Medicare наспроти Medicaid: Целосен водич за разликата, подобноста и покриеноста

Разликата помеѓу Medicare и Medicaid годишно ги збунува милиони Американци, а имињата не помагаат. И двете се федерални здравствени програми. И двете започнуваат со „Меди“. И двете стапија на сила на истиот ден во 1965 година. Сепак, тие работат со сосема различни поединци, не работат на ист начин и имаат други правила. Medicare е здравствено осигурување базирано на возраст, т.е. главно за лица на возраст од 65 години и повеќе. Здравствена покриеност заснована на приход на лица со ниски приходи, без оглед на нивната возраст, е дефиницијата за Medicaid. Постојат и такви поединци кои се подобни и за двете програми.

Овој водич ќе ве запознае со тоа што прави секоја програма, кој е подобен, колку чини, што покрива и како функционира двојната подобност. Изворот на информации се CMS, Medicare.gov, Medicaid.gov и KFF. 

Што е Medicare и што е Medicaid?

Medicare е федерална програма за здравствено осигурување за лица на возраст од 65 години и повеќе, и за лица под 65 години со одредени инвалидности или терминална бубрежна болест. Тоа е финансирано од даноци на плата, главно од даноците на плата што ги плаќате од поголемиот дел од вашиот работен век. Нема барања за приход или други барања за пристап до подобност, а придобивките се типично исти во сите држави.

Medicaid е федерално-државна иницијатива, која нуди здравствена покриеност за лица со ниски приходи. Секоја држава работи со варијанта од неа, а федералната влада ја финансира исто како и државите. Правилата, подобноста и услугите што се покриваат многу се разликуваат во зависност од државата. Според статистиките на CMS, околу 80 милиони луѓе се опфатени од најголемата програма за здравствено осигурување во САД, а тоа е Medicaid.

Абревијацијата што ја користат повеќето осигурителни брокери: Medicare е за стари лица, Medicaid е за лица со ниски приходи. 

Medicare наспроти Medicaid: споредба рамо до рамо

Разликата помеѓу Medicare и Medicaid најјасно се покажува во поглед рамо до рамо. Двете програми покриваат посети на лекар, болнички престои и лекови на рецепт, но подобноста и структурата на трошоците се многу различни.

Medicare има четири дела (A, B, C, D), од кои секој покрива различни услуги. Medicaid има една главна програма во секоја држава, со опционални додатоци. Структурите на плановите се доволно различни што „Medicare наспроти Medicaid“ не е навистина правилното рамкирање за повеќето луѓе. Вистинското прашање е за кое сте подобни, и дали можеби се подобни и за двете.

Каква е разликата помеѓу подобноста за Medicare и Medicaid?

Како се разликуваат Medicare и Medicaid во бројот на подобни лица? Се сведува на возраст и приход. 

Подобноста за Medicare бара или возраст (65 и повеќе) или инвалидност. Medicare.gov вели дека мнозинството луѓе се автоматски подобни под услов тие или нивните брачни другари да работеле најмалку 10 години (40 квартали) плаќајќи Medicare даноци. Лицата под 65 години се подобни ако примале Осигурување за инвалидска пензија од социјално осигурување (SSDI) 24 месеци, или имаат АЛС или терминална бубрежна болест. 

Подобноста за Medicaid варира според приходот, големината на домаќинството и прописите на вашата држава. Постојат минимални стандарди од федералната влада, но државите ги утврдуваат своите лимити на приходи. Во државите што го проширија Medicaid според ACA, возрасните се подобни со до 138 проценти од Федералното ниво на сиромаштија (приближно 20.800 во 2026 година). Во државите што не се проширени, лимитите на приходи се значително пониски или само одредени групи се подобни (трудници, родители, деца, лица со инвалидности). 

Се користи Управата за социјално осигурување за аплицирање за Medicare. Се запишувате во Medicaid преку вашата државна агенција за Medicaid или healthcare.gov. За да добиете совети специфични за државата, пример како работат државните правила е нашиот водич за Medicaid Илиноис.

Што покрива секоја програма?

И двете програми покриваат повеќето големи медицински услуги, но деталите се разликуваат.

Покриеност на Medicare:

• Дел А (болница): Болнички престои, нега во квалификувани установи за нега, хоспис

• Дел Б (медицински): Посети на лекар, амбулантска нега, превентивни услуги, трајна медицинска опрема. Погледнете го нашиот целосен водич за Medicare Дел Б за детали.

• Дел Ц (Medicare Advantage): Комбинирани Дел А + Б (и често Д) преку приватни осигурителни компании

• Дел Д (лекови на рецепт): Лекови на рецепт за амбулантски пациенти. Погледнете го нашиот објаснувач за Medicare Дел Д

Medicare не покрива поголем дел од стоматолошката, визуелната, слухот или негата за долгорочна нега. Ова е најчестото изненадување за новите корисници. За повеќе информации за празнините во стоматолошката нега, погледнете го нашиот водич за тоа дали Medicare покрива стоматолошка нега.

