Terapijas piezīmes skaidrotas: formāts, veidi un labākā prakse

Sesija beidzas. Jūsu klients dodas prom, cerams, jūtoties nedaudz vieglāk un vairāk saprasts. Taču jūsu darbs vēl nav galā. Tagad esat tikai jūs un jūsu klaviatūra, saskaroties ar uzdevumu dokumentēt pēdējās 50 minūtes. Daudziem terapeitiem terapijas piezīmju rakstīšana var šķist kā darbs, administratīvs šķērslis citādi dziļi cilvēciskā profesijā.

Bet ko, ja mēs to pārveidotu? Ko, ja mēs piezīmju veikšanu redzētu nevis kā nastu, bet gan kā vitāli svarīgu rīku, kas uzlabo mūsu klīnisko darbu, aizsargā mūsu praksi un godina mūsu klientu ceļojumus?

Laba dokumentācija ir lieliskas terapijas mugurkauls. Tā stāsta par jūsu klienta progresu, nodrošina, ka jūs sniedzat vislabāko iespējamo aprūpi, un kalpo kā jūsu profesionālā atmiņa. Iedziļināsimies visā, kas jums jāzina, lai rakstītu skaidras, efektīvas un produktīvas terapijas piezīmes.

Kas īsti ir terapijas piezīmes?

Vienkārši sakot, terapijas piezīmes ir oficiāls terapijas sesijas ieraksts. Tās ir daļa no klienta klīniskās mapes un kalpo kā juridisks dokuments, kas izklāsta sniegto aprūpi.

Ir ļoti svarīgi saprast atšķirību starp diviem piezīmju veidiem:

• Progresa piezīmes: Tas ir tas, ko vairums cilvēku domā, sakot "terapijas piezīmes." Tās ir daļa no klienta medicīniskās dokumentācijas un detalizēti apraksta klienta stāvokli, diagnozi, ārstēšanas plānu un progresu. Tās ir nepieciešamas apdrošināšanas rēķinu un juridiskās atbilstības nodrošināšanai. Tās koncentrējas uz sesijas "ko".
• Psihoterapijas piezīmes (vai procesa piezīmes): Tās ir terapeita privātās piezīmes, kas tiek glabātas atsevišķi no klienta oficiālās mapes. Tās var ietvert terapeita hipotēzes, personiskās pārdomas un konkrētas sarunas detaļas. Šīm piezīmēm tiek nodrošināta īpaša aizsardzība saskaņā ar HIPAA un tās parasti netiek kopīgotas. avots.

Pārējā šī raksta daļā, atsaucoties uz terapijas piezīmēm, mēs koncentrēsimies uz oficiālajām progresa piezīmēm, kas pieder klienta dokumentācijai.

Kāpēc terapijas piezīmes ir tik svarīgas?

Laika veltīšana augstas kvalitātes piezīmju rakstīšanai ir investīcija, kas atmaksājas daudzos veidos.

• Klienta progresa izsekošana: Piezīmes veido nepārtrauktu vēsturi, ļaujot jums saskatīt modeļus, izsekot uzlabojumus un pamanīt, kad klients varētu būt iestrēdzis.
• Aprūpes nepārtrauktības nodrošināšana: Ja esat slims, atvaļinājumā vai klientam nepieciešams tikt nodots citam speciālistam, skaidras piezīmes ļauj citam klīnicam nevainojami turpināt aprūpi.
• Juridiskā un ētiskā aizsardzība: Tiesas prāvas vai valdes sūdzību gadījumā jūsu piezīmes ir jūsu labākā aizstāvība, demonstrējot jūsu klīnisko spriešanu un sniegtās aprūpes kvalitāti.
• Apdrošināšanas un norēķinu prasības: Maksātāji pieprasa dokumentāciju, lai pamatotu ārstēšanas medicīnisko nepieciešamību. Jūsu piezīmes ir pierādījums, kas nepieciešams atmaksai.
• Klīniskās lēmumu pieņemšanas atbalsts: Iepriekšējo piezīmju pārskatīšana var palīdzēt jums sagatavoties sesijām, atcerēties svarīgas detaļas un pieņemt informētus lēmumus par ārstēšanas plānu.

