Ярилцлагаар шийдвэрлэх боломжтой асуудлууд, тухайлбал эмнэлгийн жорыг дахин бичүүлэх, тодорхой зурагтай үүссэн тууралт, сэтгэлзүйн эмчилгээ, тогтвортой архаг өвчний хувьд цахимаар үзүүлэх эмчилгээг сонгоно уу. Бие махбодын үзлэг, чухал үзүүлэлтүүд, лабораторийн шинжилгээ, дүрс оношилгоо, эсвэл арчдаснаас онош хамаардаг бол биечлэн үзүүлэхийг сонгоно уу. Телемедицин ба биечлэн үзлэг нь хоорондоо зөрчилдөөнтэй байх нь ховор бөгөөд ихэнх эмчилгээний үйл явц нь хоёуланг нь хослуулдаг.
ТОЙМ: Гол анхаарах зүйлс
- Нэг шинжилгээгээр шийднэ: бие махбодын үзлэг, чухал үзүүлэлт, лабораторийн шинжилгээ, дүрс оношилгоогүйгээр энэ шинж тэмдгийг баталж эсвэл үгүйсгэж болох уу?
- Эмийн жор дахин бичүүлэх, тунг шалгах, өмнө нь байсан шээс болон мөөгөнцрийн халдварын шинж тэмдэг, сайн зураг авч болох тууралт, ханиад, томуу, COVID-ийн шинж тэмдэг, сэтгэлзүйн эмчилгээ ба эм хураамжийг шалгах, үр дүнг хянах зэрэгт цахимаар үзүүлээрэй.
- Хэвлий, цээж, эсвэл аарцгийн шинэ өвдөлт, хугарлын сэжиг, шинэ төрлийн бөөм, арчдас, дүрс оношилгоо, эсвэл цусны шинжилгээ шаардлагатай бүх зүйлд биечлэн үзүүлээрэй.
- Зүрхний шигдээлтийн болон цус харвалтын шинж тэмдэг илэрвэл аль нь ч биш. Яаралтай 911 дуудаж, өөрөө жолоодож битгий яваарай.
- 2024 онд хийсэн 77 судалгааны системчилсэн хянан шинжилгээнд цахимаар эмчлүүлэгчид лабораторийн болон дүрс оношилгоогоор хоцрогдсон нь тогтвортой байсан боловч бусад үр дүн нь ижил төстэй байжээ.
Телемедицин ба биечлэн үзлэг нь буруу асуулт юм: таны шинж тэмдэгт бие махбодын үзлэг хэрэгтэй эсэхийг асуу
Телемедицин ба биечлэн үзлэг нь нэг шинжилгээнд хамаарна: энэ тусгай шинж тэмдгийг гараар үзэх, чухал үзүүлэлтийг хэмжих, лабораторийн шинжилгээ хийх, дүрс оношилгоо хийхгүйгээр баталж эсвэл үгүйсгэж болох уу? Хэрэв боломжтой бол цахим үзлэг нь зохицуулалт, зөвлөгөө, эм удирдлага, тогтвортой архаг өвчний дараах хяналтанд баталгаажсан сонголт юм. Хэрэв боломжгүй бол биечлэн үзлэгт бүртгүүлээрэй. Телемедицин нь оношлогооны хувьд адил биш тул шинэ эсвэл өөрчлөгдөж буй шинж тэмдгүүд ихэвчлэн эмчийн өрөө шаарддаг.
Энэ ялгаа нь ашиг тус ба сул талын жагсаалтаас илүү чухал ач холбогдолтой, учир нь энэ нь тантай хамт явдаг. Нэг хүн гуравдугаар сард эмчилгээний тохируулга хийлгэхдээ видео үзлэгийг, дөрөвдүгээр сард шинэ хажуугийн өвдөлтөд биечлэн үзлэгт орохоор шийдэж болно. Технологид өөрчлөлт гараагүй. Асуулт өөрчлөгдсөн.
Тиймээс тэдгээрийг өрсөлдөгч гэхээсээ илүү нэмэлт гэж үзээрэй. Сайн эмчилгээний зам нь ихэвчлэн цахимаар эхэлж, таныг зөв цуваанд оруулаад, дараа нь эмч, бугуйвч, эсвэл зүү шаардсан ажлын хэсгийг биечлэн үзэх цаг болдог.
