Дали United Healthcare покрива Zepbound?

Накратко

• UnitedHealthcare може да го покрие Zepbound, но покриеноста зависи целосно од вашиот специфичен план. Повеќето планови спонзорирани од работодавачи кои вклучуваат придобивки од лекови за слабеење GLP-1 ќе го покријат Zepbound со претходна авторизација.

• Претходна авторизација секогаш се бара. Ќе треба да ги исполните критериумите за БМИ (30 или повисоко, или 27 или повисоко со состојба поврзана со тежината), да прикажете документација за промени во животниот стил, а во многу планови, прво да пробате фентермин.

• UHC не бара од вас да пробате Wegovy или Saxenda пред да добиете одобрение за Zepbound, што го разликува од некои други осигурители.

Дали вашиот специфичен план вклучува Zepbound?

Краткиот одговор е: зависи од вашиот план. Дали Zepbound е покриен зависи од тоа дали вашиот специфичен план вклучува придобивки од лекови за слабеење.

Плановите спонзорирани од работодавачи се најчест пат до покриеност. Некои работодавачи избираат да вклучат покриеност на лекови за слабеење GLP-1 како дел од нивните аптекарски придобивки, додека други ги исклучуваат целосно. Ако планот на вашиот работодавач ја вклучува оваа придобивка, Zepbound обично ќе се појави на формуларната листа на OptumRx (OptumRx е менаџер на аптекарски придобивки на UHC) и ќе биде достапен со претходна авторизација.

Индивидуалните планови и плановите на пазарот преку UHC ретко покриваат Zepbound за слабеење. Плановите Medicare Part D исто така не покриваат Zepbound за слабеење, бидејќи Medicare моментално ги исклучува лековите за слабеење од покриеноста на Part D според федералниот закон. Сепак, некои планови на UHC Medicaid во одредени држави почнаа да го додаваат Zepbound на своите списоци со преферирани лекови. На пример, UnitedHealthcare Community Plan во Масачусетс го додаде Zepbound на својата преферирана формуларна листа со ефективност од јануари 2025 година за плановите Senior Care Options и One Care.

Најбрзиот начин да ја проверите вашата покриеност е да го повикате бројот за услуги за членови на задниот дел од вашата осигурителна картичка и конкретно да прашате дали Zepbound (tirzepatide) е покриен под вашите аптекарски придобивки за управување со тежината.

Кои се барањата за претходна авторизација?

Кога UHC го покрива Zepbound, претходна авторизација е потребна во секој случај. Вашиот лекар ќе треба да достави документација до UHC пред да може да се издаде рецептот. Врз основа на официјалната клиничка аптекарска политика на UHC за лекови за слабеење, типичните критериуми вклучуваат следново.

Ви треба БМИ од 30 или поголем, или БМИ од 27 до 29 со најмалку една состојба поврзана со тежината, како што се дијабетес тип 2, висок крвен притисок, висок холестерол, опструктивна апнеја при спиење или кардиоваскуларно заболување. Исто така, ви треба документација што покажува дека сте направиле промени во животниот стил, вклучувајќи промени во исхраната и физичка активност.

Многу планови на UHC бараат чекор-терапија, што значи дека мора да пробате поевтин лек за слабеење пред да може да се одобри Zepbound. Најчестото барање за чекор-терапија е обид со фентермин (со или без топирамат). Сепак, UHC не бара од вас да пробате и да не успеете со Wegovy или Saxenda пред да одобри Zepbound. Ова е значајна разлика, бидејќи некои други осигурители бараат прво обид со семаглутид.

Ако ги исполнувате критериумите, првичната авторизација за Zepbound обично се издава за 6 месеци. Реавторизација за континуирана употреба се издава за 12 месеци одеднаш, под услов да покажете континуирана корист од лекот.

UHC исто така воведе автоматизирана претходна авторизација за избрани GLP-1 лекови. Квалификуваните барања можат да се обработат за само 29 секунди, иако посложените случаи може да потраат до 72 часа. Ова е значително побрзо од традиционалното време на обработка од една до две недели.

Колку ќе платите со покриеност од UHC?