Kas jāiekļauj terapijas piezīmēs?

Laba terapijas piezīme ir nepieciešamās detaļas un profesionālas īsas informācijas līdzsvars. Šeit ir galveno komponentu kontrolsaraksts:

• Klienta identifikācijas informācija: Pilns vārds, dzimšanas datums.
• Sesijas informācija: Sesijas datums, laiks un ilgums.
• Prezentētās problēmas: Kādi jautājumi tika apspriesti? Iekļaujiet klienta citātus vai ziņotos simptomus.
• Izmantotās intervences: Ko jūs darījāt? (piemēram, "Praktizēta dziļas elpošanas vingrinājums", "Izmantota KBT, lai apstrīdētu kognitīvās kļūdas", "Pētīta izcelsmes ģimenes dinamika").
• Klienta reakcijas un progress: Kā klients reaģēja uz intervencēm? Atzīmējiet jebkādus ieskatus, garastāvokļa izmaiņas vai progresu pret mērķiem.
• Risku novērtējums: Ja ir kādas drošības problēmas (pašnāvības domas, slepkavības domas, paškaitējums), tas ir jādokumentē, kā arī jūsu veiktās darbības.
• Plāns: Kāds ir plāns nākamajai sesijai? Vai ir uzdoti mājasdarbi? Vai ir veiktas izmaiņas ārstēšanas plānā?

Ko NEDRĪKST iekļaut terapijas piezīmēs?

Tikpat svarīgi ir zināt, ko atstāt ārā. Jūsu piezīmes ir profesionāls, klīnisks dokuments. Izvairieties iekļaut:

• Pārmērīgi personīgas terapeita novērojumi: Jūsu personīgās jūtas pret klientu ir paredzētas jūsu uzraudzībai vai konsultāciju grupai, nevis oficiālajam ierakstam.
• Nevajadzīgas detaļas: Neiekļaujiet baumas vai informāciju par trešajām personām, kas nav klīniski nozīmīga.
• Subjektīvi spriedumi: Pieturieties pie novērojamiem uzvedības modeļiem un klienta ziņojumiem. Tā vietā, lai teiktu "Klients bija grūts", rakstiet "Klients pauda vilšanos par ārstēšanas plānu un norādīja, ka nevēlas pildīt mājasdarbus."
• Informācija, kas varētu kaitēt klientam: Pievērsiet uzmanību sensitīvai informācijai, kas, ja tā kādreiz tiktu atklāta tiesu procesā, varētu būt kaitīga vai apkaunojoša jūsu klientam.

Kā rakstīt efektīvas terapijas piezīmes: ceļvedis pa posmiem

1. Rakstiet nekavējoties: Jo ilgāk gaidīsiet, jo vairāk detaļu aizmirsīsiet. Centieties pabeigt savas piezīmes 24 stundu laikā pēc sesijas.
2. Lietojiet objektīvu, profesionālu valodu: Izvairieties no slenga, žargona un pārmērīgi emocionāliem vārdiem. Aprakstiet uzvedību, nevis nosodiet cilvēkus.
3. Esiet kodolīgi, bet visaptveroši: Iekļaujiet visu nepieciešamo informāciju, nerakstot romānu. Izrakstpunkti var būt jūsu labākais draugs.
4. Sekojiet standarta formātam: Izmantojot konsekventu formātu, piemēram, SOAP formātu vai DAP formātu, jūs katru reizi aptverat visas savas bāzes.
5. Koncentrējieties uz klīnisko nozīmi: Jautājiet sev: "Kāpēc šī detaļa ir svarīga klienta ārstēšanai?" Ja nevarat atbildēt, tā, visticamāk, nepieder.
6. Pārbaudiet pareizrakstību un gramatiku: Nositekstu un gramatikas kļūdas izskatās neprofesionāli un dažreiz var mainīt teikuma nozīmi.

Kādi ir dažādi terapijas piezīmju formātu veidi?

