas po 1 savaitės, siekiant peržiūrėti MRT rezultatus.

Alternatyvūs formatai: DAP ir BIRP užrašai

Nors SOAP yra dominuojantis, tam tikros specialybės pritaikė formatą, kad geriau atitiktų jų poreikius.

• DAP užrašai (Duomenys, vertinimas, planas): Dažnai naudojamas psichinės ir elgesio sveikatos srityse, šis formatas supaprastina SOAP, sujungdamas subjektyvų ir objektyvų skyrius į vieną „duomenų“ skyrių. Tai supaprastina susitikimų, kurie daugiausia sutelkia dėmesį į pokalbį ir stebėjimą, dokumentavimą.
• BIRP užrašai (Elgesys, intervencija, atsakymas, planas): Taip pat populiarūs elgesio sveikatos srityje, BIRP užrašai yra labai orientuoti į pažangos stebėjimą laikui bėgant. Juose konkrečiai dokumentuojamas paciento pateiktas elgesys, terapeuto naudojamos intervencijos, paciento atsakas į tas intervencijas ir būsimų sesijų planas.

---

Šiuolaikinis iššūkis: didėjanti klinikinio dokumentavimo našta

Jei užrašų rašymas yra toks svarbus, koks yra problemos pobūdis? Problema yra apimtis ir neefektyvumas. Elektroninių sveikatos įrašų (EHR) naudojimo plitimas, nors ir naudingas daugeliu atžvilgių, pririšo klinikus prie jų klaviatūrų.

Ši administracinė našta yra pagrindinė profesinio nepasitenkinimo ir perdegimo priežastis. Tyrimai nuolat rodo stiprią koreliaciją tarp EHR dokumentavimo laiko ir klinikų perdegimo rodiklių, kai gydytojai praleidžia beveik dvi valandas administracinėms užduotims už kiekvieną valandą tiesioginės paciento priežiūros šaltinis.

Tai lemia kelias neigiamas pasekmes:

• Sumažintas laikas, praleistas su pacientu: Klinikai priversti rinktis tarp bendravimo su pacientu ir rašymo kompiuteryje.
• „Pižamos laikas“: Didelė dokumentacijos dalis baigiama po darbo valandų, pažeidžiant asmeninį laiką ir prisidedant prie išsekimo.
• Neteisingumo rizika: Užrašai, parašyti praėjus kelioms valandoms po konsultacijos, remiasi atmintimi, padidindami klaidų ar praleidimų riziką mediciniuose dokumentuose.

---

Sprendimas: kaip DI medicinos sekretoriai perkuria užrašų rašymą

Štai čia ir įvyksta proveržis. Slegiantis dokumentacijos svoris sukūrė aiškų poreikį protingesniam sprendimui – ir technologija atsakė su DI medicinos sekretoriumi.

Ši naujos kartos klinikinių užrašų programinė įranga naudoja dirbtinį intelektą, kad klausytųsi, suprastų ir dokumentuotų jūsų paciento susitikimus. Darbo eiga yra elegantiškai paprasta:

1. Įrašykite konsultaciją: Gavę visą ir aiškų paciento sutikimą, tiesiog įrašykite savo pokalbio garso įrašą naudodami mobiliąją programėlę ar staliniį įrenginį.
2. DI transkribuoja ir analizuoja: Fone DI platforma saugiai transkribuoja visą pokalbį. Bet ji nesustoja ten. Ji naudoja natūralios kalbos apdorojimą (NLP), kad atskirtų kalbėtojus, filtruotų smulkius pokalbius ir nustatytų mediciniškai svarbią informaciją.
3. Gaukite struktūruotą juodraštį: Per kelias minutes, kartais net per kelias sekundes, programinė įranga sukuria puikiai struktūruotą jūsų klinikinio užrašo juodraštį. Ji gali automatiškai užpildyti SOAP, DAP arba pasirinktinio šablono formatą, pateikdama jums beveik baigtą dokumentą, paruoštą greitam peržiūrėjimui ir patvirtinimui.

DI medicinos sekretoriaus galia tęsiasi toliau nei tik pagrindinis užrašas. Iš to paties pokalbio sistema taip pat gali sukurti DI klinikinius užrašus, pacientui suprantamas santraukas, veiksmų planus ir siuntimo laiškus, paverčiant 30 minučių administracinę užduotį 2 minučių peržiūra.

