Објаснување на терапевтските белешки: Формат, типови и најдобри практики

Сесијата завршува. Вашиот клиент заминува, надевајќи се дека се чувствува малку полесно и позапознаено. Но вашата работа не е сосема завршена. Сега, сте само вие и вашата тастатура, соочени со задача да ги документирате изминатите 50 минути. За многу терапевти, пишувањето терапевтски белешки може да се чувствува како задача, административна пречка во професија која инаку е длабоко хумана.

Но, што ако го смениме пристапот? Што ако земањето белешки не го гледаме како товар, туку како витална алатка што ја подобрува нашата клиничка работа, ја штити нашата пракса и ги почитува патувањата на нашите клиенти?

Добрата документација е основата на одличната терапија. Таа ја раскажува приказната за напредокот на вашиот клиент, обезбедува дека обезбедувате најдобра можна грижа и служи како ваша професионална меморија. Ајде да навлеземе во сè што треба да знаете за да пишувате јасни, ефикасни и ефективни терапевтски белешки.

Што се терапевтски белешки, навистина?

Со едноставни зборови, терапевтските белешки се официјалниот запис на терапевтска сесија. Тие се дел од клиничкото досие на клиентот и служат како правен документ што ја опишува обезбедената грижа.

Клучно е да се разбере разликата помеѓу два типа белешки:

• Белешки за напредок: Ова е она што повеќето луѓе го мислат кога велат „терапевтски белешки“. Тие се дел од медицинското досие на клиентот и ги детализираат состојбата на клиентот, дијагнозата, планот за лекување и напредокот. Тие се потребни за осигурително наплаќање и правно усогласување. Тие се фокусираат на „што“ од сесијата.
• Психотерапевтски белешки (или белешки за процес): Овие се приватните белешки на терапевтот, чувани одделно од официјалното досие на клиентот. Тие може да содржат хипотези на терапевтот, лични размислувања и специфични детали од разговорот. Овие белешки добиваат посебна заштита според HIPAA и обично не се споделуваат. извор.

За остатокот од овој член, кога ќе се осврнеме на терапевтски белешки, ќе се фокусираме на официјалните белешки за напредок што припаѓаат на досието на клиентот.

Зошто терапевтските белешки се толку важни?

Одвојувањето време за пишување висококвалитетни белешки е инвестиција која се исплати на многу начини.

• Следење на напредокот на клиентот: Белешките создаваат тековна историја, дозволувајќи ви да забележувате обрасци, да следите подобрувања и да забележите кога клиентот можеби е заглавен.
• Обезбедување континуитет на грижата: Ако сте болни, на одмор или клиентот треба да биде префрлен, јасните белешки дозволуваат друг клиничар беспрекорно да продолжи со грижата.
• Правна и етичка заштита: Во случај на тужба или жалба до одборот, вашите белешки се вашата најдобра одбрана, демонстрирајќи го вашето клиничко расудување и квалитетот на грижата што сте ја обезбедиле.
• Барања за осигурување и наплата: Осигурителните компании бараат документација за да ја оправдаат медицинската потреба од лекување. Вашите белешки се доказот потребен за надомест.
• Поддршка на клиничкото одлучување: Прегледувањето на минатите белешки може да ви помогне да се подготвите за сесии, да се потсетите на важни детали и да донесете информирани одлуки за планот за лекување.

Што треба да биде вклучено во терапевтските белешки?

Добрата терапевтска белешка е баланс помеѓу неопходниот детал и професионалната краткост. Еве список со основните компоненти:

• Информации за идентификација на клиентот: Целосно име, датум на раѓање.
• Информации за сесијата: Датум, време и времетраење на сесијата.
• Презентирани грижи: Кои проблеми беа дискутирани? Вклучете цитати од клиентот или пријавени симптоми.
• Искористени интервенции: Што направивте? (на пр., „Вежбавме вежба за длабоко дишење“, „Користевме КПТ за да ги оспориме когнитивните дисторзии“, „Истражувавме динамика на семејството на потекло“).
• Одговори и напредок на клиентот: Како клиентот реагираше на интервенциите? Забележете ги сите сознанија, промени во расположението или напредок кон целите.
• Проценка на ризик: Ако постојат какви било безбедносни грижи (суицидални намери, хомицидални намери, самоповредување), ова мора да биде документирано, заедно со чекорите што ги преземавте.
• План: Каков е планот за следната сесија? Дали има домашна задача? Дали има промени во планот за лекување?

