Blue Cross Blue Shield нь Mounjaro-г даатгалдаа хамруулдаг уу?

Товчхондоо:

• BCBS-ийн олон төлөвлөгөөнд 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинг эмчлэх зорилгоор Mounjaro-г хамруулдаг боловч даатгалын хамрах хүрээ нь төлөвлөгөө, муж, BCBS-ийн салбараас хамаарна.

• Ихэнх төлөвлөгөөнд урьдчилсан зөвшөөрөл шаардлагатай бөгөөд эхлээд алхам алхмаар эмчилгээ хийх замаар хямд эмийн туршилт хийхийг шаардаж болно.

• BCBS нь зөвхөн 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинг эмчлэхэд зөвшөөрөгдсөн тул жин хасах зорилгоор Mounjaro-г ердийнхөөрөө даатгалдаа хамруулдаггүй.

Хэрэв таны эмч Mounjaro-г дурдаад, таны анхны бодол нь “даатгал маань үнэхээр төлөх үү?” байсан бол та ганцаараа биш. Даатгалгүй Mounjaro сар бүр 1500 доллар давсан үнэтэй байж болно. Энэ бол бодит саад юм. Blue Cross Blue Shield нь үүнийг хамардаг эсэх асуултын хариулт нь энгийн тийм эсвэл үгүй гэсэн хариулт биш юм. Энэ нь таны тодорхой төлөвлөгөө, оношлогоо, хаана амьдардаг зэргээс хамаарна.

BCBS нь 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинг эмчлэх зорилгоор Mounjaro-г хамруулдаг уу?

Ихэнх тохиолдолд тийм ээ. BCBS-ийн олон төлөвлөгөөнд Mounjaro (tirzepatide) нь 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинг эмчлэхэд зориулагдсан эмийн жагсаалтад багтдаг. Энэ бол FDA-аас Mounjaro-г одоогоор зөвшөөрсөн цорын ганц нөхцөл юм. Энэ нь 2022 оны 5-р сард анх 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинтэй насанд хүрэгчдийн цусан дахь сахарын хэмжээг хянахын тулд хоолны дэглэм, дасгалын нэмэлт болгон зөвшөөрөгдсөн.

Гэсэн хэдий ч BCBS нь ганц компани биш. Энэ нь 33 бие даасан бүс нутгийн даатгуулагчдын сүлжээ юм. Тэд тус бүр өөрийн эмийн жагсаалт, шатны байрлал, зөвшөөрлийн дүрмийг тогтоодог. Жишээлбэл, Охайо дахь Anthem BCBS нь Mounjaro-г 2-р шатны давуу эрхтэй брэнд гэж жагсаасан. Excellus BCBS нь хувь хүн болон гэр бүлийн төлөвлөгөөнд хамруулдаг боловч Medicare төлөвлөгөөндөө оруулдаггүй. Мичиганы Blue Cross Blue Shield нь 2026 оны эмийн эмчилгээний жагсаалтад алхам алхмаар эмчилгээ болон тоо хэмжээний хязгаарлалттай давуу эрхтэй брэнд гэж жагсаасан.

Тиймээс эхлээд таны тодорхой төлөвлөгөөний эмийн жагсаалтыг шалгах хэрэгтэй. Үүнийг хийхийн тулд та BCBS гишүүний портал руу нэвтэрч эсвэл даатгалын картаны ар талд байгаа дугаараар залгах боломжтой.

Жин хасах зорилгоор даатгалын хамрах хүрээ ямар байдаг вэ?

BCBS нь ерөнхийдөө жин хасах зорилгоор Mounjaro-г хамруулдаггүй. Тухайн эм нь зөвхөн 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинг эмчлэхэд зөвшөөрөгдсөн тул жингээ хасах зорилгоор жороор бичих нь зөвшөөрөгдөөгүй хэрэглээ гэж тооцогддог. Ихэнх даатгуулагчид зөвшөөрөгдөөгүй хэрэглээг төлөхгүй.

Хэрэв таны зорилго жингийн менежмент бол эмчээсээ Zepbound-ийн талаар асуугаарай. Энэ нь Mounjaro (tirzepatide) шиг идэвхтэй найрлагатай боловч архаг жингийн менежментэд зориулагдсан. BCBS-ийн төлөвлөгөө нь Zepbound-ийг энэ зорилгоор хамруулах магадлалтай, гэхдээ энэ нь таны төлөвлөгөөнөөс хамаарна. Та Blue Cross нь Zepbound-ийг тусгайлан хамруулдаг эсэх талаар дэлгэрэнгүй уншиж болно.

Урьдчилсан зөвшөөрөл гэж юу вэ, яагаад чухал вэ?

Mounjaro нь таны төлөвлөгөөний эмийн жагсаалтад байсан ч, BCBS үүнийг төлөхийг зөвшөөрөхөөс өмнө танд урьдчилсан зөвшөөрөл хэрэгтэй болно. Энэ нь таны эмч жорыг эмнэлгийн хувьд шаардлагатай гэдгийг баталсан баримт бичгийг даатгалын компанид ирүүлэх ёстой гэсэн үг.