Ако вашиот план покрива Zepbound, вашиот трошок од џеб зависи од структурата на нивоата на вашиот план, нивоата на ко-исплати или ко-осигурување и статусот на одбитната сума.

На повеќето комерцијални планови на UHC кои покриваат GLP-1, Zepbound се наоѓа на ниво на специјалност (Ниво 3 или Ниво 4). Ова обично значи повисока ко-исплата или ко-осигурување во споредба со генерички лекови. Во зависност од вашиот план, може да платите од 25 до 150 долари месечно на дарежливи планови на работодавачи, или да се соочите со 25% до 50% ко-осигурување на планови со поголемо учество во трошоците.

Eli Lilly нуди картичка за заштеда на Zepbound за комерцијално осигурени пациенти. Ако вашиот UHC план покрива Zepbound, картичката за заштеда може да ја намали вашата ко-исплата до само 25 долари месечно. Оваа картичка не се применува на плановите финансирани од владата како Medicare, Medicaid или Tricare.

Без осигурително покритие, малопродажната цена на Zepbound во просек изнесува околу 1.500 долари месечно. Опцијата за самоплаќање на Eli Lilly преку LillyDirect започнува од 299 долари месечно за доза од 2,5 mg во форма на вијала. Ако вашиот план не го покрива Zepbound и истражувате поширок опсег, овој преглед на што осигурување покрива Zepbound ги разложува кои големи осигурителни компании најверојатно ќе го одобрат.

Што ако вашиот UHC план одбие покритие?

Ако вашата претходна авторизација е одбиена, имате опции. Првиот чекор е да побарате од вашиот давател да поднесе барање за исклучок од формуларната листа со дополнителна клиничка документација. Ова може да вклучува детални евиденции за претходни неуспешни обиди за слабеење, лабораториски резултати што покажуваат состојби поврзани со тежината и писмо од вашиот лекар што објаснува зошто Zepbound е медицински неопходен.

Ако исклучокот е одбиен, можете да поднесете формална жалба преку внатрешниот процес на жалби на UHC. UHC е должен да ја прегледа вашата жалба и да донесе писмена одлука. Ако и внатрешната жалба е одбиена, можете да побарате надворешен преглед преку одделот за осигурување на вашата држава, каде што независна трета страна ќе го процени вашиот случај.

Жалбите имаат разумна стапка на успех кога се поддржани со темелна документација. Чувајте евиденција за сè: вашата БМИ историја, претходни обидени лекови и зошто биле прекинати, лабораториски анализи што покажуваат коморбидитети и какви било белешки од вашиот давател што ја поддржуваат медицинската неопходност на Zepbound конкретно.

Може ли да добиете Mounjaro наместо тоа?

Zepbound и Mounjaro се исти активна состојка, тирзепатид, но тие се одобрени за различни употреби. Mounjaro е одобрен од FDA за дијабетес тип 2, додека Zepbound е одобрен за слабеење и опструктивна апнеја при спиење.

Ако имате и дебелина и дијабетес тип 2, вашиот давател може да препише Mounjaro за управување со дијабетес, што може да биде покриено под различен дел од формуларната листа на UHC дури и кога Zepbound не е. Слабеењето би било секундарна придобивка од лекувањето на вашиот дијабетес. Ако цената е проблем и имате дијагноза дијабетес, истражувањето на покриеноста на Mounjaro заедно со алатки како Mounjaro картичка за заштеда може да биде практична алтернатива.

Ако немате дијабетес тип 2, Mounjaro веројатно нема да биде покриен надвор од етикетата за слабеење преку UHC.

Заклучок

UnitedHealthcare може да го покрие Zepbound, но тоа зависи од типот на вашиот план и дали вашиот работодавач вклучува придобивки од лекови за слабеење GLP-1. Претходна авторизација секогаш се бара, со критериуми за БМИ, документација за животниот стил и често обид со фентермин. Добрата вест е дека UHC не бара прво обид со семаглутид, а автоматизирана претходна авторизација може драматично да ги забрза одобрувањата. Проверете го вашиот специфичен план, работете со вашиот давател на документација и знајте дека жалбите се одржлив пат ако вашето прво барање е одбиено.