ബ്ലൂ ക്രോസ് ബ്ലൂ ഷീൽഡ് മൗഞ്ജാരോയെ കവർ ചെയ്യുമോ?

TL;DR:

• ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹത്തിനായുള്ള മൗഞ്ജാരോയെ നിരവധി BCBS പ്ലാനുകൾ കവർ ചെയ്യുന്നുണ്ട്, എന്നാൽ പ്ലാൻ, സംസ്ഥാനം, BCBS അഫിലിയേറ്റ് എന്നിവ അനുസരിച്ച് കവറേജ് വ്യത്യാസപ്പെടുന്നു.

• മിക്ക പ്ലാനുകൾക്കും മുൻ‌കൂർ അനുമതി ആവശ്യമാണ്, കൂടാതെ സ്റ്റെപ്പ് തെറാപ്പിയിലൂടെ കുറഞ്ഞ വിലയുള്ള മരുന്നുകൾ ആദ്യം പരീക്ഷിക്കാൻ ആവശ്യപ്പെട്ടേക്കാം.

• ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹത്തിന് മാത്രമാണ് അംഗീകാരം ഉള്ളതുകൊണ്ട്, ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കുന്നതിനായി BCBS സാധാരണയായി മൗഞ്ജാരോയെ കവർ ചെയ്യുന്നില്ല.

നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടർ മൗഞ്ജാരോയെക്കുറിച്ച് പറഞ്ഞിട്ട് നിങ്ങളുടെ മനസ്സിൽ ആദ്യം വന്നത് "ഇതൊക്കെയുണ്ടാവുമോ എന്റെ ഇൻഷുറൻസ് ഇതിന് പൈസ തരുമോ" എന്നാണെങ്കിൽ, നിങ്ങൾ ഒറ്റക്കല്ല. കവറേജ് ഇല്ലാതെ മൗഞ്ജാരോയ്ക്ക് മാസം $1,500-ൽ കൂടുതൽ ചിലവാകും. അത് ഒരു വലിയ തടസ്സമാണ്. ബ്ലൂ ക്രോസ് ബ്ലൂ ഷീൽഡ് ഇത് കവർ ചെയ്യുമോ എന്ന ചോദ്യത്തിന് ലളിതമായ അതെ എന്നോ ഇല്ല എന്നോ ഉത്തരം നൽകാനാവില്ല. ഇത് നിങ്ങളുടെ പ്രത്യേക പ്ലാൻ, രോഗനിർണയം, നിങ്ങൾ താമസിക്കുന്ന സ്ഥലം എന്നിവയെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കും.

ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹത്തിന് BCBS മൗഞ്ജാരോയെ കവർ ചെയ്യുമോ?

മിക്ക സാഹചര്യങ്ങളിലും, അതെ. നിരവധി BCBS പ്ലാനുകളിൽ ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹത്തിനായുള്ള ചികിത്സക്കായി മൗഞ്ജാരോ (തിർസെപാറ്റൈഡ്) ഉൾപ്പെടുത്തിയിട്ടുണ്ട്. FDA അംഗീകാരം ലഭിച്ച ഏക രോഗാവസ്ഥ ഇതാണ്. 2022 മെയ് മാസത്തിൽ ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹമുള്ള മുതിർന്നവരിൽ രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് നിയന്ത്രിക്കാൻ വ്യായാമം, ഭക്ഷണക്രമം എന്നിവയോടൊപ്പം ഉപയോഗിക്കുന്നതിനുള്ള അംഗീകാരം ലഭിച്ചു.

എങ്കിലും, BCBS എന്നത് ഒറ്റ കമ്പനിയല്ല. ഇത് 33 സ്വതന്ത്ര റീജിയണൽ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികളുടെ ഒരു ശൃംഖലയാണ്. ഓരോന്നിനും അതിൻ്റേതായ ഫോർമുലറി, ടയർ പ്ലേസ്‌മെന്റ്, അംഗീകാര നിയമങ്ങൾ എന്നിവയുണ്ട്. ഉദാഹരണത്തിന്, ഒഹായോയിലെ ആന്തം BCBS മൗഞ്ജാരോയെ ടയർ 2 പ്രിഫേർഡ് ബ്രാൻഡായി ലിസ്റ്റ് ചെയ്യുന്നു. എക്സെല്ലസ് BCBS വ്യക്തിഗത, കുടുംബ പ്ലാനുകളിൽ ഇത് കവർ ചെയ്യുന്നുണ്ട്, പക്ഷെ മെഡികെയർ പ്ലാനുകളിൽ ഇല്ല. മിഷിഗൺ ബ്ലൂ ക്രോസ് ബ്ലൂ ഷീൽഡ് അതിൻ്റെ 2026 ക്ലിനിക്കൽ ഡ്രഗ് ലിസ്റ്റിൽ സ്റ്റെപ്പ് തെറാപ്പി, അളവ് പരിധി എന്നിവയോടെയുള്ള പ്രിഫേർഡ് ബ്രാൻഡായി ഇത് ലിസ്റ്റ് ചെയ്യുന്നു.

