SOAP užrašai: sveikatos priežiūros specialistams

Kas yra SOAP užrašai?

SOAP užrašas yra struktūrizuotas dokumentavimo metodas, naudojamas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų pacientų vizitams įrašyti. Tai sistema, kuri tvarko informaciją iš klinikinio susitikimo į keturias atskiras dalis, sukuriant loginį ir glaustą paciento būklės ir suteiktos priežiūros įrašą.

Šis formatas nėra naujas. Jį 1960-aisiais sukūrė daktaras Lawrence Weed kaip dalį „problemomis paremtos medicininės dokumentacijos“ (POMR) sistemos šaltinis. Jo tikslas buvo standartizuoti medicininius įrašus ir skatinti racionalesnį klinikinį mąstymą. Po dešimtmečių SOAP formatas išlieka aukso standartu sveikatos priežiūros dokumentacijoje beveik visose specialybėse.

Kodėl SOAP užrašai yra tokie svarbūs?

Laikytis standartizuoto formato gali atrodyti griežtai, bet tai yra jo efektyvumo raktas. Štai kodėl SOAP užrašai yra nepakeičiami šiuolaikinėje medicinoje:

• Užtikrina nuoseklų paciento dokumentavimą: Kiekvienas užrašas seka tą patį loginį srautą. Tai reiškia, kad bet kuris paslaugų teikėjas, nuo kineziterapeuto iki šeimos gydytojo, gali greitai paimti paciento kortelę ir suprasti jo istoriją, neskaitydamas unikalios dokumentavimo stiliaus.
• Pagerina tarp-paslaugų teikėjų komunikaciją: Kai pacientą apžiūri keli specialistai, aiškūs užrašai yra gyvybiškai svarbūs. SOAP formatas užtikrina, kad visi priežiūros komandos nariai būtų informuoti, sumažindami klaidų riziką ir gerindami bendradarbiavimą.
• Atitinka teisinius ir draudimo reikalavimus: Jūsų užrašai yra teisiniai dokumentai. Jie yra būtini sąskaitoms faktūroms, kompensacijoms ir jūsų apsaugai nelaimingo atsitikimo atveju. Gerai parašytas SOAP užrašas pateikia aiškų, ginamąjį jūsų suteiktos priežiūros įrašą šaltinis.
• Palaiko priežiūros kokybę: Struktūrizuoti užrašai verčia kritiškai mąstyti apie paciento būklę. Atskirdami tai, ką sako pacientas, nuo to, ką pastebite, galite suformuluoti tikslesnę diagnozę ir efektyvesnį gydymo planą.

Ką reiškia SOAP?

Akronimas yra sistemos esmė. Suskaidykime jį:

• S - Subjektyvus (Subjective)
• O - Objektyvus (Objective)
• A - Vertinimas (Assessment)
• P - Planas (Plan)

Galvokite apie tai kaip apie logiškai besirutuliojančią istoriją: ką pacientas jums pasako, ką jūs randate, ką jūs manote, kad vyksta, ir ką jūs su tuo darysite.

Kaip rašyti kiekvieną SOAP užrašo dalį

Pasigilinkime į aukštos kokybės užrašo sudarymo techninius aspektus, dalis po dalies.

S - Subjektyvus: Ką pacientas jums sako

Ši dalis yra paciento istorija jo paties žodžiais (arba jūsų santrauka). Tai viskas, ką jis praneša apie savo būklę. Čia esate raštininkas, o ne vertėjas.

Ką įtraukti:

• Paciento pagrindinė skundimasis (CC).
• Esamos ligos istorija (HPI), dažnai naudojant OLDCARTS arba OPQRST mnemonic.
• Atitinkama praeities medicininė istorija (PMH), socialinė istorija ir šeimos istorija.
• Sistemų apžvalga (ROS).
• Dabartiniai medikamentai ir alergijos.

Subjektyvių duomenų pavyzdžiai:

• „Skausmas mano dešiniajame kelyje prasidėjo prieš tris dienas po bėgimo.“
• Pacientas praneša apie buką, pulsuojantį galvos skausmą, įvertintą 6/10, kuris stiprėja nuo šviesos.
• Paneigia karščiavimą, šaltkrėtį ar pykinimą.
• Teigia, kad per pastarąjį mėnesį jautėsi „neramesnė nei įprastai“.

O - Objektyvus: Ką pastebite ir matuojate

Čia pateikiami jūsų klinikiniai radiniai. Ši dalis skirta kiekybiniams duomenims – kartojamiems, išmatuojamiems ir pastebimiems faktams. Ji neturėtų turėti jokių asmeninių vertinimų ar interpretacijų.