BCBS-ийн ердийн байдлаар шаарддаг зүйлс нь 2-р хэлбэрийн чихрийн шижингийн баталгаажсан онош, A1C түвшин зэрэг лабораторийн баталгаа, мөн бусад хямд эмийн туршилтыг хийж, амжилт олоогүй гэдгээ нотлох явдал юм. Сүүлийн хэсгийг алхам алхмаар эмчилгээ гэдэг.

Алхам алхмаар эмчилгээ гэдэг нь BCBS нь Mounjaro-г зөвшөөрөхөөс өмнө metformin, Ozempic эсвэл Trulicity зэрэг GLP-1, эсвэл өөр давуу эрхтэй эмийн туршилтыг аль хэдийн хийж, үр дүн муутай байсныг харуулах шаардлагатай байж болно. Хэрэв та эдгээр сонголтуудын хоорондох сонголтыг судалж байвал тэдгээрийг харьцуулж ойлгох нь тустай. Энд Trulicity болон Ozempic-ийн харьцуулалтын талаар дэлгэрэнгүй харьцуулсан байна.

Өөрийн халааснаас хэр их төлөх вэ?

Хэрэв BCBS нь таны Mounjaro жорыг зөвшөөрвөл таны халааснаас гарах өртөг нь тухайн эм нь таны төлөвлөгөөний шатлалын системд хаана байрлахаас хамаарна. Олон BCBS төлөвлөгөөнд Mounjaro нь 2-р шатанд давуу эрхтэй брэнд болдог. Энэ нь ихэвчлэн сард 25-100 долларын хооронд байх боловч зарим төлөвлөгөө нь хам даатгалыг ашигладаг бөгөөд та эмийн өртгийн хувийг төлдөг.

Хэрэв таны төлөвлөгөө Mounjaro-г өндөр шатанд байрлуулсан эсвэл давуу эрхгүй гэж жагсаасан бол өртөг нь их хэмжээгээр нэмэгдэж болно. Энэ тохиолдолд таны эмчээс Mounjaro нь таны тодорхой нөхцөл байдалд эмнэлгийн хувьд шаардлагатай гэж үзэн эмийн жагсаалтын онцгой байдлын хүсэлтийг гаргахыг хүсч болно.

Та мөн хэмнэлтийг нэмж болно. Eli Lilly нь Mounjaro-г даатгалдаа хамруулсан худалдааны даатгалтай бол таны зардлыг сард ердөө 25 доллар болгон бууруулж чадах үйлдвэрлэгчийн хэмнэлтийн картыг санал болгодог. Энэ картыг Medicare, Medicaid, TRICARE зэрэг төрийн хөтөлбөрүүдтэй хамт ашиглаж болохгүй.

Таны BCBS төлөвлөгөө хамрагдахгүй бол яах вэ?

Хэрэв BCBS нь таны урьдчилсан зөвшөөрлийг татгалзвал та давж заалдах эрхтэй. BCBS-ээр дамжуулан дотоод давж заалдах ажиллагааг эхлүүл. Mounjaro яагаад шаардлагатай бөгөөд яагаад орлуулагч нь үр дүнгүй байсныг тайлбарласан эмчээсээ ирсэн тодорхой баримт бичгийг хавсаргана. Хэрэв дотоод давж заалдах ажиллагаа амжилтгүй бол ихэнх мужууд танай мужийн даатгалын хэлтэсээр дамжуулан гадаад хянан шалгалтыг хүсэх боломжийг олгодог.

Стандарт урьдчилсан зөвшөөрлийн шийдвэрүүд нь ихэвчлэн 72 цагийн дотор гардаг. Хэрэв удаан хугацаагаар хойшлуулбал таны эрүүл мэндэд ноцтой хохирол учруулж болзошгүй яаралтай хүсэлтүүд 24 цагийн дотор шийдвэрлэгдэх ёстой.

Эрт үйлдэх нь тустай. Хэрэв таны төлөвлөгөө нь ирэх жил эмийн жагсаалт эсвэл шатны байрлалыг өөрчилж байгаа бол өөрчлөлт хэрэгжиж эхлэхээс өмнө эмийн жагсаалтын онцгой байдлын хүсэлтийг гаргах нь баримт бичгийг цуглуулах цаг хугацааг олгож, эмчилгээний завсарлагаас зайлсхийх боломжийг олгоно.

Дүгнэлт

BCBS-ийн олон төлөвлөгөөнд Mounjaro-г, ялангуяа 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинг эмчлэх зорилгоор хэрэглэвэл хамруулдаг. Гэхдээ даатгалын хамрах хүрээ нь таны тодорхой төлөвлөгөө, таны BCBS салбар, урьдчилсан зөвшөөрөл болон алхам алхмаар эмчилгээний шаардлагыг хангаж байгаа эсэхээс ихээхэн хамаарна. Та хийж чадах хамгийн сайн зүйл бол таны төлөвлөгөөний эмийн жагсаалтыг шалгаж, шаардлагатай баримт бичгийн талаар эмчтэйгээ ярилцаж, урьдчилсан зөвшөөрлийн баримт бичгийг эртхэн гаргах явдал юм. Хэрэв та татгалзвал давж заалдах эрхээ ашиглана уу. Хэмнэлтийн карт, төлөвлөгөөний тусгай сонголтуудын хооронд зардлыг зохицуулах боломжтой түвшинд буулгах арга байдаг.