Terapijos užrašų paaiškinimas: formatas, tipai ir geriausia praktika

Sesija baigiasi. Jūsų klientas išeina, tikėdamasis jaustis šiek tiek lengvesnis ir labiau suprastas. Tačiau jūsų darbas dar nėra baigtas. Dabar liekate tik jūs ir jūsų klaviatūra, susidūrę su užduotimi dokumentuoti pastarąsias 50 minučių. Daugeliui terapeutų terapijos užrašų rašymas gali atrodyti kaip našta – administracinė kliūtis kitaip labai humaniškoje profesijoje.

Bet ką, jei pakeistume požiūrį? Ką, jei užrašų darymą laikytume ne našta, o gyvybiškai svarbia priemone, kuri pagerina mūsų klinikinį darbą, apsaugo mūsų praktiką ir pagerbia mūsų klientų keliones?

Gera dokumentacija yra puikios terapijos pagrindas. Ji pasakoja jūsų kliento pažangos istoriją, užtikrina, kad teikiate geriausią įmanomą pagalbą, ir tarnauja kaip jūsų profesinė atmintis. Pasigilinkime į viską, ką reikia žinoti, kad rašytumėte aiškius, efektyvius ir našius terapijos užrašus.

Kas iš tikrųjų yra terapijos užrašai?

Paprastai tariant, terapijos užrašai yra oficialus terapijos sesijos įrašas. Jie yra dalis kliento klinikinės bylos ir tarnauja kaip teisinis dokumentas, apibūdinantis suteiktą pagalbą.

Labai svarbu suprasti skirtumą tarp dviejų tipų užrašų:

• Progresavimo užrašai: Tai yra tai, ką dauguma žmonių turi omenyje sakydami „terapijos užrašai“. Jie yra dalis kliento medicininės dokumentacijos ir detaliai apibūdina kliento būklę, diagnozę, gydymo planą ir pažangą. Jie reikalingi draudimo sąskaitoms ir teisiniam atitikimui. Jie daugiausia dėmesio skiria sesijos „kam“.
• Psichoterapijos užrašai (arba proceso užrašai): Tai yra terapeuto privatūs užrašai, laikomi atskirai nuo oficialios kliento bylos. Juose gali būti terapeuto hipotezių, asmeninių apmąstymų ir specifinių pokalbio detalių. Šie užrašai yra ypatingai saugomi pagal HIPAA ir paprastai nėra bendrinami. šaltinis.

Likusiame straipsnyje, kai kalbėsime apie terapijos užrašus, daugiausia dėmesio skirsime oficialiems progresavimo užrašams, kurie priklauso kliento dokumentacijai.

Kodėl terapijos užrašai yra tokie svarbūs?

Laiko skyrimas aukštos kokybės užrašams rašyti yra investicija, kuri atsipirks daugeliu būdų.

• Stebėti kliento pažangą: Užrašai sukuria nuolatinę istoriją, leidžiančią pastebėti tendencijas, stebėti pagerėjimus ir pastebėti, kada klientas gali būti įstrigęs.
• Užtikrinti tęstinę priežiūrą: Jei sergate, esate atostogaujate arba klientui reikia perkėlimo, aiškūs užrašai leis kitam specialistui sklandžiai tęsti priežiūrą.
• Teisinė ir etikos apsauga: Bylos nagrinėjimo ar licencijos komisijos skundo atveju jūsų užrašai yra jūsų geriausia gynyba, demonstruojanti jūsų klinikinį samprotavimą ir suteiktos pagalbos kokybę.
• Draudimo ir atsiskaitymo reikalavimai: Mokėtojai reikalauja dokumentacijos, kad pateisintų gydymo medicininį poreikį. Jūsų užrašai yra reikalingi įrodymai, kad būtų atlyginta.
• Palaikyti klinikinį sprendimų priėmimą: Peržvelgiant ankstesnius užrašus galima pasiruošti sesijoms, prisiminti svarbias detales ir priimti informuotus sprendimus dėl gydymo plano.