Ką įtraukti:

• Gyvybiniai ženklai (kraujospūdis, širdies ritmas, temperatūra ir kt.).
• Fizinės apžiūros radiniai.
• Laboratorinių ar diagnostinių tyrimų (rentgeno, kraujo tyrimų ir kt.) rezultatai.
• Klinikiniai matavimai (pvz., judesių amplitudė, jėgos testavimas).

Objektyvių duomenų pavyzdžiai:

• Gyvybiniai ženklai: kraujospūdis 130/85, širdies susitraukimų dažnis 78, kvėpavimo dažnis 16, temperatūra 98.6°F.
• Širdies ir kraujagyslių sistema: ritmiškas širdies plakimas, be ūžesių, trinties ar galopų.
• Dešinysis kelis: pastebėtas lengvas patinimas ir išsiliejimas. Skausmas liečiant vidinį sąnario kraštą. Lachman testas neigiamas.
• PHQ-9 balas yra 14, rodantis vidutinę depresiją.

A - Vertinimas: Jūsų profesionali analizė

Čia užsidedate detektyvo kepurę. Remiantis subjektyvia ir objektyvia informacija, koks jūsų klinicinis įspūdis? Ši dalis sintezuoja duomenis į diagnozę arba galimų diagnozių sąrašą.

Ką įtraukti:

• Pirminė diagnozė.
• Diferencialinė diagnozė (kitų galimų diagnozių sąrašas), jei taikoma.
• Paciento pažangos vertinimas (pvz., „gerėja“, „blogėja“, „stabilus“).

Vertinimo teiginių pavyzdžiai:

• 1. Dešiniojo kelio medialinio menisko plyšimas. 2. Hipertenzija, kontroliuojama.
• Ūmus generalizuoto nerimo sutrikimo paūmėjimas.
• Paciento apatinės nugaros skausmas greičiausiai yra mechaninės kilmės, radikulitas atmestas remiantis neigiamu tiesiosios kojos kėlimo testu.

P - Planas: Gydymo strategija

Galiausiai, ką jūs darysite pacientui? Plane išdėstomi tolesni jo būklės valdymo veiksmai. Jis turėtų būti aiškus ir įgyvendinamas.

Ką įtraukti:

• Gydymai ir intervencijos (paskirti vaistai, atliktos procedūros).
• Suteiktas paciento mokymas.
• Siuntimai kitiems specialistams.
• Užsakytos konsultacijos.
• Tolesnės priežiūros instrukcijos.

Gydymo planų pavyzdžiai:

• Paskirti Naproxen 500mg du kartus per dieną 7 dienas.
• Pacientas apmokytas RICE protokolo (poilsis, ledas, kompresija, pakėlimas) kelio skausmui malšinti.
• Siųsti ortopedijos chirurgui konsultacijai.
• Pakartotinai apžiūrėti po 2 savaičių, kad įvertinti simptomus.
• Bus pradėti taikyti kognityvinės elgesio terapijos (KET) metodai nerimui valdyti.

SOAP užrašų pavyzdžiai pagal specialybę

SOAP formatas yra nepaprastai universalus. Štai kaip jis gali atrodyti skirtingose aplinkose:

Kineziterapijos SOAP užrašo pavyzdys

• S: Pacientas praneša apie aštrų skausmą (7/10) dešiniajame pete siekiant virš galvos. Teigia: „Negaliu daugiau sudėti indų į aukštą spintelę“.
• O: Dešiniojo peties lenkimo aktyvus judesių diapazonas yra 120 laipsnių, apribotas skausmo. Teigiami Neer ir Hawkins-Kennedy suspaudimo testai.
• A: Dešiniojo peties suspaudimo sindromas. Pacientas rodo sumažėjusį funkcinį pajėgumą dėl skausmo.
• P: Pradėti rotatorių manžetės stiprinimo pratimus. Instruktažas dėl laikysenos korekcijos ir veiklos modifikavimo. Taikyti terapinį ultragarsą peties sričiai. Pakartotinai įvertinti po 2 seansų.