Ярилцлага нь ихэвчлэн яриа байвал цахим эмчилгээ ялдаг
Телемедициныг хэзээ хэрэглэхээ мэдэхийн тулд үзлэгт юу болдог төсөөлөх нь хамгийн амар байдаг: хэрэв эмч ихэнх цагийг сонсох, хянах, шийдвэрлэхэд өнгөрөөх юм бол камер хангалттай. Судалгаанд оролцсон эмч нар цахим эмчилгээний хамгийн үнэ цэнэтэй хэрэглээг дараах дарааллаар мэдээлсэн: архаг өвчний удирдлага (73%), эм удирдлага (64%), эмчилгээний зохицуулалт (60%), урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ (53%).
Практикт энэ нь эмийн жор дахин бичүүлэх, тунг шалгах, өмнө нь байсан шээс болон мөөгөнцрийн халдварын шинж тэмдэг, гэрэлтэй орчинд зураг авч болох тууралт, ханиад, томуу, COVID-ийн шинж тэмдэг, сэтгэлзүйн эмчилгээ, эм хураамжийг шалгах, шинжилгээний үр дүнг хянах, үзлэгийн дараах хяналт, өвчний тэмдэглэл зэргийг цахим эмчилгээ хангадаг.
Техникийн шаардлага нь бага боловч тэг биш. Та ажилладаг камертай ухаалаг утас эсвэл компьютер, чөлөөтэй ярих боломжтой хувийн орон зай, тогтвортой холболттой байх ёстой. Дуудлага эхлэхээс өмнө эмийн жагсаалт, эмнэлгээ, гэртээ цусны даралт эсвэл глюкозын хэмжилтийг нээлттэй байлга, учир нь эмийн шил хайж өнгөрөөсөн цаг нь муу өнгөрөөсөн цаг юм.
Хэрэв таны шинж тэмдэг энэ жагсаалтад орсон бол наймдугаар сарын 39 долларын цахим яаралтай тусламжийн үзлэг нь АНУ-ын лицензтэй эмчтэй холбож, таны шинж тэмдгийг үнэлж, жор шаардлагатай эсэхийг шийддэг. Эмч энэ шийдвэрийг гаргадаг, платформ биш, харин цахим үзлэг нь лабораторийн шинжилгээ хийх, дүрс оношилгоо хийх, эсвэл таныг гараар үзэх боломжгүй.
Үзлэг нь шалгуур болоход та эмчийн өрөөнд байх ёстой
Санах нь зүйтэй дүрмийг энд оруулав: хэрэв хариулт нь тоо эсвэл мэдрэлтэй холбоотой байвал биечлэн үзлэгт бүртгүүлээрэй. Цусны даралт хэмжих, стрептококкийн арчдас авах, A1c хэмжих, гэдсийг хөдөлгүүрээр шалгах. Видео дуудлага нь эдгээр дөрвөн зүйлийг зөвхөн таамаглаж чадна.
Биечлэн үзлэгт орох тодорхой шалтгаанууд нь тодорхой бус хэвлийн, цээж, эсвэл аарцгийн шинэ өвдөлт, хугарлын эсвэл гэмтлийн сэжиг, хаана ч байсан шинэ бөөм, дотогш харахад төлөвлөгөөг өөрчилдөг чих эсвэл хоолой өвдөх, лаборатори, дүрс оношилгоо, арчдас шаардсан аливаа зүйл, биопси, үений тарилга, ТГЗ байрлуулах, вакцинжуулалт зэрэг эмчилгээ, жил тутсын эрүүл мэндийн үзлэг, скрининг.
Скрининг нь ашигтай тусгай тохиолдол юм. Эмч цахим үзлэгийн үеэр хөхний зураг, бүдүүн гэдэсний дуран, эсвэл цусны шинжилгээг захиалж болно, гэхдээ хэн ч дэлгэцээр эдгээр шинжилгээг хийж чадахгүй. Захиалга нь цахим хэсэг юм. Шинжилгээ нь тийм биш.
