Anthem нь Zepbound-ийг жин хасах зорилгоор даатгалдаа хамруулдаг уу?

Энэ нь таны тодорхой төлөвлөгөөнд хамаарна. Зарим Anthem төлөвлөгөө Zepbound-ийг жин хасах зорилгоор даатгалдаа хамруулдаг боловч олонх нь үгүй. Даатгал нь таны төлөвлөгөөний төрөл, таны муж, таны ажил олгогч, мөн төлөвлөгөөнд жингийн менежмент хийх эмийн жагсаалт багтсан эсэхээс хамаарч өөр өөр байдаг. Бүх Anthem гишүүдэд хамаатай нэгдмэл хариулт байхгүй тул та өөрийн хувийн төлөвлөгөөг шалгах хэрэгтэй.

Яагаад даатгал ийм их ялгаатай байдаг вэ?

Anthem нь тус улсын хамгийн том даатгал олгогчдын нэг боловч олон янзын төлөвлөгөөний бүтэцтэй үйл ажиллагаа явуулдаг. Ажил олгогчоос санхүүжүүлдэг төлөвлөгөө, худалдааны зах зээлийн хувийн төлөвлөгөө, Medicaid-ийн менежментийн халамжийн төлөвлөгөө, Medicare төлөвлөгөө нь тус бүр өөр өөр эмийн жагсаалт, даатгалын дүрэмтэй байдаг. Таны ажил олгогч таны төлөвлөгөөнд ямар эмийг хамруулах талаар ихээхэн нөлөөлдөг, ялангуяа өөрсдөө санхүүжүүлдэг төлөвлөгөөний хувьд.

Зарим Anthem төлөвлөгөөнд жин хасах эмийг даатгалаас бүрэн хасдаг. Бусад нь Zepbound-ийг эмийн жагсаалтдаа багтаадаг боловч урьдчилсан зөвшөөрөл болон эмнэлгийн хэрэгцээг нотлох баримтыг шаарддаг. Мөн өмнөх жилүүдэд GLP-1 эмийг жин хасах зорилгоор даатгалдаа хамруулж байсан зарим төлөвлөгөөнүүд эдгээр эмийн өндөр зардлаас болж даатгалаа цуцалж эхэлсэн.

Жишээлбэл, Anthem-тай холбоотой хэд хэдэн Blue Cross Blue Shield төлөвлөгөө нь 2025 болон 2026 оныг угтан GLP-1 жин хасах даатгалаа цуцалсан. Калифорнийн Medi-Cal хөтөлбөр, үүнд Anthem-ийн менежментийн халамж багтдаг, 2026 оны нэгдүгээр сарын 1-нээс эхлэн Zepbound, Wegovy, болон Saxenda-г жин хасах зорилгоор даатгалаас хассан. Эдгээр өөрчлөлтүүд нь бүх Anthem гишүүдэд нөлөөлдөггүй ч даатгалын түвшин хэр хурдан өөрчлөгдөж болохыг харуулж байна.

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185401_timeline-zepbound.png]

Таны төлөвлөгөө үүнийг даатгалдаа хамруулдаг эсэхийг хэрхэн мэдэх вэ?

Хамгийн найдвартай арга бол таны төлөвлөгөөний эмийн жагсаалтыг шалгах явдал юм. Үүнийг хийхийн тулд та Anthem гишүүний портал руу нэвтэрч эсвэл даатгалын картандаа хэвлэгдсэн Эмийн сангийн гишүүний үйлчилгээний дугаар руу залгах боломжтой. Zepbound (tirzepatide) нь архаг жингийн менежментийн зорилгоор даатгалдаа хамрагддаг эсэх, мөн урьдчилсан зөвшөөрөл эсвэл шатлалтай эмчилгээ шаардлагатай эсэхийг тодорхой асуугаарай.

Та мөн Zepbound-ийн албан ёсны вэбсайтын даатгалын шалгах хэрэгсэл-ийг ашиглаж болно. Танд ердийн даатгалын картыг бэлэн байлгах шаардлагатай болно. Энэ хэрэгсэл нь таны төлөвлөгөөнд Zepbound багтсан эсэх талаар хурдан тооцооллыг өгдөг боловч энэ нь даатгалыг баталгаажуулдаггүй. Хамгийн зөв хариултыг авахын тулд үргэлж Anthem-тай шууд холбогдож баталгаажуулна уу.

Таны эмчийн албан газар ч тусалж чадна. Шаардлагатай бол тэд таны өмнөөс Anthem-тай холбогдож даатгалыг баталгаажуулж, урьдчилсан зөвшөөрлийн процессыг эхлүүлж болно.

Урьдчилсан зөвшөөрөл гэж юу вэ, яагаад энэ нь чухал вэ?

Zepbound-ийг даатгалдаа хамруулдаг ихэнх Anthem төлөвлөгөөнүүд эмийн жорыг батлахын өмнө урьдчилсан зөвшөөрөл шаарддаг. Энэ нь таны эмч эм нь танд эмнэлгийн хувьд зайлшгүй шаардлагатай болохыг харуулсан баримт бичгийг ирүүлэх ёстой гэсэн үг юм. Ихэнх тохиолдолд BMI 30 ба түүнээс дээш (эсвэл 27 ба түүнээс дээш, 2-р хэлбэрийн чихрийн шижин, өндөр даралт, эсвэл нойрны хөхрөлт зэрэг холбоотой өвчин байгаа бол) баримтжуулсан байх, мөн заримдаа бусад жингийн менежментийн аргыг оролдоод амжилт олоогүй тухай нотлох баримтыг шаарддаг.