Medicininės praktikos SOAP užrašo pavyzdys

• S: 45 metų vyras atvyksta metinei apžiūrai. Skundų neturi. Paneigia krūtinės skausmą, dusulį ar galvos skausmus.
• O: Gyvybiniai ženklai: kraujospūdis 145/92, širdies susitraukimų dažnis 80, KMI 31. Apžiūra be ypatingumų. Tyrimai: bendras cholesterolis 220, MTL 140, A1c 5.9%.
• A: 1. II stadijos hipertenzija. 2. Hiperlipidemija. 3. Pre-diabetas.
• P: Pradėti Lisinoprilį 10 mg kasdien. Konsultuoti dėl mažai druskos turinčios dietos ir 150 minučių vidutinio intensyvumo mankštos per savaitę svarbos. Peržiūrėti tyrimų ir kraujospūdžio rezultatus po 3 mėnesių.

Psichikos sveikatos SOAP užrašo pavyzdys

• S: Klientas praneša apie padidėjusį panikos jausmą ir socialinių situacijų vengimą nuo tada, kai pradėjo naują darbą. Teigia: „Aš taip bijau, kad pasakysiu ką nors kvailo, kad tiesiog lieku namie.“
• O: Per seansą atrodo nerimastingas ir neramus. Afektas atitinka nuotaiką. Praneša, kad miega 4-5 valandas per naktį.
• A: Socialinės fobijos sutrikimas. Klientas motyvuotas gydymui, bet sunkiai taiko įveikos įgūdžius.
• P: Tęsti savaitinę KET. Įvesti pakopų terapijos strategiją socialinėms situacijoms. Mokyti diafragminio kvėpavimo panikos simptomams malšinti. Paskirti minties įrašymo namų darbus.

Dažnos klaidos, kurių reikėtų vengti rašant SOAP užrašus

Net patyrę profesionalai gali daryti klaidų. Štai keletas dažnų pasipiktinimų, kurių reikėtų saugotis:

• Būti per daug neaiškiems: Frazių, tokių kaip „pacientui geriau“, nėra naudingos. Kiekvieną kartą nurodykite! „Pacientas praneša, kad skausmas sumažėjo nuo 8/10 iki 5/10.“
• Maišyti subjektyvius ir objektyvius duomenis: „S“ yra tai, ką sako pacientas; „O“ yra tai, ką jūs randate. Nerašykite „Pacientas mažiau patinęs.“ Vietoj to, „O“ skiltyje rašykite „Čiurnos apimties matavimas sumažėjo nuo 25cm iki 22cm.“
• Neišsamus dokumentavimas: Jei to neužrašėte, to nebuvo. Užtikrinkite, kad jūsų planas būtų išsamus, su dozėmis, dažniais ir tolesnio stebėjimo terminais. Tai yra kritinė paciento dokumentavimo dalis.
• Naudoti nepatvirtintus sutrumpinimus: Nors sutrumpinimai yra įprasti, naudojant neaiškius ar nepatvirtintus, gali kilti pavojingų medicininių klaidų. Laikykitės jūsų įstaigos patvirtinto sąrašo.

Geriausios praktikos rašant veiksmingus SOAP užrašus

1. Būkite aiškus ir glaustas: Rašykite taip, kad būtų suprantama. Venkite žargono, kur galima naudoti paprastą kalbą. Naudokite ženklus, kad planą būtų lengva sekti.
2. Naudokite profesionalią kalbą: Palaikykite objektyvų, profesionalų toną visame užraše.
3. Dokumentuokite laiku: Rašykite savo užrašus kuo greičiau po susitikimo, kol detalės dar šviežios jūsų galvoje. Tai pagerina tikslumą ir yra pagrindinė gero sveikatos priežiūros dokumentavimo dalis.
4. Laikykitės paciento konfidencialumo: Visada atkreipkite dėmesį į HIPAA ir paciento privatumą, ypač naudojant elektronines sistemas.
5. Naudokite tinkamą medicininę terminiją: Tikslumas yra svarbus. Naudojant teisingus anatominius ir medicininius terminus, užtikrinama, kad nebūtų dviprasmiškumo.

Kaip SOAP užrašai pagerina paciento priežiūrą

Galiausiai, gera dokumentacija yra apie pacientą. Gerai parašytas SOAP užrašas:

• Stebi pažangą laikui bėgant: Jis sukuria aiškų, chronologinį paciento sveikatos kelionės įrašą.
• Palengvina komandos bendradarbiavimą: Tai leidžia daugiadisciplinei komandai sklandžiai dirbti kartu.
• Palaiko įrodymuose pagrįstus sprendimus: Jis pateikia duomenis, reikalingus gydymo pasirinkimams pagrįsti ir planui prireikus koreguoti.