Амар хялбар эмчилгээний нууцлаг бүтэлгүйтэл болох оношлогооны хазайлтыг анхаарч үзээрэй. Ижил удаан хугацааны ханиалгын гурван видео үзлэг нь ахиц дэвшил мэт санагдаж, нэг эмчийн өрөөний үзлэгээс хямд байдаг, гэвч тэд хоёр дахь долоо хоногт асуудлыг шийдэх байсан цээжний дүрс оношилгоог хойшлуулж болзошгүй.
Зарим шинж тэмдгүүд аль ч шугамд хамаарахгүй: эхлээд 911 дуудаарай
Дараах тохиолдолд яаралтай 911 дуудаж эсвэл эмнэлгийн яаралтай тусламжийн тасагт хандаарай:
- Хэдэн минутаас илүү хугацаагаар үргэлжилсэн эсвэл эргээд ирдэг цээжний өвдөлт эсвэл дарамт, эсвэл эрүү, хүзүү, нуруу, гар, мөрөнд өвдөх, амьсгал давчдах, хүйтэн хөлс, толгой эргэх, эсвэл дотор муухайрах зэрэг нь АНУ-ын Өвчинг хянах, урьдчилан сэргийлэх төвөөс (CDC) зүрхний шигдээлтийн сэрэмжлүүлэг шинж тэмдэг болгон жагсаасан
- Нүүр, гар, эсвэл хөлний гэнэт мэдээ алдалт эсвэл сулрал, ялангуяа нэг тал нь, гэнэт төөрөгдөл эсвэл ярих бэрхшээл, гэнэт харах бэрхшээл, гэнэт алхах бэрхшээл эсвэл тэнцвэр алдалт, эсвэл тодорхойгүй шалтгаантай гэнэтийн хүчтэй толгой өвдөх
- Хяналтгүй цус алдалт эсвэл хүнд гэмтэл
- Хүнд хэлбэрийн харшлын урвал, тухайлбал нүүр эсвэл хоолой хавагнах, харшил үүсгэгчтэй харьцсаны дараа амьсгал давчдах
- Өвчтөн болон дуудаж буй хүн амь насанд аюултай гэж үзсэн аливаа нөхцөл байдал
Ялангуяа цус харвалтын шинж тэмдгийн хувьд CDC-ийн заавар нь 911 дуудаж, жолоодож битгий явахыг зөвлөдөг, учир нь хамгийн үр дүнтэй эмчилгээг шинж тэмдэг илэрснээс хойш ойролцоогоор гурван цагийн дотор хийх ёстой. Телемедицин нь яаралтай тусламжийн орлуулагч биш бөгөөд энэ хугацаанд видео үзлэг нь маш чухал минут болдог.
Дараах долоо хоногийн дотор үзлэгт бүртгүүлээрэй хэрэв:
- Ханиад эсвэл бусад шинж тэмдэг хоёр долоо хоногоос илүү хугацаагаар үргэлжилсэн
- Одойн хэмжээ, хэлбэр, эсвэл өнгө нь өөрчлөгдсөн
- Архаг өвчин муудах хандлагатай байна
- Гэрийн цусны даралт хэмжих хэдэн өдрийн турш өндөр хэвээр байна
- Жин нь тодорхойгүй шалтгаангүйгээр өөрчлөгдсөн
Эхлэхээсээ өмнө эмчтэй ярилц:
- Та жирэмсэн байна уу
- Өвчтөн нь нялх хүүхэд байна уу
- Та дархлаа дарангуйлагдсан эсвэл цус өтгөрүүлэх эм хэрэглэдэг үү
- Та зүрхний өгүүлэмжтэй бөгөөд цээж орчимд шинэ шинж тэмдэг илэрч байна уу
Телемедицин нь биечлэн үзлэгтэй ижил үр дүнтэй боловч нотолгоо нь харагдахаас нимгэн
Телемедицин нь биечлэн үзлэгтэй адил үр дүнтэй байдаг уу? Хамгийн сайн боломжтой нотолгооноос үзэхэд ерөнхийдөө тийм. Johns Hopkins Evidence-based Practice Center-ийн AHRQ-аас захиалсан системчилсэн хянан шинжилгээ, 2024 онд NPJ Digital Medicine сэтгүүлд нийтлэгдсэн, 2020 оны гуравдугаар сараас 2023 оны дөрөвдүгээр сар хүртэлх 77 судалгааг нэгтгэн дүгнэж, телемедицин нь ерөнхий эмнэлгийн тусламж, сэтгэлзүйн болон зан үйлийн эрүүл мэнд, жирэмслэлт, эмэгтэйчүүдийн тусламж, архаг өвчний удирдлага зэрэг ихэнх үр дүнгүүдэд биечлэн үзлэгтэй харьцуулах боломжтой байсныг олж тогтоожээ. Ялгаа гарсан тохиолдолд тэдгээр нь ихэвчлэн жижиг эсвэл эмнэлзүйн хувьд ач холбогдолгүй байсан.