അതുകൊണ്ട്, നിങ്ങളുടെ പ്രത്യേക പ്ലാനിൻ്റെ ഫോർമുലറി പരിശോധിക്കുക എന്നതാണ് ആദ്യപടി. നിങ്ങളുടെ BCBS മെമ്പർ പോർട്ടലിൽ ലോഗിൻ ചെയ്തോ ഇൻഷുറൻസ് കാർഡിൻ്റെ പിൻഭാഗത്തുള്ള നമ്പറിൽ വിളിച്ചോ ഇത് ചെയ്യാം.

ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കുന്നതിനുള്ള കവറേജിനെക്കുറിച്ച് എന്തുപറയാൻ?

ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കുന്നതിന് BCBS സാധാരണയായി മൗഞ്ജാരോയെ കവർ ചെയ്യുന്നില്ല. ഈ മരുന്ന് ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹത്തിന് മാത്രമാണ് അംഗീകരിക്കപ്പെട്ടിട്ടുള്ളത്, അതിനാൽ ശരീരഭാരം നിയന്ത്രിക്കുന്നതിനായി ഇത് നിർദ്ദേശിക്കുന്നത് 'ഓഫ്-ലേബൽ' ഉപയോഗമായി കണക്കാക്കുന്നു. മിക്ക ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികളും ഓഫ്-ലേബൽ ഉപയോഗത്തിന് പണം നൽകില്ല.

ശരീരഭാരം നിയന്ത്രിക്കുക എന്നതാണ് നിങ്ങളുടെ ലക്ഷ്യമെങ്കിൽ, നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറോട് സെപ്ബൗണ്ടിനെക്കുറിച്ച് ചോദിക്കുക. ഇതിൽ മൗഞ്ജാരോയുടെ അതേ സജീവ ഘടകം (തിർസെപാറ്റൈഡ്) അടങ്ങിയിട്ടുണ്ട്, പക്ഷേ ഇത് പ്രത്യേകിച്ച് വിട്ടുമാറാത്ത ശരീരഭാരം നിയന്ത്രിക്കുന്നതിനായി അംഗീകരിക്കപ്പെട്ടതാണ്. BCBS പ്ലാനുകൾ ഈ ആവശ്യത്തിനായി സെപ്ബൗണ്ടിനെ കവർ ചെയ്യാൻ സാധ്യതയുണ്ട്, എന്നിരുന്നാലും ഇത് നിങ്ങളുടെ പ്ലാനിനെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കും. ബ്ലൂ ക്രോസ് സെപ്ബൗണ്ടിനെ പ്രത്യേകമായി കവർ ചെയ്യുമോ എന്നതിനെക്കുറിച്ച് നിങ്ങൾക്ക് കൂടുതൽ അറിയാം.

മുൻ‌കൂർ അനുമതി (Prior Authorization) എന്താണ്, എന്തുകൊണ്ട് ഇത് പ്രധാനമാണ്?

മൗഞ്ജാരോ നിങ്ങളുടെ പ്ലാനിൻ്റെ ഫോർമുലറിയിൽ ഉണ്ടെങ്കിൽ പോലും, BCBS പണം നൽകാൻ സമ്മതിക്കുന്നതിന് മുമ്പ് നിങ്ങൾക്ക് മുൻ‌കൂർ അനുമതി ആവശ്യമായി വരും. നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടർ പ്രിസ്ക്രിപ്ഷൻ മെഡിക്കലിന് ആവശ്യമാണെന്ന് കാണിക്കുന്ന രേഖകൾ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്ക് സമർപ്പിക്കണം.

BCBS സാധാരണയായി കാണാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നത് ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹത്തിൻ്റെ രേഖാമൂലമുള്ള രോഗനിർണയം, A1C അളവുകൾ പോലുള്ള ലബോറട്ടറി സ്ഥിരീകരണം, കൂടാതെ കുറഞ്ഞ വിലയുള്ള മറ്റ് മരുന്നുകൾ ആദ്യം പരീക്ഷിച്ച് പരാജയപ്പെട്ടതിൻ്റെ തെളിവുകൾ എന്നിവയാണ്. ഈ അവസാന ഭാഗത്തെ 'സ്റ്റെപ്പ് തെറാപ്പി' എന്ന് പറയുന്നു.