Што НЕ треба да биде вклучено во терапевтските белешки?

Исто толку важно е да знаете што да испуштите. Вашите белешки се професионален, клинички документ. Избегнувајте да вклучувате:

• Претерано лични набљудувања на терапевтот: Вашите лични чувства за клиентот се за ваша супервизија или група за консултации, а не за официјалниот запис.
• Нерелевантни детали: Не вклучувајте озборувања или информации за трети лица што не се клинички релевантни.
• Субјективни пресуди: Држете се до набљудуваните однесувања и извештаите на клиентите. Наместо „Клиентот беше тежок“, напишете „Клиентот изрази фрустрација со планот за лекување и изјави дека не сака да ја заврши домашната задача.“
• Информации што би можеле да му наштетат на клиентот: Бидете свесни за чувствителни информации кои, доколку некогаш бидат откриени во правен процес, би можеле да бидат штетни или засрамувачки за вашиот клиент.

Како да пишувате ефективни терапевтски белешки: Водич чекор по чекор

1. Пишувајте брзо: Колку подолго чекате, толку повеќе детали ќе заборавите. Обидете се да ги завршите белешките во рок од 24 часа по сесијата.
2. Користете објективен, професионален јазик: Избегнувајте жаргон, стручни термини и претерано емоционални зборови. Опишувајте однесувања, не етикетирајте луѓе.
3. Бидете концизни, но сеопфатни: Вклучете ги сите потребни информации без да пишувате роман. Точките со куршуми можат да бидат ваши најдобри пријатели.
4. Следете стандарден формат: Користењето на конзистентен формат како SOAP формат или DAP формат осигурува дека ги покривате сите ваши основи секој пат.
5. Фокусирајте се на клиничката релевантност: Прашајте се: „Зошто овој детал е важен за лекувањето на клиентот?“ Ако не можете да одговорите, веројатно не припаѓа.
6. Проверете за грешки: Печатните и граматичките грешки изгледаат непрофесионално и понекогаш можат да го променат значењето на една реченица.

Кои се различните типови на формати на терапевтски белешки?

Повеќето клиницисти користат стандардизиран формат за структурирање на своите белешки. Ова создава конзистентност и ги прави лесни за преглед. Еве ги најпопуларните:

SOAP Формат

SOAP формат е класичен, широко користен во здравствените установи.

• S (Субјективно): Што пријавува клиентот. Ова ги вклучува неговите чувства, грижи и директни цитати. (на пр., „Клиентот вели: „Цела недела се чувствувам преоптоварено.““)
• O (Објективно): Што забележувате. Ова ги вклучува афектот, изгледот и јазикот на телото на клиентот. (на пр., „Клиентот изгледаше уморен, со рамен афект.“)
• A (Оценка): Вашата клиничка интерпретација и анализа на субјективните и објективните информации. (на пр., „Симптомите на клиентот се во согласност со депресивна епизода. Остварува бавен напредок кон целта #2 од лекувањето.“)
• P (План): Курс на дејствување. (на пр., „Продолжете со КПТ интервенции за негативно самозборување. Клиентот ќе практикува вежба за свесност дневно. Следната сесија е закажана за 28.9.“)

DAP Формат

DAP формат е поедноставена алтернатива што некои ја сметаат за поинтуитивна.

• D (Податоци): Овој дел ги комбинира „S“ и „O“ од SOAP. Вклучува сè што кажал клиентот и сè што сте забележале.
• A (Оценка): Вашата клиничка анализа, иста како во SOAP формат.
• P (План): Планот за идно лекување, исто така ист како во SOAP.

BIRP Формат

BIRP белешките се вообичаени во установи кои нагласуваат бихејвиорални интервенции.

• B (Однесување): Ова се фокусира на презентираниот проблем, вклучувајќи и субјективни извештаи и објективни набљудувања.
• I (Интервенција): Специфичните методи што сте ги користеле за време на сесијата.
• R (Одговор): Како клиентот реагирал на вашите интервенции.
• P (План): Планот за следните чекори.

