SOAP Тэмдэглэл: Эрүүл Мэндийн Ажилтнууд

SOAP Тэмдэглэл гэж юу вэ?

SOAP тэмдэглэл гэдэг нь эрүүл мэндийн байгууллагын ажилтнууд өвчтөний үзлэгийн талаар бичиж тэмдэглэх зохион байгуулалттай арга юм. Энэ нь клиник тусламж үйлчилгээний явцад цуглуулсан мэдээллийг дөрвөн өөр хэсэгт хувааж, өвчтөний нөхцөл байдал болон үзүүлсэн тусламж үйлчилгээний логик, товч тэмдэглэлийг бий болгодог.

Энэ хэлбэр шинэ зүйл биш юм. Үүнийг 1960-аад онд доктор Лоуренс Вийд "асуудал төвтэй эмнэлгийн бүртгэл" (POMR) системд зориулж бүтээсэн эсвэл эх сурвалж. Түүний зорилго нь эмнэлгийн бүртгэлийг стандартчилах, илүү оновчтой клиник сэтгэлгээг дэмжих байв. Хэдэн арван жилийн дараа SOAP хэлбэр нь бараг бүх мэргэжлийн салбарт эрүүл мэндийн бүртгэл хөтлөлтийн алтан стандартын хэвээр байна.

SOAP Тэмдэглэл Яагаад Чухал Вэ?

Стандартчилсан хэлбэрийг баримтлах нь хатуу чанга санагдаж болох ч энэ нь үр дүнтэй байдлын гол түлхүүр юм. Орчин үеийн анагаах ухаанд SOAP тэмдэглэл яагаад зайлшгүй хэрэгтэй байдгийг доор тайлбарлав:

• Өвчтөний баримт бичгийг тогтвортой байлгана: Бүх тэмдэглэл ижил логик дарааллаар бичигддэг. Энэ нь физик эмчилгээнээс эхлээд ерөнхий эмч хүртэл ямар ч эмч, эмнэлгийн ажилтны өвчтөний түүхийг хурдан уншиж, өөр өөрийн бичих хэв маягийг ойлгох шаардлагагүйгээр өвчтөний түүхийг ойлгох боломжтой болгодог.
• Эмч хоорондын харилцааг сайжруулна: Хэд хэдэн эмч үзсэн тохиолдолд тодорхой тэмдэглэл чухал. SOAP хэлбэр нь тусламж үйлчилгээний багийн гишүүн бүр нэгдсэн ойлголттой байх, алдаа гарах эрсдлийг бууруулж, хамтын ажиллагааг сайжруулна.
• Хууль эрх зүйн болон даатгалын шаардлагыг хангана: Таны тэмдэглэл нь хууль ёсны баримт бичиг юм. Тэдгээрийг төлбөр тооцоо, нөхөн төлбөр, болон эмнэлгийн буруутай үйл ажиллагааны нэхэмжлэлийн үед таныг хамгаалахад зайлшгүй шаардлагатай. Сайн бичигдсэн SOAP тэмдэглэл нь таны үзүүлсэн тусламж үйлчилгээний тодорхой, хамгаалагдах боломжтой баримтыг бүрдүүлдэг эсвэл эх сурвалж.
• Тусламж үйлчилгээний чанарыг дэмжинэ: Зохион байгуулалттай тэмдэглэл нь өвчтөний нөхцөл байдлын талаар онцгойлон бодохыг шаарддаг. Өвчтөний хэлснийг таны ажиглалттай салгаснаар та илүү нарийвчлалтай үнэлгээ, илүү үр дүнтэй эмчилгээний төлөвлөгөөг боловсруулж чадна.

SOAP нь Юу гэсэн Үг Вэ?