Lielākā daļa klīnicistu izmanto standartizētu formātu, lai strukturētu savas piezīmes. Tas rada konsekvenci un padara tās viegli pārskatāmas. Šeit ir populārākie:

SOAP formāts

SOAP formāts ir klasisks, plaši izmantots veselības aprūpes iestādēs.

• S (Subjektīvais): Ko klients ziņo. Tas ietver viņu jūtas, bažas un tiešus citātus. (piemēram, "Klients norāda: 'Es visu nedēļu jūtos pārņemts.'")
• O (Objektīvais): Ko jūs novērojat. Tas ietver klienta afektu, izskatu un ķermeņa valodu. (piemēram, "Klients šķita noguris, ar plakanu afektu.")
• A (Novērtējums): Jūsu klīniskā interpretācija un analīze par subjektīvo un objektīvo informāciju. (piemēram, "Klienta simptomi atbilst depresijas epizodei. Lēns progress pret ārstēšanas mērķi #2.")
• P (Plāns): Rīcības gaita. (piemēram, "Turpināt ar KBT intervencēm negatīvai pašrunai. Klients ikdienā praktizēs mindfulness vingrinājumu. Nākamā sesija ieplānota 28. septembrī.")

DAP formāts

DAP formāts ir vienkāršota alternatīva, ko daži uzskata par intuitīvāku.

• D (Dati): Šī sadaļa apvieno SOAP "S" un "O". Tā ietver visu, ko klients teica, un visu, ko jūs novērojāt.
• A (Novērtējums): Jūsu klīniskā analīze, tāpat kā SOAP formātā.
• P (Plāns): Nākotnes ārstēšanas plāns, arī tāpat kā SOAP.

BIRP formāts

BIRP piezīmes ir izplatītas iestādēs, kurās tiek uzsvērtas uzvedības intervences.

• B (Uzvedība): Tas koncentrējas uz prezentēto problēmu, ieskaitot gan subjektīvos ziņojumus, gan objektīvus novērojumus.
• I (Intervence): Konkrētās metodes, ko izmantojāt sesijas laikā.
• R (Reakcija): Kā klients reaģēja uz jūsu intervencēm.
• P (Plāns): Nākamie soļi.

Terapijas piezīmju veidņu piemēri

Atdzīvināsim šos formātus ar izdomātu klienti, Džeinu D., kura meklē terapiju trauksmei.

Piemērs 1: SOAP formāts

S: Džeina ziņo: "Man bija vēl viena panikas lēkme lielveikalā. Es jutos, ka nevaru elpot, un man nācās pamest savu groziņu." Viņa norāda, ka viņas trauksmes līmenis lielāko daļu nedēļas ir bijis "7 no 10."

O: Klients ieradās laikā. Viņas afekts bija satraukts, un viņa runāja ātri. Viņa šķita nogurusi.

A: Džeina piedzīvo simptomus, kas atbilst Panikas traucējumiem. Viņai ir grūti ieviest palīdzības prasmes augsta stresa situācijās, taču viņa parāda labu ieskatu savos trigeros.

P: Ieviesa 4-7-8 elpošanas tehniku, lai nostiprinātu panikas brīžos. Uzdota mājasdarbā praktizēt tehniku divas reizes dienā. Nākamajā sesijā tiks pārskatīta tās efektivitāte. Sesija ieplānota 5. oktobrī.

Piemērs 2: DAP formāts

D: Džeina ziņoja par panikas lēkmi lielveikalā, aprakstot elpas trūkuma simptomus un vēlmi aizbēgt. Viņa novērtēja savu iknedēļas trauksmi kā 7/10. Klients uzrādīja satrauktu, ar ātru runas modeli un redzamu nogurumu.

A: Klienta ziņotie simptomi un novērojamā trauksme atbilst viņas Panikas traucējumu diagnozei. Viņai joprojām ir nepieciešams atbalsts, lai piemērotu palīdzības stratēģijas reālās situācijās.

P: Sesijas laikā tika mācīta un praktizēta 4-7-8 elpošanas vingrinājums. Klientei tika norādīts praktizēt divas reizes dienā un lietot to pie pirmās pazīmes par pieaugošu paniku. Sekošana nākamnedēļ.