Примери на шаблони за терапевтски белешки

Ајде да ги оживееме овие формати со измислен клиент, Џејн Д., која бара терапија за анксиозност.

Пример 1: SOAP Формат

S: Џејн пријавува: „Имав уште еден паничен напад во продавницата за храна. Се чувствував како да не можам да дишам и морав да го оставам количката.“ Таа наведува дека нејзиното ниво на анксиозност било „7 од 10“ поголемиот дел од неделата.

O: Клиентот присуствуваше навреме. Нејзиниот афект беше анксиозен и зборуваше брзо. Изгледаше уморно.

A: Џејн доживува симптоми компатибилни со панично растројство. Таа се бори да ги примени вештините за справување во ситуации со висок стрес, но покажува добар увид во нејзините тригери.

P: Воведена е техника на дишење 4-7-8 за заземјување во моменти на паника. Зададена домашна задача за вежбање на техниката двапати дневно. Ќе се прегледа нејзината ефикасност на следната сесија. Сесијата е закажана за 5.10.

Пример 2: DAP Формат

D: Џејн пријави паничен напад во продавницата за храна, опишувајќи симптоми на краток здив и желба за бегство. Таа ја оцени нејзината неделна анксиозност на 7/10. Клиентот се претстави како анксиозен, со брз говор и видлив замор.

A: Пријавените симптоми на клиентот и набљудуваната анксиозност се совпаѓаат со нејзината дијагноза панично растројство. Таа продолжува да има потреба од поддршка во примена на стратегии за справување во реални сценарија.

P: Научена и вежбана вежбата за дишење 4-7-8 на сесијата. На клиентот му беше наредено да вежба двапати дневно и да ја користи на првиот знак на зголемена паника. Следење следната недела.

Пример 3: BIRP Формат

B: Клиентот се претстави со анксиозност и пријави неодамнешен паничен напад. Таа опиша чувство на преоптовареност и неможност да се справи во јавни простори.

I: Обезбедено психоедукација за физиолошкиот циклус на паника. Користена когнитивно-бихејвиорална интервенција со учење на техниката за дишење 4-7-8 како алатка за заземјување.

R: Клиентот можеше успешно да ја демонстрира техниката на дишење на сесијата. Таа пријави дека се чувствува „малку смирено“ по вежбањето и вербално се согласи да ја проба како домашна задача.

P: Клиентот ќе ја вежба техниката на дишење двапати дневно. Ќе истражуваме дополнителни техники на терапија со изложеност за јавни простори на следната сесија.

Вообичаени грешки што треба да се избегнат при пишување терапевтски белешки

• Да бидете премногу неодредени или премногу детални: „Имавме добра сесија“ е бескорисно. Вербатен транскрипт е непотребен. Најдете среден пат.
• Користење на жаргон без објаснување: Пишувајте како да судија или друг клиничар еден ден може да ги прочита вашите белешки.
• Недокументирање на ризикот: Ако клиентот спомене каков било ризик од штета на себе или на другите, мора да го документирате вашиот преглед и дејствата што сте ги преземале. Неуспехот да се стори тоа е голем ризик.
• Неконзистентна документација: Користете го истиот формат и ниво на детали за сите ваши белешки.
• Пишување белешки денови подоцна: Ова е најбрзиот начин да напишете неточни или нецелосни белешки.

Колку долго треба да ги чувате терапевтските белешки?

Законите за задржување на евиденција значително се разликуваат според држава и професија. Вообичаено правило е да се чуваат досиејата на возрасни клиенти најмалку 7 години по последниот датум на услуга. За малолетници, можеби ќе треба да ги чувате неколку години откако ќе ја достигнат полнолетството.

HIPAA бара записите да се чуваат најмалку шест години. Сепак, законот на вашата држава или правилата на вашиот лиценциран одбор може да бидат подолги, и мора да го следите она што е построго. Секогаш проверувајте ги локалните прописи за да обезбедите усогласеност. извор.

Кои се најдобрите алатки за управување со терапевтски белешки?

Имате неколку опции, секоја со предности и недостатоци.