Товчлол нь системийн гол цөм юм. Үүнийг задлан тайлбарлая:

• S - Субъектив (Өвчтөний хэлсэн зүйл)
• O - Объектив (Ажигласан, хэмжсэн зүйл)
• A - Assessment (Үнэлгээ)
• P - Plan (Төлөвлөгөө)

Үүнийг логик дарааллаар өрнөдөг түүх мэт төсөөлнө: өвчтөн танд юу хэлсэн, та юу олж харсан, юу болж байгаа гэж бодож байна, мөн та үүний эсрэг юу хийх гэж байна.

SOAP Тэмдэглэлийн Хэсэг Тус Бүрийг Хэрхэн Бичих Вэ

Хэсэг тус бүрээр нь чанартай тэмдэглэл хэрхэн хийх талаар нарийвчлан авч үзье.

S - Субъектив: Өвчтөн Таны Хэлж Буй Зүйл

Энэ хэсэг нь өвчтөний өөрийн үгээр (эсвэл таны хураангуйлагдсан) түүх юм. Энэ нь тэдний өвчний талаар мэдээлсэн бүх зүйл юм. Та энд бичээч, орчуулагч биш.

Юу оруулах вэ:

• Өвчтөний гол гомдол (CC).
• Өвчний одоогийн түүх (HPI), ихэвчлэн OLDCARTS эсвэл OPQRST гэсэн цээжлэх аргаар.
• Холбогдох өмнөх эмнэлгийн түүх (PMH), нийгмийн түүх, гэр бүлийн түүх.
• Системүүдийн тойм (ROS).
• Одоогийн эмчилгээ ба харшил.

Субъектив өгөгдлийн жишээ:

• "Баруун өвдөгний өвдөлт гурав хоногийн өмнө гүйх явдалтай холбоотой эхэлсэн."
• Өвчтөн гүн, цохилох шинжтэй толгой өвдөлт, 6/10 хэмжээтэй, гэрэлд илүү мэдрэмтгий болдог гэж мэдээлсэн.
• Халуурах, даарч хөрөх, дотор муухайрах шинж тэмдэггүй.
• Сүүлийн сард урьд урьдынхаас илүү "хиймoрхог" мэдрэмж төрж байна гэж хэлсэн.

O - Объектив: Таны Ажигласан Ба Хэмжсэн Зүйл

Энэ хэсэгт таны клиник олдворууд ордог. Энэ хэсэг нь бодит өгөгдөл буюу давтагдах, хэмжигдэх, ажиглагдах бодит баримтууд юм. Энэ нь ямар нэгэн хувийн дүгнэлт эсвэл тайлбаргүй байх ёстой.

Юу оруулах вэ:

• Амьдралын үзүүлэлтүүд (цусны даралт, зүрхний цохилт, температур гэх мэт).
• Физик үзлэгийн үр дүн.
• Лабораторийн болон оношлогооны шинжилгээний үр дүн (Рентген, цусны шинжилгээ гэх мэт).
• Клиник хэмжилтүүд (жишээлбэл, хөдөлгөөний хязгаар, хүч чадлын шалгалт).

Объектив өгөгдлийн жишээ:

• Амьдралын үзүүлэлтүүд: ЦД 130/85, ЗЦ 78, Амьсгал 16, Т 98.6°F.
• Зүрх судасны үзлэг: Зүрхний цохилт тогтмол, чимээ, хавирал, эсвэл доорх байдалгүй.
• Баруун өвдөг: Зөөлөн хавагналт ба шүүдэстэй байдал ажиглагдсан. Дотоод үений шугам дээр дарахад өвдөлттэй. Lachman шалгалт сөрөг.
• PHQ-9 оноо 14, энэ нь дунд зэргийн сэтгэл гутралыг илтгэнэ.

A - Assessment: Таны Мэргэжлийн Дүн Шинжилгээ

Энд та детектив малгайгаа зүүнэ. Субъектив болон объектив мэдээлэлд тулгуурлан таны клиник дүгнэлт юу вэ? Энэ хэсэг нь өгөгдлийг онош эсвэл боломжит онош зүйн жагсаалт болгон нэгтгэнэ.