Хоёр дүгнэлт нь эсрэг чиглэлд ханддаг бөгөөд хоёулаа ашигтай байдаг. Телемедицинээр эхэлсэн өвчтөнүүд үзлэгээ хожимдох нь бага байсан бөгөөд эм, эмчилгээний дадал хэвшил нь илүү сайн байсан. Мөн тэдний лабораторийн болон дүрс оношилгооны давтагдсан байдал нь доогуур байсан нь дээр дурдсан биечлэн үзлэгийн бүх шалтгааны ард байгаа тодорхой механизм юм.
Шударга дүгнэлт: энэ тэнцвэртэй байдлын дүгнэлт нь тогтворгүй методологид тулгуурладаг. Ижил хянан шинжилгээ нь ажиглалтын судалгааны 59% нь ноцтой эсвэл өндөр эрсдэлтэй байсан гэж дүгнэсэн бөгөөд зөвхөн 34% нь хүн ам зүй эсвэл нийгэм эдийн засгийн хүчин зүйлсийг тохируулсан. Дунджаар тэнцвэртэй байдал нь таны шинж тэмдгийн хувьд тэнцвэртэй байдлыг амлалт өгдөггүй.
Телемедицин нь ихэвчлэн хямд байдаг, гэхдээ бүх төрлийн үзлэгт биш
Телемедицин ба биечлэн үзлэгийн зардлын харьцуулалт нь энгийн яаралтай асуудлуудад цахим эмчилгээг давуу талтай болгодог, гэхдээ үзлэг нь нарийвчилсан болох тусам зай багасдаг эсвэл алга болдог. Өөртөө төлбөр төлдөг цахим үзлэг нь ихэвчлэн 16-75 доллар байдаг бол биечлэн эмнэлгийн эсвэл яаралтай тусламжийн үзлэг нь 150-300 ба түүнээс дээш доллар байдаг. The American Journal of Managed Care сэтгүүлд 2022 онд хийсэн судалгаагаар телемедицины дундаж зардал 40-50 доллар, биечлэн үзлэг 176 доллар байсан бөгөөд энэ тоо хэдэн жилийн өмнөх байна.
| Үзлэгийн төрөл | Өөртөө төлбөр, цахим | Өөртөө төлбөр, биечлэн | Хэрэв та даатгалтай бол |
| Анхдагч эсвэл яаралтай тусламж | Ойролцоогоор 16-75 доллар | Ойролцоогоор 150-300 ба түүнээс дээш доллар | Цахимаар үзлэг хийлгэхэд ихэвчлэн бага хувьтай байдаг; хэмжээг баталгаажуулна уу |
| Мэргэшсэн эмчийн хяналт | Нийтийн дундаж үнэ байхгүй; бэлэн мөнгөний үнийг асууна уу | Нийтийн дундаж үнэ байхгүй; бэлэн мөнгөний үнийг асууна уу | Цахим код нь сүлжээнд байгаа эсэхийг асууна уу |
| Сэтгэлзүйн эрүүл мэнд | Хоёр талаар ойролцоогоор ижил | Хоёр талаар ойролцоогоор ижил | Хуралдааны хязгаарыг шалгана уу, зөвхөн хувь төлбөрийг бус |
Ихэнх хуудсууд танд хэлэхгүй зүйл бол: сэтгэлзүйн эрүүл мэндийн хувьд телемедицин ба биечлэн үзлэгийн зардал ойролцоо байдаг, тиймээс энэ аргыг тохиролцоонд нь үндэслэж сонго, зардлаар биш. Биечлэн үзлэгийн тоо үргэлж багасдаг, учир нь тээвэр, зогсоол, цалинтай ажлаас чөлөөлөгдөөгүй цаг нь хэзээ ч төлбөрт орохгүй.