Ką reikėtų įtraukti į terapijos užrašus?

Geras terapijos užrašas yra būtinų detalių ir profesionalaus trumpumo derinys. Štai pagrindinių komponentų sąrašas:

• Kliento identifikavimo informacija: Vardas, pavardė, gimimo data.
• Sesijos informacija: Sesijos data, laikas ir trukmė.
• Dabartiniai rūpesčiai: Kokios problemos buvo aptartos? Įtraukite kliento citatas ar praneštus simptomus.
• Naudotos intervencijos: Ką jūs padarėte? (pvz., „Praktikavomės gilaus kvėpavimo pratimą“, „Naudojome KBT, kad suabejotume kognityvinėmis iškraipomis“, „Tyrėme kilmės šeimos dinamiką“).
• Kliento atsakymai ir pažanga: Kaip klientas reagavo į intervencijas? Pastebėkite bet kokias įžvalgas, nuotaikos pokyčius ar pažangą siekiant tikslų.
• Rizikos vertinimas: Jei kyla susirūpinimas dėl saugumo (savižudybė, žmogžudystė, savęs žalojimas), tai turi būti dokumentuota kartu su jūsų atliktais veiksmais.
• Planą: Koks yra kitos sesijos planas? Ar buvo pavesta namų darbų? Ar buvo pakeitimų gydymo plane?

Ko neturėtų būti terapijos užražuose?

Ne mažiau svarbu žinoti, ko vengti. Jūsų užrašai yra profesionalus, klinkinis dokumentas. Venkite įtraukti:

• Per daug asmeniškų terapeuto pastabų: Jūsų asmeniniai jausmai apie klientą yra skirti jūsų supervizijai ar konsultacijų grupei, o ne oficialiam įrašui.
• Nereikalingos detalės: Neįtraukite gandų ar informacijos apie trečiąsias šalis, kuri nėra kliniškai svarbi.
• Subjektyvūs vertinimai: Laikykitės stebimų elgesio ir kliento pranešimų. Vietoj „Klientas buvo sunkiai įveikiamas“ rašykite „Klientas išreiškė nepasitenkinimą gydymo planu ir pareiškė, kad nenori atlikti namų darbų.“
• Informacija, kuri galėtų pakenkti klientui: Atkreipkite dėmesį į jautrią informaciją, kuri, jei kada nors būtų atskleista teisiniame procese, galėtų būti žalinga ar gėdinga jūsų klientui.

Kaip rašyti efektyvius terapijos užrašus: žingsnis po žingsnio vadovas

1. Rašykite nedelsdami: Kuo ilgiau lauksite, tuo daugiau detalių pamiršite. Stenkitės užbaigti savo užrašus per 24 valandas po sesijos.
2. Naudokite objektyvią, profesionalią kalbą: Vengti slengo, žargono ir pernelyg emocingų žodžių. Apibūdinkite elgesį, o ne įvardinkite žmones.
3. Būkite glausti, bet išsamūs: Įtraukite visą reikiamą informaciją, nerašydami romano. Punktų sąrašai gali būti jūsų geriausias draugas.
4. Laikykitės standartinio formato: Naudojant nuoseklų formatą, pvz., SOAP formatą arba DAP formatą, užtikrinsite, kad kiekvieną kartą aprėpiate visus aspektus.
5. Sutelkti dėmesį į klinikinę reikšmę: Paklauskite savęs: „Kodėl ši detalė svarbi kliento gydymui?“ Jei negalite atsakyti, greičiausiai ji nepriklauso.
6. Peržvelkite: Rašybos ir gramatikos klaidos atrodo neprofesionaliai ir kartais gali pakeisti sakinio reikšmę.

Kokie yra skirtingi terapijos užrašų formatų tipai?

Dauguma specialistų naudoja standartizuotą formatą savo užrašams struktūrizuoti. Tai sukuria nuoseklumą ir palengvina jų peržiūrą. Štai populiariausi iš jų:

SOAP formatas

SOAP formatas yra klasikinis, plačiai naudojamas sveikatos priežiūros įstaigose.