Юу оруулах вэ:

• Үндсэн онош.
• Боломжит онош (хэрэв хамаатай бол бусад боломжит онош зүйн жагсаалт).
• Өвчтөний явцын үнэлгээ (жишээлбэл, "сайжирч байна", "муудаж байна", "тогтвортой байна").

Дүгнэлтийн жишээ:

• 1. Баруун өвдөгний дотоод мениск тасрах. 2. Артерийн даралт ихдэлт, хяналтанд орсон.
• Ерөнхий сэтгэл түгшрэлийн байдлын хурц хүндрэл.
• Өвчтөний нурууны доод хэсгийн өвдөлт нь ургамлын шинжтэй байх магадлалтай, шулуун хөл өргөх шалгалтыг сөрөг гэж үзсэнээр sciatica-г үгүйсгэсэн.

P - Plan: Эмчилгээний Стратеги

Эцэст нь, та өвчтөнд юу хийх вэ? Төлөвлөгөө нь нөхцөл байдлыг зохицуулах дараах алхмуудыг тодорхойлно. Энэ нь тодорхой, хэрэгжүүлэх боломжтой байх ёстой.

Юу оруулах вэ:

• Эмчилгээ ба арга хэмжээ (заасан эм, хийсэн мэс засал).
• Өвчтөнд өгсөн зөвлөгөө.
• Бусад мэргэжилтнүүд рүү илгээх.
• Зөвлөгөө авсан.
• Давтан үзлэг хийх заавар.

Эмчилгээний төлөвлөгөөнүүдийн жишээ:

• 7 хоногийн турш Naproxen 500мг өдөрт 2 удаа тогтоов.
• Өвдгийг эмчлэх RICE протокол (Амралт, Мөс, Шахалт, Өргөх) -ийн талаар өвчтөнд зөвлөгөө өгсөн.
• Хийх ажлыг тодорхойлохын тулд мэс заслын эмч рүү илгээв.
• 2 долоо хоногийн дараа шинж тэмдгийг дахин үнэлнэ.
• Сэтгэл түгшрэлийг зохицуулахын тулд когнитив-загварчилсан эмчилгээний (CBT) аргыг эхлүүлнэ.

Мэргэжлийн Салбараар SOAP Тэмдэглэлийн Жишээ

SOAP хэлбэр нь маш уян хатан. Төрөл бүрийн нөхцөл байдалд энэ нь хэрхэн харагдахыг үзье:

Физик Эмчилгээний SOAP Тэмдэглэлийн Жишээ

• S: Өвчтөн дээшээ гараа өргөх үед баруун мөрөнд 7/10 хэмжээтэй хурц өвдөлт мэдэрч байгаагаа мэдээлсэн. "Би дээд шүүгээнд аяга таваг хийж чадахгүй байна" гэж хэлсэн.
• O: Баруун мөрний идэвхтэй хөдөлгөөний хязгаарлалт 120 градус, өвдөлтөөр хязгаарлагдсан. Neer болон Hawkins-Kennedy-ийн импинжмент шинжилгээнүүд эерэг гарсан.
• A: Баруун мөрний импинжмент хам шинж. Өвдөлтөөс болж өвчтөний функциональ чадвар буурсан.
• P: Ротатор хүзүүвчийг бэхжүүлэх дасгалуудыг эхлүүлэх. Хүний биеийн байрлалыг засах болон үйл ажиллагааг зохицуулах талаар зөвлөгөө өгөх. Мөрний эмчилгээний хэт авиагаар эмчлэх. 2 удаагийн үзлэгийн дараа дахин үнэлнэ.