SOAP užrašai prieš kitus dokumentavimo metodus

Nors SOAP yra labiausiai paplitęs, galite susidurti su kitais formatais:

• SOAP prieš DAP užrašus: DAP reiškia Duomenys (Data), Vertinimas (Assessment), Planas (Plan). Jis sujungia Subjektyvios ir Objektyvios dalis į vieną „Duomenų“ kategoriją. Jis dažnai naudojamas elgesio sveikatos srityje, kur skirtumas tarp subjektyvaus ir objektyvaus gali būti labiau kintantis.
• SOAP prieš BIRP užrašus: BIRP reiškia Elgesys (Behavior), Intervencija (Intervention), Atsakas (Response), Planas (Plan). Šis formatas taip pat dažnas psichikos ir elgesio sveikatos srityse, labiau orientuotas į kliento pateikimą ir reakciją į terapines intervencijas.

Geriausias formatas priklauso nuo jūsų specialybės ir jūsų įstaigos standartų, tačiau aiškios, struktūrizuotos dokumentacijos principai išlieka tie patys.

Skaitmeniniai ir popieriniai SOAP užrašai

Popieriaus rašymo dienos blėsta. Elektroninės sveikatos įrašų (EHR) sistemos dabar yra norma.

EHR privalumai:

• Skaitomumas: Nebereikia įminti netvarkingos rašysenos.
• Prieinamumas: Įgalioti paslaugų teikėjai gali akimirksniu pasiekti užrašus bet kur.
• Efektyvumas: Šablonai ir išmaniosios frazės gali pagreitinti dokumentavimo procesą.
• Duomenų integravimas: Laboratoriniai tyrimų ir vaizdinimo rezultatai gali būti tiesiogiai įtraukti į užrašą šaltinis.

Populiarios EHR sistemos, tokios kaip Epic, Cerner ir Athenahealth, turi integruotus šablonus, kad būtų lengviau rašyti SOAP užrašus. Jei pereinate prie skaitmeninės versijos, skirkite laiko išmokti savo sistemos spartinius klavišus – tai ilgainiui sutaupys jums valandų.

Dažnai užduodami klausimai

1. Kiek ilgai turėtų trukti SOAP užrašai? Tiek, kiek reikia, bet kuo trumpiau. Tikslas yra būti išsamiems, bet glaustiems. Pakartotinio vizito dėl nedidelės problemos gali prireikti tik kelių eilučių kiekvienoje dalyje, o sudėtingo naujo paciento vizito bus daug ilgesnis.

2. Ar galiu naudoti sutrumpinimus? Taip, bet naudokite tik standartinius, visuotinai priimtus medicininius sutrumpinimus arba tuos, kurie yra specialiai patvirtinti jūsų institucijos, kad būtų išvengta painiavos ir galimų klaidų.

3. Kiek laiko turėčiau saugoti SOAP užrašus? Tai skiriasi priklausomai nuo valstijos įstatymų ir įstaigos politikos, tačiau medicininiai įrašai paprastai saugomi mažiausiai 7–10 metų po paskutinės paslaugos dienos suaugusiems. Patikrinkite konkrečias valstijos ir federalines gaires, kad sužinotumėte tikslius reikalavimus.

4. Ką daryti, jei padariau klaidą? Jei naudojate popierių, nubraukite klaidą viena linija, parašykite „klaida“ ir pasirašykite bei nurodykite datą. Niekada nenaudokite koregavimo priemonės. EHR sistemoje bus speciali procedūra, kaip sukurti priedą, norint pataisyti įrašą, išsaugant originalų įrašą.

Išvada: SOAP užrašų įsisavinimas geresnei paciento priežiūrai

SOAP užrašai yra daugiau nei tik reikalavimas; jie yra jūsų paciento sveikatos pasakojimas ir jūsų klinikinio kruopštumo liudijimas. Įsisavinę šią paprastą, bet galingą struktūrą, jūs pagerinsite komunikaciją, apsisaugosite teisiškai, o svarbiausia – prisidėsite prie geresnių rezultatų žmonėms, kurių rūpinatės.

Kaip ir bet kuris įgūdis, puikių paciento dokumentavimo užrašų rašymas reikalauja praktikos. Taigi, priimkite struktūrą, rašykite sąmoningai ir stebėkite, kaip tai pakeis jūsų klinikinį darbo eigą ir sustiprins jūsų diagnostinį mąstymą.

Norėdami toliau mokytis, apsvarstykite savo profesinės organizacijos, pavyzdžiui, Amerikos medicinos asociacijos (AMA) ar Amerikos kineziterapeutų asociacijos (APTA), išteklius.