• S (Subjektyvus): Ką praneša klientas. Tai apima jo jausmus, rūpesčius ir tiesiogines citatas. (pvz., „Klientas teigia: ‚Visą savaitę jaučiuosi prislėgtas.‘“)
• O (Objektyvus): Ką jūs pastebėjote. Tai apima kliento afektą, išvaizdą ir kūno kalbą. (pvz., „Klientas atrodė pavargęs, su plokščiu afektu.“)
• A (Vertinimas): Jūsų klinikinė interpretacija ir subjektyvios bei objektyvios informacijos analizė. (pvz., „Kliento simptomai atitinka depresijos epizodą. Lėtai progresuojama link gydymo tikslo Nr. 2.“)
• P (Planą): Veiksmų eiga. (pvz., „Toliau taikyti KBT intervencijas negatyviam savęs kalbėjimui. Klientas kasdien praktikuos budrumo pratimą. Kita sesija numatyta 9/28.“)

DAP formatas

DAP formatas yra supaprastinta alternatyva, kurią kai kam atrodo intuityvesnė.

• D (Duomenys): Ši skiltis sujungia SOAP formatų „S“ ir „O“. Ji apima viską, ką klientas pasakė, ir viską, ką jūs pastebėjote.
• A (Vertinimas): Jūsų klinikinė analizė, tokia pati kaip SOAP formatu.
• P (Planą): Ateities gydymo planas, taip pat kaip ir SOAP.

BIRP formatas

BIRP užrašai yra dažni įstaigose, kurios daugiausia dėmesio skiria elgesio intervencijoms.

• B (Elgesys): Ši dalis sutelkia dėmesį į pagrindinę problemą, įskaitant subjektyvius pranešimus ir objektyvius stebėjimus.
• I (Intervencija): Konkretūs metodai, kuriuos naudojote sesijos metu.
• R (Atsakas): Kaip klientas reagavo į jūsų intervencijas.
• P (Planą): Kiti žingsniai.

Terapijos užrašų šablonų pavyzdžiai

Pateikime šiuos formatus gyvai su išgalvotu klientu Jane D., kuri kreipiasi į terapiją dėl nerimo.

1 pavyzdys: SOAP formatas

S: Jane praneša: „Man vėl kilo panikos priepuolis prekybos centre. Jaučiau, kad negaliu kvėpuoti ir turėjau palikti savo vežimėlį.“ Ji teigia, kad jos nerimo lygis didžiąją savaitės dalį buvo „7 iš 10“.

O: Klientė atvyko laiku. Jos afektas buvo nerimastingas, ji kalbėjo greitai. Ji atrodė pavargusi.

A: Jane patiria simptomus, atitinkančius Panikos sutrikimą. Ji sunkiai taiko įveikos įgūdžius situacijose, kurios kelia didelį stresą, tačiau parodo gerą įžvalgą apie savo veiksnius.

P: Pristatyta 4-7-8 kvėpavimo technika nuraminimui panikos akimirkomis. Pavesta namų darbų praktikuoti techniką du kartus per dieną. Kitose sesijose bus peržiūrėta jos veiksmingumas. Sesija numatyta 10/5.

2 pavyzdys: DAP formatas

D: Jane pranešė apie panikos priepuolį prekybos centre, apibūdindama kvėpavimo pasunkėjimą ir norą pabėgti. Ji įvertino savo savaitės nerimą 7/10. Klientė atrodė nerimastinga, greitai kalbėjo ir buvo matomai pavargusi.

A: Klientės pranešti simptomai ir pastebėtas nerimas atitinka jos Panikos sutrikimo diagnozę. Jai toliau reikia paramos taikant įveikos strategijas realiose situacijose.

P: Sesijos metu apmokyta ir praktikuota 4-7-8 kvėpavimo pratimas. Klientei nurodyta praktikuoti du kartus per dieną ir naudoti jį pirmais kilusio panikos požymiais. Stebėsime kitą savaitę.