„Anksčiau kiekvieną naktį praleisdavau 2-3 valandas tiesiog tvarkydamas savo užrašus. Dabar, su mūsų DI sekretoriumi, mano užrašai yra 95 % baigti tuo metu, kai pacientas išeina iš kabineto. Tai visiškai pakeitė mano santykį su darbu ir grąžino man vakarus.“ - Dr. David Chen, šeimos gydytojas

---

Pagrindinės funkcijos, kurių reikia ieškoti klinikinės programinės įrangos užrašams

Kadangi DI klinikinių užrašų technologija tampa vis plačiau paplitusi, tinkamos platformos pasirinkimas yra labai svarbus. Štai privalomų funkcijų, kurių reikia ieškoti vertinant sprendimą, sąrašas:

• Sauga ir atitiktis: Tai svarbiausias veiksnys. Programinė įranga turi būti sukurta saugumo pagrindu. Ieškokite platformų, kurios yra aiškiai HIPAA reikalavimus atitinkantys užrašai (JAV), GDPR reikalavimus atitinkantys (Europoje) arba atitinka kitus vietinius duomenų privatumo standartus, tokius kaip Australijos APP. Pacientų duomenys yra šventi, ir jūsų programinė įranga turi juos traktuoti atitinkamai.
• EHR/PMS integracija: Įrankis, kuris taupo laiką vienai užduočiai, bet sukuria kitą, nėra sprendimas. Geriausia klinikinių užrašų programinė įranga leidžia lengvai kopijuoti ir įklijuoti suformatuotus užrašus tiesiai į jūsų esamą elektroninę sveikatos įrašų (EHR) ar praktikos valdymo sistemą (PMS), užtikrinant sklandžią darbo eigą.
• Tinkinimas ir šablonai: Kiekviena specialybė ir kiekvienas klinikas turi unikalų stilių. Vienas dydis netinka visiems. Jūsų programinė įranga turėtų leisti jums kurti pasirinktinius šablonus, nustatyti pageidaujamus formatus (pvz., SOAP užrašai, DAP užrašai ir kt.) ir pritaikyti išvestį, kad puikiai atitiktų jūsų poreikius.
• Didelis tikslumas: DI medicinos sekretoriaus pagrindas yra jo gebėjimas suprasti ir interpretuoti žmogaus kalbą. Ieškokite sistemų su dideliu transkripcijos tikslumu ir intelektualiu santraukų kūrimu, kurios gali patikimai atskirti klinikinius duomenis nuo pokalbių priedų.
• Mobilusis pasiekiamumas: Sveikatos priežiūra vyksta ne tik biure. Nesvarbu, ar atliekate apžiūras ligoninėje, lankotės namuose, ar dirbate tarp klinikų, turint patikimą „iOS“ ir „Android“ programėlę būtina įrašyti konsultacijas keliaujant.

---

Susigrąžinkite savo laiką, grįžkite prie savo pašaukimo

Sveikatos priežiūros specialisto kelionė yra skirta atsidavimui ir tarnystei. Tačiau per ilgai tas pašaukimas buvo palaidotas po administracinio darbo kalnu. Tradiciniai paciento užrašų kūrimo metodai nebėra tvarūs, atsižvelgiant į šiuolaikinės sveikatos priežiūros poreikius.

Pereidami nuo rankinio dokumentavimo prie intelektualių, DI paremtų sprendimų, jūs ne tik įdiegiate naujas technologijas. Jūs sąmoningai pasirenkate sumažinti perdegimą, pašalinti darbą po darbo valandų ir pagerinti savo įrašų tikslumą. Svarbiausia, kad jūs atkuriate savo dėmesį žmogiškam ryšiui, kuris yra medicinos širdyje.

Medicininio dokumentavimo ateitis jau čia. Ji yra greitesnė, protingesnė ir sukurta tam, kad grąžintų jums vertingiausią turtą: laiką.

Pasiruošę susigrąžinti savo laiką ir pagerinti savo praktiką? Pradėkite nemokamą [Jūsų produkto pavadinimas] bandomąją versiją šiandien ir pamatykite, kokia lengva gali būti klinikinė dokumentacija.