Piemērs 3: BIRP formāts

B: Klients uzrādīja trauksmi un ziņoja par nesenu panikas lēkmi. Viņa aprakstīja pārņemtu sajūtu un nespēju tikt galā sabiedriskās vietās.

I: Sniegta psihoizglītība par panikas fizioloģisko ciklu. Izmantota kognitīvi biheiviorālā intervence, mācot 4-7-8 elpošanas tehniku kā nostiprinošu līdzekli.

R: Klients sesijas laikā spēja veiksmīgi demonstrēt elpošanas tehniku. Viņa ziņoja, ka pēc praktizēšanas jutusies "nedaudz mierīgāk" un mutiski piekritusi to izmantot kā mājasdarbu.

P: Klients praktizēs elpošanas tehniku divas reizes dienā. Nākamajā sesijā tiks pētītas papildu ekspozīcijas terapijas metodes sabiedriskām vietām.

Izplatītas kļūdas, no kurām jāizvairās, rakstot terapijas piezīmes

• Pārāk nenoteikts vai pārāk detalizēts: "Bija laba sesija" ir bezjēdzīgi. Verbatim transkripts nav nepieciešams. Atrodiet vidusceļu.
• Žargona lietošana bez skaidrojuma: Rakstiet tā, it kā kāds tiesnesis vai cits klīnicists kādu dienu varētu lasīt jūsu piezīmes.
• Nenodokumentēts risks: Ja klients min jebkādu risku nodarīt kaitējumu sev vai citiem, jums ir jādokumentē savs novērtējums un veiktās darbības. Tā neievērošana ir liela atbildība.
• Nenodrošināta dokumentācija: Izmantojiet to pašu formātu un detalizācijas līmeni visām savām piezīmēm.
• Piezīmju rakstīšana dienas vēlāk: Tas ir ātrākais veids, kā rakstīt neprecīzas vai nepilnīgas piezīmes.

Cik ilgi jums vajadzētu glabāt terapijas piezīmes?

Ierakstu glabāšanas likumi ievērojami atšķiras atkarībā no štata un profesijas. Parasta doma ir glabāt pieaugušo klientu reģistrus vismaz 7 gadus pēc pēdējā pakalpojuma sniegšanas datuma. Nepilngadīgajiem, iespējams, būs jāglabā tos vairākus gadus pēc pilngadības sasniegšanas.

HIPAA prasa ierakstu glabāšanu vismaz sešus gadus. Tomēr jūsu štata likums vai licencēšanas padomes noteikumi var būt ilgāki, un jums ir jāievēro, kas ir stingrāks. Vienmēr pārbaudiet vietējos noteikumus, lai nodrošinātu atbilstību. avots.

Kādi ir labākie rīki terapijas piezīmju pārvaldībai?

Jums ir vairākas iespējas, katrai ar saviem plusiem un mīnusiem.

• Elektronisko veselības ierakstu (EHR) sistēmas: Tās ir programmatūras platformas, kas paredzētas veselības aprūpei.
  • Plusi: HIPAA atbilstošas, integrēta rēķinu un plānošanas sistēma, viegli pieejamas no jebkuras vietas, iebūvētas veidnes.
  • Mīnusi: Var būt dārgas, var būt nepieciešama apmācība.
• Prakses vadības programmatūra: Daudzas modernās EHR sistēmas ir daļa no lielākas prakses vadības komplekta, kas apkalpo visu, sākot no piezīmēm līdz klientu portāliem.
• Tradicionālās papīra metodes: Vecā skolas arhīva skapis.
  • Plusi: Zemas tehnoloģijas, bez ikmēneša maksas.
  • Mīnusi: Pakļauts ugunsgrēkam/zādzībai, grūti dublēt, grūtāk lasīt un meklēt, aizņem fizisko telpu.

Kā uzturēt klienta konfidencialitāti terapijas piezīmēs

Klienta konfidencialitāte ir terapeitiskās attiecības pamats. Jūsu piezīmju aizsardzība ir kritisks ētiskais un juridiskais pienākums.