സ്റ്റെപ്പ് തെറാപ്പി എന്നാൽ BCBS മൗഞ്ജാരോ അംഗീകരിക്കുന്നതിന് മുമ്പ് നിങ്ങൾ മെറ്റ്ഫോർമിൻ, ഓസെംപിക് അല്ലെങ്കിൽ ട്രൂലിസിറ്റി പോലുള്ള GLP-1, അല്ലെങ്കിൽ മറ്റേതെങ്കിലും പ്രിഫേർഡ് മരുന്ന് എന്നിവ പരീക്ഷിച്ചിരിക്കണം എന്ന് കാണിക്കേണ്ടി വന്നേക്കാം. ചില പ്ലാനുകൾക്ക് നിങ്ങൾക്ക് മതിയായ ഫലങ്ങളില്ലാതെ രണ്ട് സ്റ്റെപ്പ്-വൺ മരുന്നുകൾ പരീക്ഷിക്കേണ്ടി വരും. നിങ്ങൾ ആ ബദലുകൾക്കിടയിൽ ഓപ്ഷനുകൾ പരിഗണിക്കുകയാണെങ്കിൽ, അവ എങ്ങനെ താരതമ്യപ്പെടുത്തുന്നു എന്ന് മനസ്സിലാക്കുന്നത് സഹായകമാകും. ട്രൂലിസിറ്റിയും ഓസെംപികും തമ്മിൽ എങ്ങനെ താരതമ്യം ചെയ്യുന്നു എന്ന് ഇവിടെ വിശദമായി നോക്കാം.

നിങ്ങൾ എത്രത്തോളം പണം നൽകേണ്ടി വരും?

BCBS നിങ്ങളുടെ മൗഞ്ജാരോ പ്രിസ്ക്രിപ്ഷൻ അംഗീകരിക്കുന്നുണ്ടെങ്കിൽ, നിങ്ങളുടെ പോക്കറ്റിൽ നിന്നുള്ള ചെലവ് നിങ്ങളുടെ പ്ലാനിൻ്റെ ടയർ സിസ്റ്റത്തിൽ മരുന്ന് എവിടെയാണ് വരുന്നത് എന്നതിനെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കും. പല BCBS പ്ലാനുകളിലും, മൗഞ്ജാരോ ടയർ 2-ൽ ഒരു പ്രിഫേർഡ് ബ്രാൻഡായി വരുന്നു. ഇത് സാധാരണയായി മാസം $25 നും $100 നും ഇടയിലുള്ള കോപേ ആയിരിക്കും, ചില പ്ലാനുകൾ കോഇൻഷുറൻസ് ഉപയോഗിക്കുന്നു, അവിടെ നിങ്ങൾ മരുന്നിൻ്റെ വിലയുടെ ഒരു ശതമാനം നൽകുന്നു.

നിങ്ങളുടെ പ്ലാൻ മൗഞ്ജാരോയെ ഉയർന്ന ടയറിൽ ഉൾപ്പെടുത്തുകയോ നോൺ-പ്രിഫേർഡ് ആയി ലിസ്റ്റ് ചെയ്യുകയോ ചെയ്താൽ, ചെലവ് ഗണ്യമായി വർദ്ധിക്കും. അങ്ങനെയെങ്കിൽ, നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറോട് ഒരു ഫോർമുലറി എക്സെപ്ഷൻ അഭ്യർത്ഥന സമർപ്പിക്കാൻ പറയാം, നിങ്ങളുടെ പ്രത്യേക സാഹചര്യത്തിൽ മൗഞ്ജാരോ മെഡിക്കലിന് ആവശ്യമാണെന്ന് വാദിക്കാം.

നിങ്ങൾക്ക് കിഴിവുകളും നേടാം. വാണിജ്യ ഇൻഷുറൻസ് ഉള്ളവർക്ക് മൗഞ്ജാരോയെ കവർ ചെയ്യുന്നവർക്ക് പ്രതിമാസം $25 വരെ ചിലവ് കുറയ്ക്കാൻ സഹായിക്കുന്ന ഒരു നിർമ്മാതാവിൻ്റെ സേവിംഗ്സ് കാർഡ് Eli Lilly വാഗ്ദാനം ചെയ്യുന്നു. ഈ കാർഡ് മെഡികെയർ, മെഡിക്കെയ്ഡ്, അല്ലെങ്കിൽ TRICARE പോലുള്ള സർക്കാർ പ്ലാനുകളിൽ ഉപയോഗിക്കാൻ കഴിയില്ല.