3 pavyzdys: BIRP formatas

B: Klientė atvyko su nerimu ir pranešė apie neseniai patirtą panikos priepuolį. Ji apibūdino prislėgtumo jausmą ir nesugebėjimą susidoroti viešose vietose.

I: Pateikta psichoedukacija apie fiziologinį panikos ciklą. Naudota kognityvinė elgesio intervencija, mokant 4-7-8 kvėpavimo techniką kaip nuraminimo priemonę.

R: Klientė sėkmingai pademonstravo kvėpavimo techniką sesijos metu. Ji teigė, kad po praktikos jautėsi „šiek tiek ramesnė“ ir žodžiu sutiko išbandyti ją kaip namų darbų užduotį.

P: Klientė praktikuos kvėpavimo techniką du kartus per dieną. Kitoje sesijoje bus tiriami papildomi poveikio terapijos metodai, skirti viešoms erdvėms.

Dažnos klaidos, kurių reikėtų vengti rašant terapijos užrašus

• Buvimas per neaiškų ar per detalų: „Turėjom gerą sesiją“ yra nenaudinga. Verbatim transkripcija yra nereikalinga. Raskite vidurinį kelią.
• Naudojant žargoną be paaiškinimo: Rašykite taip, lyg kada nors teisėjas ar kitas specialistas galėtų perskaityti jūsų užrašus.
• Nereikėtų dokumentuoti rizikos: Jei klientas mini bet kokią riziką sau ar kitiems, jūs turite užfiksuoti savo vertinimą ir veiksmus, kurių ėmėtės. To nepadarius, kyla didelė atsakomybė.
• Nenuoseklus dokumentavimas: Visuose savo užrašuose naudokite tą patį formatą ir išsamumo lygį.
• Rašymas užrašų praėjus kelioms dienoms po sesijos: Tai greičiausias būdas parašyti netikslius ar neišsamius užrašus.

Kiek laiko turėtumėte saugoti terapijos užrašus?

Įrašų saugojimo įstatymai labai skiriasi priklausomai nuo valstijos ir profesijos. Dažna taisyklė yra laikyti suaugusių klientų įrašus mažiausiai 7 metus po paskutinės paslaugos datos. Nepilnamečiams gali tekti juos saugoti kelerius metus po to, kai jie sulauks pilnametystės.

HIPAA reikalauja, kad įrašai būtų saugomi mažiausiai šešerius metus. Tačiau jūsų valstijos įstatymai ar licencijavimo komisijos taisyklės gali būti ilgesnės, ir jūs privalote laikytis griežčiausios taisyklės. Visada pasitikslinkite savo vietinius reglamentus, kad užtikrintumėte atitiktį. šaltinis.

Geriausios priemonės terapijos užrašams valdyti

Turite keletą galimybių, kiekviena su privalumais ir trūkumais.

• Elektroninės sveikatos įrašų (EHR) sistemos: Tai programinės įrangos platformos, sukurtos sveikatos priežiūrai.
  • Privalumai: Atitinka HIPAA, integruotas atsiskaitymas ir planavimas, lengvai pasiekiama iš bet kurios vietos, įtaisyti šablonai.
  • Trūkumai: Gali būti brangūs, gali turėti mokymosi kreivę.
• Praktikos valdymo programinė įranga: Daugelis modernių EHR sistemų yra dalis didesnio praktikos valdymo rinkinio, kuris apima viską nuo užrašų iki klientų portalų.
• Tradiciniai popieriniai metodai: Senosios archyvų spintos.
  • Privalumai: Mažos technologijos, nėra mėnesinio mokesčio.
  • Trūkumai: Jautrūs ugniai/vagystei, sunku kurti atsargines kopijas, sunkiau skaityti ir ieškoti, užima fizinę erdvę.