Даатгал нь телемедициныг даадаг уу? Ерөнхийдөө бараг үргэлж. Аж үйлдвэрийн судалгааны тоон мэдээллээс үзэхэд Medicare Advantage төлбөрүүдийн 92%, хувийн төлбөр төлөгчдийн 94%, Medicaid төлбөрүүдийн 93%-ийг хамрах боломжтой. Даатгалыг санал болгох нь ижил зардал хуваалцсантай адил биш тул гурван зүйлийг шалгана уу:
- Гишүүний порталыг нээж, "телемедицин" эсвэл "цахим үзлэг" давуу тал болон түүний тогтоосон хувь төлбөрийг хайна уу
- Картынхаа ард байгаа гишүүний үйлчилгээнд дуудаж, телемедицины хувь төлбөр эсвэл даатгалын хувийг асууж, тухайн платформ нь сүлжээнд байгаа эсэхийг шалгана уу
- Цахим үзлэгийн үеэр захиалсан лабораторийн шинжилгээ эсвэл дүрс оношилгоо нь тусад нь төлбөр хийгдэх эсэхийг асуу, учир нь ихэнхдээ тийм байдаг
Биечлэн үзүүлэхийг зөвлөсөн нь цахим үзлэгийн үйлчилгээг дэмий хийсэн хэрэг биш: энэ нь зохицуулалт үр дүнтэй ажилласны тэмдэг
Америкийн Гэр бүлийн Эмч Нарын Академи (American Academy of Family Physicians) нь цахим үзлэгийн төлөвлөгөөнд биечлэн эсвэл яаралтай тусламжийн үзлэгт шилжих тодорхой хязгаарыг тогтоох ёстой бөгөөд эмч нар зайны болон зайнаас үнэлж болохгүй зүйлсийг тодорхой хэлэх ёстой гэж зөвлөдөг. Та тэднээс үүнийг шаардаж болно.
Үзлэг дуусмагц хоёр асуулт асуу. Надад яагаад биечлэн үзүүлэхийг хүсэх вэ, хэзээ тэр товлолтыг хийж болох вэ? Дараа нь логистикийг шийднэ: цахим үзлэгийн төлбөр нь биечлэн дараах хяналтанд шилжих эсвэл тусад нь төлбөр хийгдэх эсэхийг асууж, үзлэгийн тэмдэглэл, захиалга, шилжүүлгийг явуулж өгнө үү, ингэснээр та түүхийг дахин эхнээс нь давтахгүй.
Нэмж хэлэхэд үр дүнг нь дахин тодорхойл. 20 минутын цахим үзлэг нь тухайн долоо хоногт биечлэн үзлэг, лабораторийн захиалга, шилжүүлгийг үүсгэсэн бол энэ нь зохицуулалтын зорилгыг бүрэн хангасан.
Түгээмэл асуултууд
Сэтгэлзүйн эрүүл мэндийн эмчилгээнд телемедицин нь биечлэн үзлэгтэй адил сайн уу?
Тийм ээ. Сэтгэлзүйн болон зан үйлийн эрүүл мэнд бол цахим эмчилгээ хамгийн тогтвортой үр дүнгээ үзүүлдэг салбар бөгөөд 2024 оны судалгаанд эмчилгээ ба эмийн удирдлагын хувьд ижил төстэй үр дүнгийн талаар олж тогтоожээ. Зөвхөн эм бичих нь онцгой тохиолдол юм: ADHD-ийн телемедицин-д зориулсан өдөөгч эм нь хяналттай бодис тул мужууд болон платформ тус бүрээр зайнаас эм бичих дүрэм өөр байдаг бөгөөд зарим нь эхлээд биечлэн үзлэг хийхийг шаарддаг.
Телемедицины эмч эм, хяналттай бодисыг хэрхэн жороор бичиж чадах вэ?
Заримдаа. Эмч нь эмнэлзүйн хувьд зохистой тохиолдолд эм бичиж болно, гэхдээ аливаа үзлэг нь жор баталгаажуулдаггүй. Антибиотик нь ихэвчлэн маргаантай асуудал болдог, учир нь олон амьсгалын замын халдвар нь вирусын гаралтай бөгөөд тэдгээрт хариу үйлдэл үзүүлэхгүй. Өдөөгч, бензодиазепин, опиоид зэрэг хяналттай бодисууд нь тусад нь холбооны болон мужийн дүрэм журмаар зохицуулагддаг бөгөөд ихэнх цахим яаралтай тусламжийн үйлчилгээ нь тэдгээрийг бүрэн хэмжээгээр бичихээс татгалздаг.