Эмнэлгийн Практикийн SOAP Тэмдэглэлийн Жишээ

• S: 45 настай эрэгтэй жил бүрийн үзлэгт ирсэн. Ямар нэгэн гомдолгүй гэж мэдээлсэн. Хэвлий өвдөх, амьсгал давхцах, эсвэл толгой өвдөхгүй.
• O: Амьдралын үзүүлэлтүүд: ЦД 145/92, ЗЦ 80, БИЭ 31. Үзлэгт онцгой зүйлгүй. Лаборатори: Нийт холестерол 220, LDL 140, A1c 5.9%.
• A: 1. 2-р шатны артерийн даралт ихсэлт. 2. Гиперлипидеми. 3. Чихрийн шижингийн өмнөх байдал.
• P: Lisinopril 10мг өдөрт нэг удаа тогтоов. Бага давстай хооллолт болон долоо хоногт 150 минутын дунд зэргийн дасгал хийх ач холбогдлын талаар зөвлөв. 3 сарын дараа лаборатори болон ЦД-ийг дахин шалгана.

Сэтгэцийн Эрүүл Мэндийн SOAP Тэмдэглэлийн Жишээ

• S: Шинийн ажлаа эхэлснээс хойш айдас ихтэй болж, нийгмийн нөхцөл байдлаас зайлдаг болсон тухай үйлчлүүлэгч мэдээлсэн. "Би ямар нэгэн тэнэг юм хэлчих вий гэсэндээ би гэртээ байдаг" гэж хэлсэн.
• O: Сессийн үеэр түгшүүртэй, хөдөлгөөнтэй байдал ажиглагдсан. Сэтгэл хөдлөл нь сэтгэл санааны байдалтай нийцсэн. Шөнийн 4-5 цаг унтаж байгаагаа мэдээлсэн.
• A: Нийгмийн айдас өвчин. Үйлчлүүлэгч эмчилгээнд идэвхтэй оролцож байгаа боловч даван туулах чадварыг хэрэгжүүлэхэд бэрхшээлтэй байна.
• P: Долоо хоног бүр CBT-г үргэлжлүүлэх. Нийгмийн нөхцөл байдлын хувьд өртөлтийн эмчилгээний шатыг нэвтрүүлэх. Аймшигтай шинж тэмдгүүдийг зохицуулахын тулд диафрагмын амьсгалыг заах. Бодлын тэмдэглэлийн даалгавар өгнө.

SOAP Тэмдэглэл Бичихдээ Гаргадаг Нийтлэг Алдаанууд

Бүр туршлагатай мэргэжилтнүүд ч алдаа гаргаж болно. Дараах зарим нийтлэг алдаанаас болгоомжил:

• Хэт ерөнхий байх: "Өвчтөн илүү сайн мэдэрч байна" гэх мэт өгүүлбэрүүд тустай биш. Хэмж! "Өвчтөн өвдөлт 8/10-аас 5/10 болж буурсан гэж мэдээлсэн."
• Субъектив болон объектив өгөгдлийг холих: "S" нь өвчтөний хэлсэн зүйл; "O" нь таны олж харсан зүйл. "Өвчтөн хавагнахаа больсон" гэж бүү бич. Харин "O" хэсэгт "хөлийн шилний тойргийн хэмжээ 25см-ээс 22см болж буурсан" гэж бичнэ.
• Бүрэн бус бүртгэл: Хэрэв та үүнийг бичээгүй бол энэ нь болоогүй гэсэн үг. Тунгалаг, тун, болон дараачийн үзлэгийн хугацааг багтаасан төлөвлөгөөгөө баталгаажуулна уу. Энэ нь өвчтөний бүртгэл-ийн чухал хэсэг юм.
• Зөвшөөрөлгүй товчлолуудыг ашиглах: Товчлолууд нь нийтлэг байдаг ч, ойлгомжгүй эсвэл зөвшөөрөлгүйг нь ашиглах нь аюултай эмнэлгийн алдаанд хүргэж болзошгүй. Өөрийн байгууллагын зөвшөөрөгдсөн жагсаалтыг баримтал.