Kaip išlaikyti kliento konfidencialumą terapijos užražuose

Kliento konfidencialumas yra terapinio santykio pagrindas. Jūsų užrašų apsauga yra kritinė etinė ir teisinė pareiga.

• HIPAA taisyklės: Susipažinkite su HIPAA privatumo ir saugumo taisyklėmis. Naudokite stiprius slaptažodžius, užšifruotus įrenginius ir saugią programinę įrangą.
• Saugus saugojimas: Popierinės bylos turėtų būti užrakintame stalčiuje užrakintoje patalpoje. Skaitmeniniai failai turėtų būti užšifruoti ir saugomi saugioje, HIPAA atitinkančioje platformoje.
• Prieigos kontrolė: Tik įgalioti asmenys turėtų turėti prieigą prie kliento įrašų.
• Teisinių prašymų nagrinėjimas: Jei gaunate šaukimą dėl savo užrašų, neišleiskite jų iš karto. Geriausia praktika yra konsultuotis su teisininku arba jūsų profesinės atsakomybės draudimu, kad užtikrintumėte, jog atsakote teisėtai ir etiškai.

Patarimai, kaip efektyviau rašyti terapijos užrašus

• Naudokite šablonus: Nebekartokite to paties kiekvieną kartą. Sukurkite šablonus savo EHR ar teksto redaktoriuje.
• Sukurkite rutiną: Po kiekvienos sesijos skirkite 10-15 minučių užrašams parašyti. Tai daug greičiau nei bandyti viską padaryti dienos pabaigoje.
• Naudokite balso į tekstą funkciją: Diktavimo programinė įranga tapo nepaprastai tiksli ir gali būti daug greitesnė nei rašymas klaviatūra.
• Sukurkite stenografiją: Sukurkite asmeninę, nuoseklią stenografiją dažnai vartojamiems sakiniams (pvz., „S/I“ savižudybės minčiai, „Tx“ gydymui).
• Grupė panašius užduotis: Jei negalite rašyti užrašų po kiekvienos sesijos, blokuokite du konkrečius laikus per dieną, kad juos atliktumėte partijomis.

Dažnai užduodami klausimai apie terapijos užrašus

Ar klientai gali susipažinti su savo terapijos užrašais?

Taip. Pagal HIPAA, klientai turi teisę susipažinti su savo medicininiais įrašais, įskaitant jūsų progresavimo užrašus. Jie neturi teisės susipažinti su jūsų privačiais psichoterapijos/proceso užrašais.

Kiek išsamūs turėtų būti terapijos užrašai?

Pakankamai išsamūs, kad papasakotų aiškią kliento gydymo istoriją, pateisintų jūsų klinikinius sprendimus ir atitiktų teisinius bei draudimo reikalavimus. Venkite per didelių, kliniškai nereikšmingų detalių.

Ką daryti, jei pamiršiu parašyti užrašus po sesijos?

Padarykite tai, kai tik prisiminsite. Parašykite tai, ką galite prisiminti, ir pridėkite vėlesnio įrašo priedą, nurodydami datą, kai rašote užrašą, ir faktinę sesijos datą. Svarbiausia yra sąžiningumas ir skaidrumas.

Ar terapijos užrašai yra priimtini teisme?

Taip, progresavimo užrašai gali būti šaukiami ir naudojami kaip įrodymai teisiniuose procesuose. Tai yra pagrindinė priežastis, kodėl visada reikia tvarkyti profesionalius, objektyvius ir tikslius įrašus. šaltinis.

Išvada

Aukštos kokybės terapijos užrašų rašymas yra daugiau nei tik reikalavimas – tai klinikinė įgūdis. Tai profesionalios priežiūros aktas, kuris naudingas jūsų klientams, apsaugo jūsų praktiką ir galiausiai daro jus geresniu, labiau organizuotu terapeutu. Sukūrę nuoseklią rutiną ir naudodami tinkamus įrankius bei formatus, galite paversti dokumentaciją iš baimingos užduoties į sklandų ir vertingą savo klinikinio darbo eigą.