• HIPAA noteikumi: Iepazīstieties ar HIPAA privātuma un drošības noteikumiem. Izmantojiet spēcīgas paroles, šifrētas ierīces un drošu programmatūru.
• Droša glabāšana: Papīra failiem jābūt bloķētā skapī bloķētā telpā. Digitālajiem failiem jābūt šifrētiem un glabātiem drošā, HIPAA atbilstošā platformā.
• Piekļuves kontrole: Tikai pilnvarotām personām jābūt piekļuvei klienta ierakstiem.
• Juridisko pieprasījumu apstrāde: Ja saņemat pavēsti par savām piezīmēm, neatlaidiet tās nekavējoties. Ir labākā prakse konsultēties ar juristu vai jūsu profesionālās atbildības apdrošinātāju, lai nodrošinātu, ka jūs atbildat likumīgi un ētiskai.

Padomi, kā efektīvāk rakstīt terapijas piezīmes

• Izmantojiet veidnes: Neizgudrojiet riteni katru reizi. Izveidojiet veidnes savā EHR vai tekstu apstrādes programmā.
• Izstrādājiet rutīnu: Atvēliet 10-15 minūtes pēc katras sesijas, lai uzrakstītu savu piezīmi. Tas ir daudz ātrāk nekā mēģināt tos visus izdarīt dienas beigās.
• Izmantojiet balss uz tekstu: Dikcijas programmatūra ir kļuvusi neticami precīza un var būt daudz ātrāka nekā rakstīšana.
• Izveidojiet saīsinājumus: Izstrādājiet personīgu, konsekventu saīsinājumu bieži lietotām frāzēm (piemēram, "S/I" pašnāvības domām, "Tx" ārstēšanai).
• Grupējiet līdzīgus uzdevumus: Ja nevarat rakstīt piezīmes pēc katras sesijas, atvēliet divus noteiktus laikus dienas laikā, lai tos pabeigtu kopā.

Bieži uzdotie jautājumi par terapijas piezīmēm

Vai klienti var piekļūt savām terapijas piezīmēm?

Jā. Saskaņā ar HIPAA klientiem ir tiesības piekļūt un pārbaudīt savus medicīniskos ierakstus, kas ietver jūsu progresa piezīmes. Viņiem nav tiesību piekļūt jūsu privātajām psihoterapijas/procesa piezīmēm.

Cik detalizētām jābūt terapijas piezīmēm?

Pietiekami detalizētām, lai skaidri pastāstītu par klienta ārstēšanu, pamatotu jūsu klīniskos lēmumus un atbilstu juridiskajām un apdrošināšanas prasībām. Izvairieties no pārmērīgām, klīniski nenozīmīgām detaļām.

Ko darīt, ja aizmirstu uzrakstīt piezīmes pēc sesijas?

Dariet to, cik drīz vien atceraties. Uzrakstiet to, ko spējat atcerēties, un pievienojiet "vēlu ieraksta" pielikumu, norādot datumu, kurā rakstāt piezīmi, un faktisko sesijas datumu. Godīgums un caurspīdīgums ir galvenais.

Vai terapijas piezīmes ir pieņemamas tiesā?

Jā, progresa piezīmes var pieprasīt ar pavēsti un izmantot kā pierādījumu tiesu procesos. Tas ir galvenais iemesls, kāpēc vienmēr jāuztur profesionāli, objektīvi un precīzi ieraksti. avots.

Secinājums

Augstas kvalitātes terapijas piezīmju rakstīšana ir vairāk nekā tikai prasība – tā ir klīniskā prasme. Tas ir profesionālas aprūpes akts, kas sniedz labumu jūsu klientiem, aizsargā jūsu praksi un galu galā padara jūs par labāku, organizētāku terapeitu. Izstrādājot konsekventu rutīnu un izmantojot pareizos rīkus un formātus, jūs varat pārvērst dokumentāciju no biedējoša uzdevuma par nevainojamu un vērtīgu daļu jūsu klīniskās darba plūsmas.