Покриеност на Medicaid: Федералниот закон бара секоја државна програма за Medicaid да покрива болнички и лекарски услуги, лабораториски и рендгенски прегледи, семејно планирање, нега во установа за домување, домашна здравствена заштита за лица кои се подобни за установа за домување, превоз до медицински прегледи и EPSDT (превентивна нега) за деца под 21 година. Државите може да додадат лекови на рецепт, стоматолошка, визуелна, физикална терапија и други услуги како опционални придобивки. Погледнете го нашиот водич за стоматолошка нега на Medicaid за возрасни од држава до држава како пример за тоа како ова варира.

Medicaid е значително пощедар од Medicare во однос на долгорочната нега. Повеќето престои во домови за стари лица во САД се плаќаат од Medicaid, а не од Medicare.

Можете ли да имате и Medicare и Medicaid?

Да. Лицата кои се подобни и за двете се нарекуваат „двојно подобни“, а околу 12,5 милиони Американци спаѓаат во оваа категорија, според истражувањето на KFF. Повеќето се лица над 65 години со ниски приходи.

Двојната подобност за покривање на Medicare и Medicaid функционира вака: Medicare е примарен плаќач за медицински услуги што ги покрива, а Medicaid се вклучува за да ги плати премиите на Medicare, ко-плаќањата и одбитоците, плус услугите што Medicare не ги покрива (долгорочна нега, често стоматолошка и визуелна нега).

Комбинираната покриеност е една од најсеопфатните здравствени осигурувања достапни во САД. Лицата кои се подобни често плаќаат 0 долари од свој џеб за речиси сета медицинска нега, вклучувајќи лекови на рецепт преку Програмата за заштеда на Medicare и Дополнителна помош.

За да проверите дали можеби сте подобни и за двете, контактирајте ја вашата Државна програма за помош за здравствено осигурување (SHIP) или аплицирајте преку вашата државна канцеларија за Medicaid.

Најчесто поставувани прашања

Дали Medicare или Medicaid е подобар?

Ниту еден не е „подобар“. Тие служат различни луѓе. Medicare е вистинската програма ако сте над 65 години или имате инвалидност што ги исполнува условите. Medicaid е вистинската програма ако имате ниски приходи, без оглед на возраста. Околу 1 од 8 корисници на Medicare исто така се подобни за Medicaid, што им дава најсеопфатна покриеност од кое било американско осигурување.

Дали ми требаат и Medicare и Medicaid? 

Не избирате да ги имате двете. Се подобни и за двете врз основа на возраст и приход. Ако сте над 65 години со ниски приходи, аплицирањето за двете вреди да се разгледа. Двете програми заедно плаќаат повеќето здравствени трошоци, вклучувајќи премии, ко-плаќања и услуги што Medicare не ги покрива. Разговарајте со советник на SHIP за бесплатна помош.

Дали можам да го загубам Medicaid ако добијам Medicare? 

Не. Ако се подобни и за двете, станувате двојно подобни. Medicare станува ваше примарно осигурување, а Medicaid продолжува да плаќа премии, ко-плаќања и дополнителни придобивки. Не го губите покривањето на Medicaid само затоа што сте наполниле 65 години или сте се подобни за Medicare. Сепак, лимитите на приходите и понатаму важат за Medicaid, затоа проверете ги условите за обновување.

Кој ги покрива трошоците за дом за стари лица? 

Medicaid покрива поголем дел од долгорочната нега во домови за стари лица во САД. Medicare покрива само до 100 дена нега во квалификувана установа за нега, и тоа само по претходен болнички престој. Откако ќе заврши лимитот на Medicare, семејствата обично плаќаат приватно или аплицираат за Medicaid. Околу 60% од жителите на домови за стари лица на национално ниво имаат нега што се плаќа преку Medicaid.

Дали Medicare или Medicaid покрива стоматолошка нега? 

Оригиналниот Medicare (Дел А и Б) не покрива поголем дел од стоматолошката нега. Плановите Medicare Advantage често вклучуваат стоматолошко покривање. Покривањето на стоматолошка нега преку Medicaid драматично варира во зависност од државата. Некои покриваат целосна стоматолошка нега за возрасни, други покриваат само итни екстракции. Децата на Medicaid добиваат целосно стоматолошко покривање во секоја држава според федералните правила за EPSDT.

Заклучокот

Medicare наспроти Medicaid е помалку споредба, а повеќе прашање за тоа кој од нив се однесува на вас. Medicare е федерално здравствено осигурување засновано на возраст за лица над 65 години и одредени лица со инвалидности. Medicaid е здравствена покриеност заснована на приход што варира во зависност од државата. Околу 12,5 милиони луѓе се подобни и за двете и имаат корист од најсеопфатната достапна покриеност. Ако се приближувате до 65 години, аплицирањето за Medicare преку SSA е автоматско за повеќето луѓе. Ако имате ниски приходи, аплицирањето за Medicaid преку вашата државна агенција е патот. Ако не сте сигурни кој се однесува на вас, советникот на SHIP од вашата држава обезбедува бесплатни, непристрасни насоки.