Зарим төлөвлөгөөнүүд шатлалтай эмчилгээг ашигладаг, энэ нь Anthem Zepbound-ийг зөвшөөрөхөөс өмнө та илүү хямд жин хасах эмийг оролдож, амжилтгүй болгох шаардлагатай болно гэсэн үг юм. Энэ процесс нь хугацааг хэдэн долооноор нэмж болно, тиймээс эрт эхэлж, баримт бичгийн талаар таны эмчтэй нягт хамтран ажиллах нь тустай.

Эхний урьдчилсан зөвшөөрлийн баталгаа нь ихэвчлэн ойролцоогоор зургаан сарын хугацаатай олгогддог. Дахин шинэчлэхэд та 5% -ийн жин хассан эсвэл дахин батлуулахын тулд тасралтгүй ахиц дэвшил гаргаж байгааг харуулах шаардлагатай болно.

Хэрэв таны Anthem төлөвлөгөө үүнийг даатгалдаа хамруулдаггүй бол яах вэ?

Хэрэв таны төлөвлөгөө Zepbound-ийг жин хасах зорилгоор хасдаг бол танд сонголтууд бий.

Eli Lilly нь арилжааны даатгалтай хүмүүст зориулсан хөнгөлөлтийн карт хөтөлбөрийг санал болгодог. Хэрэв таны төлөвлөгөө Zepbound-ийг даатгалдаа хамруулдаг бол хөнгөлөлтийн карт нь сард $25 хүртэл бууруулж болно. Хэрэв таны арилжааны төлөвлөгөө үүнийг даатгалдаа хамруулдаггүй бол карт нь сард $620 хүртэл хэмнэх боломжтой бөгөөд нэг удаагийн тунгаар хэрэглэх үнэ нь сард ойролцоогоор $499 болно.

Хэтэвчээр төлөхөөр шийдсэн хүмүүст зориулсан Lilly-ийн LillyDirect өөртөө төлөх хөтөлбөр нь Zepbound-ийн нэг удаагийн тунгаар сард $299-ээс эхэлж, 2.5 мг тунгаар санал болгодог. Өндөр тун нь сард $399-ээс $449 хооронд байна. Энэ сонголтонд даатгал шаардлагатай эсвэл хүлээн зөвшөөрөгддөггүй. Эдгээр үнэ нь сард ойролцоогоор $1,086-ийн жагсаалтын үнээс хамаагүй бага байна.

Medicare, Medicaid, TRICARE, эсвэл VA ** ашиг тус зэрэг засгийн газрын даатгалтай хүмүүс үйлдвэрлэгчийн хөнгөлөлтийн картыг ашиглах эрхгүй **. Гэсэн хэдий ч Medicaid-ийн даатгал нь муж улс бүрээс хамаарч өөр өөр байдаг бөгөөд Medicare-ийн таргалалтын эсрэг эмийн даатгал нь 2026 оны сүүлээр нэмэгдэж болно.

Татгалзсан даатгалыг давж заалдах эрх танд бий. Таны эмч Zepbound таны нөхцөл байдалд эмнэлгийн хувьд зайлшгүй шаардлагатай гэдгийг тайлбарласан нэмэлт баримт бичгийг Anthem-д ирүүлж болно. Дотоод давж заалдах гомдлыг хүлээж аваагүй тохиолдолд та өөрийн мужийн даатгалын хэлтэстэй гадаад хяналт шаардах боломжтой.

[IMG:https://assets.getbeyondhealth.com/health-lib/blogs/manual_upload_20260213185339_options-anthem-zepbound.png]

Хүнтэй холбоотой нойрны хөхрөлтний батламж тусалж чадах уу?

Боломжтой. Zepbound нь таргалалттай насанд хүрэгчдийн дундер болон хүндрэлтэй хэлбэрийн обструктив нойрны хөхрөлтөд зориулсан тусдаа FDA батламжийг авсан. Жин хасах эмүүдийг хасдаг зарим Anthem төлөвлөгөөнүүд энэ зорилгоор Zepbound-ийг даатгалдаа хамруулж болно. Хэрэв та баримтжуулсан нойрны хөхрөлтний онош, зохих нойрны судалгаатай бол таны эмч энэ замаар даатгал хайж болно.

Дараа нь та юу хийх ёстой вэ?

Эхлээд таны эмийн жагсаалтыг шалгаж, Anthem-тай шууд холбогдоно уу. Даатгал байгаа бол аль болох эрт урьдчилсан зөвшөөрлийн баримт бичгийг ирүүлэхийн тулд таны эмчтэй хамтран ажиллана уу. Хэрэв даатгал татгалзсан эсвэл хасагдсан бол хөнгөлөлтийн карт, LillyDirect үнэ, болон давж заалдах сонголтуудаа судална уу. GLP-1 даатгалын орчин хурдан өөрчлөгдөж байгаа тул таны төлөвлөгөөг дахин шинэчлэх бүрдээ шалгах нь зүйтэй.