നിങ്ങളുടെ BCBS പ്ലാൻ കവറേജ് നിരസിച്ചാൽ എന്തുചെയ്യണം?

BCBS നിങ്ങളുടെ മുൻ‌കൂർ അനുമതി നിരസിക്കുകയാണെങ്കിൽ, അപ്പീൽ ചെയ്യാനുള്ള അവകാശം നിങ്ങൾക്കുണ്ട്. BCBS വഴി ആന്തരിക അപ്പീൽ ആരംഭിക്കുക. മൗഞ്ജാരോ എന്തുകൊണ്ട് ആവശ്യമാണെന്നും ബദലുകൾ എന്തുകൊണ്ട് ഫലപ്രദമായിരുന്നില്ല എന്നും വിശദീകരിക്കുന്ന ഡോക്ടറിൽ നിന്നുള്ള വിശദമായ രേഖകൾ ഉൾപ്പെടുത്തുക. ആന്തരിക അപ്പീൽ പരാജയപ്പെടുകയാണെങ്കിൽ, മിക്ക സംസ്ഥാനങ്ങൾക്കും നിങ്ങളുടെ സംസ്ഥാന ഇൻഷുറൻസ് വകുപ്പ് വഴി ബാഹ്യ അവലോകനം അഭ്യർത്ഥിക്കാൻ അനുവാദമുണ്ട്.

സാധാരണ മുൻ‌കൂർ അനുമതി തീരുമാനങ്ങൾ സാധാരണയായി 72 മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ എടുക്കുന്നു. നിങ്ങളുടെ ആരോഗ്യം ഗണ്യമായി ബാധിക്കുന്ന സാഹചര്യങ്ങളിൽ, അടിയന്തര അഭ്യർത്ഥനകൾ 24 മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ പരിഹരിക്കണം.

നേരത്തെ നടപടിയെടുക്കുന്നത് സഹായിക്കും. വരും വർഷത്തേക്ക് നിങ്ങളുടെ പ്ലാൻ അതിൻ്റെ ഫോർമുലറിയോ ടയർ പ്ലേസ്‌മെൻ്റോ മാറ്റുകയാണെങ്കിൽ, മാറ്റം പ്രാബല്യത്തിൽ വരുന്നതിന് മുമ്പ് ഒരു ഫോർമുലറി എക്സെപ്ഷൻ അഭ്യർത്ഥന സമർപ്പിക്കുന്നത് രേഖകൾ ശേഖരിക്കാനും ചികിത്സയിലെ വിടവുകൾ ഒഴിവാക്കാനും കൂടുതൽ സമയം നൽകും.

ഉപസംഹാരം

പല BCBS പ്ലാനുകളും മൗഞ്ജാരോയെ കവർ ചെയ്യുന്നുണ്ട്, പ്രത്യേകിച്ച് ടൈപ്പ് 2 പ്രമേഹത്തിനായി നിർദ്ദേശിക്കുമ്പോൾ. എന്നാൽ കവറേജ് നിങ്ങളുടെ പ്രത്യേക പ്ലാൻ, നിങ്ങളുടെ BCBS അഫിലിയേറ്റ്, മുൻ‌കൂർ അനുമതി, സ്റ്റെപ്പ് തെറാപ്പി ആവശ്യകതകൾ എന്നിവയെ വളരെയധികം ആശ്രയിച്ചിരിക്കുന്നു. നിങ്ങളുടെ പ്ലാനിൻ്റെ ഫോർമുലറി പരിശോധിക്കുക, ആവശ്യമായ രേഖകളെക്കുറിച്ച് ഡോക്ടറുമായി സംസാരിക്കുക, അംഗീകാര രേഖകൾ നേരത്തെ സമർപ്പിക്കുക എന്നതാണ് നിങ്ങൾക്ക് ചെയ്യാൻ കഴിയുന്ന ഏറ്റവും നല്ല കാര്യം. നിങ്ങൾക്ക് നിരസിക്കപ്പെട്ടാൽ, നിങ്ങളുടെ അപ്പീൽ അവകാശങ്ങൾ ഉപയോഗിക്കുക. സേവിംഗ്സ് കാർഡുകളും പ്ലാൻ-നിർദ്ദിഷ്ട ഓപ്ഷനുകളും തമ്മിൽ, ചെലവ് നിയന്ത്രിക്കാവുന്ന ഒന്നാക്കി കുറയ്ക്കാൻ സാധാരണയായി വഴികളുണ്ട്.