Үр Дүнтэй SOAP Тэмдэглэл Бичих Шилдэг Практикууд

1. Тодорхой Ба Товч Байна: Ойлгогдох байдлаар бич. Энгийн үг байхад хэтрүүлсэн үг хэллэгээс зайлсхий. Төлөвлөгөөг дагахад хялбар болгохын тулд цэгүүдийг ашиглана уу.
2. Мэргэжлийн Хэл Хэрэглэнэ: Тэмдэглэлийн туршид объектив, мэргэжлийн өнгө аясыг хадгална.
3. Цаг Тухайд нь Бүртгэл: Уулзалтын дараа аль болох хурдан тэмдэглэлээ бич, мэдээллүүд нь санаанд тод байх үед. Энэ нь нарийвчлалыг сайжруулж, сайн эрүүл мэндийн бүртгэл-ийн гол түлхүүр юм.
4. Өвчтөний Нууцлалыг Хадгална: Ялангуяа цахим системийг ашиглаж байхдаа HIPAA болон өвчтөний хувийн нууцлалыг үргэлж анхаарч үзнэ.
5. Зөв Эмнэлгийн Нэр томьёо Хэрэглэнэ: Нарийвчлал чухал. Зөв анатоми болон эмнэлгийн нэр томьёог ашиглах нь ямар нэгэн эргэлзээгүй байдлыг баталгаажуулна.

SOAP Тэмдэглэл нь Өвчтөний Тусламж Үйлчилгээг Хэрхэн Сайжруулдаг Вэ

Эцэст нь, сайн бүртгэл нь өвчтөний тухай юм. Сайн бичигдсэн SOAP тэмдэглэл:

• Цаг хугацааны явцад ахиц дэвшлийг хянана: Энэ нь өвчтөний эрүүл мэндийн аяллын тодорхой, хронологийн тэмдэглэлийг бий болгодог.
• Багийн хамтын ажиллагааг хөнгөвчлөнө: Энэ нь олон талт багийг төгс хамтран ажиллах боломжийг олгодог.
• Баталгаат шийдвэрийг дэмжинэ: Энэ нь эмчилгээний сонголтыг үндэслэлтэй болгох, шаардлагатай бол төлөвлөгөөгөө өөрчлөх мэдээллийг хангаж өгдөг.

SOAP Тэмдэглэл ба Бусад Бүртгэлийн Аргууд

SOAP нь хамгийн түгээмэл боловч та бусад хэлбэртэй танилцаж болно:

• SOAP ба DAP Тэмдэглэл: DAP нь Өгөгдөл, Үнэлгээ, Төлөвлөгөө гэсэн үг. Энэ нь Субъектив болон Объектив хэсгүүдийг нэг "Өгөгдөл" ангилалд нэгтгэдэг. Энэ нь ихэвчлэн зан үйлийн эрүүл мэндийн салбарт ашиглагддаг бөгөөд субъектив болон объектив хоёрын ялгаа нь илүү уян хатан байдаг.
• SOAP ба BIRP Тэмдэглэл: BIRP нь Загвар, Үйлчилгээ, Хариу, Төлөвлөгөө гэсэн үг. Энэ хэлбэр нь сэтгэцийн болон зан үйлийн эрүүл мэндийн салбарт түгээмэл байдаг бөгөөд үйлчлүүлэгчийн харагдац болон эмчилгээний нөлөөлөлд хариу урвалын талаар илүү төвлөрдөг.

Хамгийн сайн хэлбэр нь таны мэргэжил болон таны байгууллагын стандартаас хамаардаг боловч тодорхой, зохион байгуулалттай бүртгэлийн зарчмууд хэвээр байна.

Дижитал ба Цаасан SOAP Тэмдэглэл

Цаасан дээр бичиж тэмдэглэх өдрүүд өнгөрч байна. Цахим Эрүүл Мэндийн Бүртгэл (EHR) нь одоо хэвийн болсон.