2026 онд Medicare телемедицин үзлэгийг даадаг уу?
Тийм ээ. Medicare Part B нь оффисын үзлэг, сэтгэлзүйн эмчилгээ, зүрх, уушгины сэргээх эмчилгээ, чихрийн шижин өвчнийг өөрөө удирдахад сургах, танин мэдэхүйн үнэлгээ зэрэг тодорхой нэр төрлийн телемедицин үйлчилгээг, Part B-ийн хасагдах дүнгээс хойш 20% -ийн хамтарсан даатгалаар биечлэн үзлэгтэй ижил хэмжээнд даадаг. АНУ-ын хаанаас ч, тэр ч байтугай гэрээсээ ч хийсэн үзлэгийг одоогоор 2027 оны 12-р сарын 31 хүртэл үргэлжлүүлэн хамруулж байна. Мөн Medicare сэтгэлзүйн эрүүл мэндийн тусламжийг хэрхэн даадаг талаар үзнэ үү.
Даатгалгүй бол би телемедициныг ашиглаж болох уу?
Тийм ээ. Өөртөө төлбөр төлдөг цахим үзлэг нь ихэвчлэн та бүртгүүлэхээсээ өмнө тодорхой болгосон нэг удаагийн төлбөртэй байдаг. Даатгалд хандахгүй, хэдэн долоо хоногийн дараа гэнэтийн мэдэгдэл ирэхгүй байх нь даатгалгүй яаралтай тусламжийн үзлэгтэй харьцуулахад бодит давуу тал юм. Эмч захиалсан аливаа зүйлийг тусад нь тооцоолно уу. Эмийн жор, лаборатори, дүрс оношилгоог эмнэлэг эсвэл байгууллага нь бичдэг, платформ биш бөгөөд үзлэгийн үнэд ороогүй болно.
Телемедицин үзлэгийн хувьд надад ухаалаг утас эсвэл тусгай төхөөрөмж хэрэгтэй юү?
Үгүй ээ. Хэрэв таны видео харилцаа тасалдвал олон үйлчилгээ нь зөвхөн аудио дуудлагаар хийгдэх боломжтой, тиймээс та үзлэгээс татгалзахаасаа өмнө юу болдогийг асуугаарай. Гэрийн төхөөрөмжүүд шаардлагатай биш, харин бодит үнэ цэнэ нэмдэг: цусны даралт хэмжих аппарат, температурын хэмжигч, глюкозын хэмжигч, жин нь эмчдээ бодит тоонуудыг өгдөг. Арьсны асуудлын хувьд, өдрийн гэрэлд, тодорхой, хэмжээг харуулах зүйлтэй хамт зургийг авна уу.
Эцэст нь
Телемедицин ба биечлэн үзлэгийг үнэнч байдлын шалгалт гэж бус, зохицуулалтын асуудал болгон авч үз. Яриа хэлбэрийн асуудлууд нь видео хувилбарт тохиромжтой, учир нь тэнд үр дүн нь адилхан, давтамж нь илүү сайн байдаг. Хэмжилт хэлбэрийн асуудлууд нь үзлэгийн өрөөнд тохиромжтой, учир нь тэнд чухал үзүүлэлтүүд, арчдас, лаборатори, дүрс оношилгоо байдаг. Яаралтай шинж тэмдгүүд нь 911-т хамаарна. Бодит эмчилгээний ихэнх зам нь гурав тусгаар хоёрыг нь ашигладаг.
Татгалзах тухай: Энэхүү нийтлэл нь зөвхөн мэдээллийн зорилготой бөгөөд анагаах ухааны зөвлөгөө болгон ашиглах ёсгүй. Оношлогоо, эмчилгээний шийдвэр гаргахад үргэлж мэргэшсэн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчтэй зөвлөлдөх шаардлагатай. Хэрэв та яаралтай анагаах ухааны тусламж хэрэгтэй байгаа бол яаралтай 911 дуудаж эсвэл хамгийн ойрын яаралтай тусламжийн тасагт шууд хандана уу.