• Системи за електронско здравствено евидентирање (EHR): Ова се софтверски платформи дизајнирани за здравствена заштита.
  • Предности: Усогласени со HIPAA, интегрирано наплаќање и закажување, лесно достапни од било каде, вградени шаблони.
  • Недостатоци: Може да бидат скапи, може да имаат крива на учење.
• Софтвер за управување со пракса: Многу модерни EHR системи се дел од поголем пакет за управување со пракса што се справува со сè, од белешки до портали за клиенти.
• Традиционални методи на хартија: Стариот добар фиокар.
  • Предности: Ниска технологија, без месечна такса.
  • Недостатоци: Ранливи на пожар/кражба, тешко за правење резервни копии, потешки за читање и пребарување, зафаќаат физички простор.

Како да ја одржите доверливоста на клиентот во терапевтските белешки

Доверливоста на клиентот е основата на терапевтскиот однос. Заштитата на вашите белешки е критична етичка и правна должност.

• HIPAA регулативи: Запознајте се со Правилата за приватност и безбедност на HIPAA. Користете силни лозинки, шифрирани уреди и безбеден софтвер.
• Безбедно складирање: Хартиените досиеја треба да бидат во заклучен кабинет во заклучена просторија. Дигиталните досиеја треба да бидат шифрирани и складирани на безбедна, HIPAA-усогласена платформа.
• Контрола на пристап: Само овластени лица треба да имаат пристап до досиејата на клиентите.
• Ракување со правни барања: Ако добиете покана за вашите белешки, не ги ослободувајте веднаш. Најдобра пракса е да се консултирате со адвокат или вашата професионална осигурителна полиса за одговорност за да се уверите дека одговарате законски и етички.

Совети за поефикасно пишување терапевтски белешки

• Користете шаблони: Не измислувајте ја тркалото секој пат. Создадете шаблони во вашиот EHR или процесор на текст.
• Развијте рутина: Одвојте 10 - 15 минути по секоја сесија за да ја напишете вашата белешка. Многу е побрзо отколку да се обидувате да ги направите сите на крајот од денот.
• Користете глас во текст: Софтвер за диктација стана неверојатно точен и може да биде многу побрз од пишувањето.
• Креирајте кратенки: Развијте лична, конзистентна кратенка за вообичаени фрази (на пр., „S/I“ за суицидални намери, „Tx“ за лекување).
• Групирајте слични задачи: Ако не можете да пишувате белешки по секоја сесија, одвојте две специфични времиња во текот на денот за да ги комплетирате во група.

Често поставувани прашања за терапевтски белешки

Дали клиентите можат да пристапат до своите терапевтски белешки?

Да. Според HIPAA, клиентите имаат право да пристапат и да ги прегледаат своите медицински досиеја, што ги вклучува вашите белешки за напредок. Тие не имаат право да пристапат до вашите приватни психотерапевтски/процесни белешки.

Колку детални треба да бидат терапевтските белешки?

Доволно детални за да раскажат јасна приказна за третманот на клиентот, да ги оправдаат вашите клинички одлуки и да ги исполнат законските и осигурителните барања. Избегнувајте прекумерни, клинички нерелевантни детали.

Што ако заборавам да напишам белешки по сесија?

Направете го тоа веднаш штом ќе се сетите. Напишете што можете да се сетите и додадете додаток „доцна запишување“, наведувајќи го датумот кога ја пишувате белешката и вистинскиот датум на сесијата. Искреноста и транспарентноста се клучни.

Дали терапевтските белешки се прифатливи на суд?

Да, белешките за напредок можат да бидат повикани и да се користат како доказ во правни постапки. Ова е примарна причина секогаш да се одржуваат професионални, објективни и точни записи. извор.

Заклучок

Пишувањето висококвалитетни терапевтски белешки е повеќе од само барање - тоа е клиничка вештина. Тоа е чин на професионална грижа што им користи на вашите клиенти, ја штити вашата пракса и на крајот ве прави подобар, поорганизиран терапевт. Со развивање на конзистентна рутина и користење на вистинските алатки и формати, можете да ја трансформирате документацијата од несакана задача во беспрекорен и вреден дел од вашиот клинички работен тек.