EHR-ийн давуу талууд:

• Уншигдахуйц байдал: Балархай бичгийг ойлгох шаардлагагүй болсон.
• Хангах боломжтой байдал: Эрх бүхий эмч нар хаана ч байсан тэмдэглэлийг нэн даруй ашиглах боломжтой.
• Үр ашигтай байдал: Загварууд болон ухаалаг хэлцлүүд нь бүртгэх процессыг хурдасгаж болно.
• Өгөгдөл нэгтгэх: Лабораторийн үр дүн болон дүрс оношлогооны зургийг шууд тэмдэглэлд оруулж болно эсвэл эх сурвалж.

Epic, Cerner, болон Athenahealth зэрэг алдартай EHR системүүд нь SOAP тэмдэглэл бичих ажлыг хөнгөвчлөх зориулалттай загваруудтай. Хэрэв та дижитал руу шилжиж байгаа бол системийнхээ товчлууруудыг сурахад цаг зарцуулна уу - энэ нь урт хугацааны туршид таны цагийг хэмнэх болно.

Түгээмэл Асуултууд

1. SOAP тэмдэглэл хэр урт байх ёстой вэ? Шаардлагатай хэмжээгээр, гэхдээ аль болох богино байх ёстой. Зорилго нь цогц боловч товч байх явдал юм. Жижиг асуудлын дараачийн үзлэг нь хэсэг тус бүрд хэдхэн мөр байх боловч нарийн төвөгтэй шинэ өвчтөний үзлэг нь илүү урт байх болно.

2. Би товчлол ашиглаж болох уу? Тийм ээ, гэхдээ зөвхөн стандарт, нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдсөн эмнэлгийн товчлолуудыг эсвэл таны байгууллагаас тусгайлан зөвшөөрсөн товчлолуудыг ашиглана уу, ингэснээр төөрөгдөл болон боломжит алдаанаас зайлсхийх боломжтой.

3. SOAP тэмдэглэлийг хэр удаан хадгалах ёстой вэ? Энэ нь улсын хууль болон байгууллагын бодлоос хамаардаг боловч эмнэлгийн бүртгэл нь ихэвчлэн насанд хүрэгчдэд зориулсан сүүлчийн үйлчилгээний өдрөөс хойш дор хаяж 7-10 жилийн турш хадгалагддаг. Тодорхой шаардлагыг тус улсын болон холбооны журмыг шалгана уу.

4. Хэрэв би алдаа гаргавал яах вэ? Хэрэв та цаасыг ашиглаж байгаа бол алдааг нэг шугамаар зураад, "алдаа" гэж бичээд, гарын үсэг болон огноогоо дарна уу. Хэзээ ч цагаан цаас бүү хэрэглэ. EHR-д анхны бичлэгийг хадгалж, бичлэгийг засах нэмэлт хийх тусгай журам байх болно.

Дүгнэлт: Өвчтөний Тусламж Үйлчилгээг Сайжруулахын Туульд SOAP Тэмдэглэлийг Эзэмших

SOAP тэмдэглэл нь зөвхөн шаардлагаас илүү; энэ нь таны өвчтөний эрүүл мэндийн түүх болон таны клиник нягт нямбай байдлын гэрчлэл юм. Энэ энгийн боловч хүчирхэг бүтцийг эзэмшсэнээр та харилцаа холбоог сайжруулж, хууль ёсны хамгаалалтаа хангаж, хамгийн чухал нь таны анхаарал халамж тавьж буй хүмүүсийн үр дүнд хувь нэмэр оруулна.

Бусад ур чадваруудтай адил шилдэг өвчтөний бүртгэл бичих нь дадлага шаарддаг. Тиймээс бүтцийг хүлээж авч, бичихдээ болгоомжтой байж, энэ нь таны клиник ажлын урсгалыг өөрчилж, таны оношлогооны ухааныг сайжруулахыг ажигла.

Цаашид судлахын тулд Америкийн Анагаах Ухааны Холбоо (AMA) эсвэл Америкийн Физик Эмчилгээний Холбоо (APTA) зэрэг таны мэргэжлийн байгууллагуудын эх сурвалжуудыг үзэхийг зөвлөж байна.